АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Влияние врожденных инфекций на здоровье детей с задержкой внутриутробного развития
14.01.08 - педиатрия
На правах рукописи
Тарасова Татьяна Юрьевна
Ижевск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович.
Официальные оппоненты: Мальцев Станислав Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Софронов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета.
Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва)
Защита диссертации состоится «29» ноября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).
Автореферат разослан «20» октября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Казакова Ирина Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
антенатальный врожденный инфекция плацента
Актуальность проблемы. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) представляет собой актуальную проблему для современной перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у новорожденных, по данным различных авторов, колеблется от 3,5 до 30% (Г.М. Дементьева, 2006; О.Л. Полянчикова с соавт., 2009; L. Bakketieg et al., 1998), а в Удмуртской Республике составляет 17,4-18,4% (2009-2011 годы). ЗВУР часто ассоциируется с дезадаптацией в неонатальном периоде, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, негативно влияет на развитие и здоровье ребенка в последующие годы жизни (Н.П. Шабалов, 2004; Е.В. Батанова, 2006; В.А Петеркова, 2009; O. Fricke et al., 2009).
ЗВУР, являясь результатом плацентарной недостаточности, с одной стороны служит фактором, способствующим реализации специфичных для перинатального периода инфекций и неблагоприятно влияющим на их течение у детей, с другой стороны, нередко является одним из проявлений врожденных инфекций (ВИ) (А.Л. Заплатников с соавт., 2005; П.В. Буданов с соавт., 2010), которые приводят не только к существенным пери- и постнатальным потерям, но и вызывают серьезные нарушения здоровья в виде инвалидизации и снижения качества жизни в целом (Л.Л. Нисевич с соавт., 2005; Л.В. Кравченко, 2009; А.А. Адиева, 2010; D.E. Noyola et al., 2001; L.M. Hollier, 2005). Наряду с острым течением инфекции, у детей раннего возраста может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса, обусловленного снижением иммунологической реактивности ребенка (К.В. Орехов, 2002; Н.Н. Володин с соавт., 2004; M.A. Gautant et al., 2002; L.M. Hollier, 2005).
Большинство исследователей считают, что плацентарная недостаточность создает предпосылки для развития нарушений иммунных механизмов фетоплацентарного комплекса, плода и новорожденного и признают необходимость проведения иммунокоррекции у беременных с риском перинатального инфицирования и у новорожденных с ВИ. Тем не менее, проблема лечения ВИ, в том числе персистирующих инфекций, еще далека от окончательного разрешения. Требуют уточнения программы индивидуальной иммунотропной терапии, основанные на данных о состоянии цитокинового статуса новорожденного ребенка (В.А. Шмелев, 2008; Л.А. Щеплягина, 2009). В литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения о состоянии системы интерферона (IFN) у новорожденных и грудных детей, инфицированных внутриклеточными возбудителями (Л.И. Королева, 2005; Е.С. Кешишян с соав., 2006; Л.А. Кравченко, 2009; L Gibson et al., 2004). В то же время в доступной литературе мы не встретили сообщений, касающихся изучения состояния здоровья, уровня IFN и показателей местного гуморального иммунитета кишечника у новорожденных с ЗВУР, имеющих ВИ. Между тем, данные такого сравнительного анализа могут быть использованы в качестве объективных критериев при решении вопроса о целесообразности назначения и выборе препаратов IFN у детей с ВИ.
Цель работы: дать оценку здоровья грудных детей с ЗВУР, перенесших врожденные инфекции, и оптимизировать лечебную тактику.
Задачи исследования:
1. Определить частоту врожденных внутриклеточных инфекций у новорожденных детей с ЗВУР в педиатрическом стационаре.
2. Изучить антенатальные факторы, способствующие реализации врожденных инфекций у детей.
3. Изучить клинико-иммунологические особенности врожденных инфекций у детей с ЗВУР.
4. Провести комплексную оценку здоровья на первом году жизни детей с ЗВУР, перенесших врожденные инфекции.
5. Оценить возможность применения комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат, в терапии врожденных инфекций у новорожденных детей с ЗВУР.
Научная новизна
Впервые в Удмуртской Республике установлена частота врожденных внутриклеточных инфекций среди доношенных новорожденных с ЗВУР в педиатрическом стационаре. Определены антенатальные факторы, способствующие реализации врожденных внутриклеточных инфекций у детей с ЗВУР. Установлена зависимость между степенью компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте и реализацией врожденных инфекций в периоде новорожденности.
Получены новые данные о цитокиновом статусе при врожденных инфекциях у детей с ЗВУР, свидетельствующие о Th1 направленности иммунного ответа. Выявлены особенности интерферонового статуса у новорожденных детей с цитомегаловирусной инфекцией в виде снижения синтеза IFN-?, что является предиктором персистенции цитомегаловируса в грудном возрасте.
Впервые установлена недостаточность местного гуморального иммунитета кишечника при врожденных инфекциях у детей с ЗВУР.
Впервые научно обоснован метод терапевтической коррекции нарушений иммунного статуса при врожденных внутриклеточных инфекциях у новорожденных детей с ЗВУР, основанный на включении в комплексную терапию комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат. Показана клиническая и медицинская эффективность препарата и его нормализующее влияние на цитокиновый статус и местный гуморальный иммунитет.
В результате динамического наблюдения доказано неблагоприятное влияние врожденных инфекций на здоровье детей с ЗВУР, выражающееся в высокой частоте нарушений физического, нервно-психического развития, соматической патологии, снижении резистентности организма.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте врожденных внутриклеточных инфекций среди доношенных новорожденных с ЗВУР в педиатрическом стационаре Удмуртской Республики позволят рационально планировать объем медицинского обеспечения данной категории больных.
Определены критерии включения детей с ЗВУР в группу риска по реализации врожденных инфекций.
На основании динамического исследования показателей интерферонового статуса предложены подходы к определению течения и характера цитомегаловирусной инфекции на первом году жизни у детей, родившихся с ЗВУР.
Оценка показателей IFN-? и IFN-? у детей с ЗВУР, перенесших врожденные внутриклеточные инфекции, может быть использована для определения показаний к проведению иммунотропной терапии на первом году жизни.
На основании результатов исследования показателей интерферонового статуса и местного гуморального иммунитета кишечника при врожденных инфекциях у новорожденных с ЗВУР обоснована терапевтическая тактика, включающая применение в составе комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b (500 000 МЕ) и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП, 60 мг).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ УР, БУЗ УР «Детская городская поликлиника №1» МЗ УР г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и неонатологов Поволжья (г. Казань, 2010), V Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Казань, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины - здоровье будущего поколения» (г. Ижевск, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (г. Ижевск, 2012).
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 263 источника, в том числе - 88 зарубежных публикаций. Основная часть дисертации содержит 28 таблиц, 6 рисунков, 2 клинические выписки.
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в формировании цели и задач исследования, проведении скринингового исследования на врожденные внутриклеточные инфекции у новорожденных детей в педиатрическом стационаре, анализе медицинской документации, оценке состояния здоровья новорожденных, динамическом клиническом наблюдении за ними в течение года, обеспечении, иммунологического мониторинга, оценке эффективности иммунотропной терапии и статистической обработке материала.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ Удмуртской Республики (главный врач - Н.А. Краснова) в период с 2006 по 2010 годы. Обследование и лечение пациентов проводилось с соблюдением принципов биомедицинской этики. У 334 доношенных новорожденных детей с ЗВУР проведены скрининговые исследования на ВИ с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). В результате исследования установлена частота ВИ у детей с ЗВУР, которая составила 17,9%.
Новорожденные дети были распределены на две группы: основная группа - 60 детей с ЗВУР, имеющих ВИ, группа сравнения - 43 ребенка с ЗВУР, не имеющих ВИ. Среди новорожденных основной группы у 28 детей была диагностирована цитомегаловирусная (ЦМВИ), у 15 - хламидийная, у 7 - микоплазменная, у 10 - смешанная (хламидийно-микоплазменная, цитомегаловирусно-хламидийно-микоплаз-менная) инфекции.
У всех новорожденных детей проанализировано течение анте-, интра-, раннего и позднего неонатального периодов, проведено лабораторно-инструментальное обследование, включающее общеклинические, биохимические, ультразвуковые, рентгенологические исследования. ЗВУР диагностировалась у новорожденных, масса тела которых была менее 10 перцентиля для данного гестационного возраста. В зависимости от выраженности отставания основных параметров физического развития выделяли 3 степени ЗВУР у новорожденных.
Комплексная оценка здоровья детей после выписки из стационара проведена в 6 и 12 месяцев у 48 детей основной группы и 31 ребенка группы сравнения на основании данных клинического осмотра и анализа медицинской документации. Физическое развитие оценивалось по общепринятой методике, а нервно-психическое развитие - по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). Анализ заболеваемости проводили с учетом данных анамнеза и оценки историй развития ребенка (формы №112). После клинического осмотра и изучения медицинской документации давалось заключение о принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья.