Представленный ниже текст является результатом анализа следующих данных:
• Серия 11 полуструктурированных интервью с ветеринарными врачами МДЖ различных специальностей, работающих в разных ветеринарных клиниках Санкт-Петербурга, проведенных в течение 2020 года. Транскрипты были проанализированы с помощью метода открытого кодирования.
• Два экспертных интервью, проведенных в 2022 году. Транскрипт был проанализирован методом открытого кодирования.
• Анализ нормативных документов ветеринарной медицины МДЖ, формирующих институциональную рамку исследуемого организационного поля, включая законопроекты, внесенные на рассмотрение в Государственную Думу Российской Федерации.
• Анализ сайтов частных и государственных ветеринарных клиник.
• Кейсы 6 ветеринарных клиник.
• Кейсы 3 ветеринарных врачей.
Мое эпистемическое преимущество [Narayan 1999] в данном исследовании состоит в моем профессиональном статусе -- я ветеринарный врач с опытом работы в различных ветеринарных клиниках и в разных качествах с 2016 года. Подобная включенность в исследуемое поле позволяет мне в течение долгого времени наблюдать за его развитием и трансформациями, карьерными траекториями коллег и т.п.
Эмпирический раздел
В России на 2022 год ветеринарная деятельность не лицензируется напрямую; то есть ветеринарные клиники получают лицензии, но это лицензии на торговлю ветеринарными препаратами, лицензии на источники ионизирующего излучения, к которым относятся рентген-аппарат, С-дуга, КТ и МРТ, заключают специальный договор на утилизацию биологических отходов, реже ветеринарные клиники запрашивают лицензию на торговлю медицинскими препаратами и лицензию на использование наркотических средств. ветеринарный медицина клиника домашний питомец
В отличие от других регионов, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области также существует необходимость в получении лицензии на вакцинацию животных. Частные ветеринарные клиники и оказываемые работающими там ветеринарными врачами услуги не регулируются и не регламентируются государством. Доминирующая логика развития ветеринарной медицины МДЖ -- рыночная, то есть вся деятельность ориентирована на рынок и им же регулируется.
Если говорить об организационном поле [DiMaggio, Powell 1983] ветеринарной медицины, то с точки зрения законодательства Российской Федерации его единицей является ветеринарная клиника. Связано это и с тем, что в профессиональном стандарте ветеринарных врачей отсутствует какая-либо спецификация деятельности ветеринара, работающего с животными-компаньонами, и с тем, что незаконченный проект лицензирования ветеринарных врачей МДЖ базируется на идее лицензирования ветеринарных клиник, которые, в свою очередь, будут провайдерами этих лицензий для своих сотрудников. Однако на 2022 год эта идея остается хоть и обсуждаемой, но не внесенной в качестве проекта для рассмотрения лицензионной палатой.
Государственные ветеринарные клиники
Районные и городские ветеринарные станции ключевым образом отличаются от частных ветеринарных клиник возможностью выдать официальный, регламентируемый государством документ -- Ветеринарное свидетельство формы № 1 -- сопроводительный документ для перемещения животных по территории России и для выезда за рубеж (при пересечении границы России он меняется на пограничном ветеринарном пункте на международный ветеринарный сертификат). В отличие от частных ветеринарных клиник, появившихся в России в 1991 году, ветеринарные станции существуют уже давно, в различных итерациях со времен Российской империи [Домницкий 2017]. Основные функции организаций данного типа -- выполнение ветеринарных мероприятий по профилактике и ликвидации болезней животных, с акцентом на те, которые потенциально могут перерасти в эпизооти (эпидемии у животных), что в основном подразумевает работу с сельскохозяйственными животными. На их базе осуществляется контроль выпуска безопасных в ветеринарно-санитарном отношении пищевых продуктов и продовольственного сырья животного происхождения, продуктов растениеводства непромышленного изготовления. Подобный регламентированный государством функционал также позволяет им работать с животными с антропозоонозными заболеваниями Инфекционные и инвазионные болезни, общие для человека и животных., а это значит, что именно туда могут обратиться те владельцы, у питомцев которых подозреваются бешенство и лептоспироз.
Еще одна особенность государственных ветеринарных клиник -- они, как и частные ветеринарные клиники, являются частью рынка, но при этом не ориентированы на него. Фиксированные зарплаты ветеринарных врачей и социальные гарантии как у работников бюджетных учреждений позволяют не подстраиваться под запросы клиентов. Этому же способствуют госзаказы, например, на вакцинацию животных от бешенства или на их кастрацию.
Основываясь на данных интервью, можно сказать, что городские и районные ветеринарные станции при наличии конкурирующих с ними частных ветеринарных клиник, с точки зрения ветеринарных врачей МДЖ, являются аутсайдерами своего организационного поля, несмотря на экстраординарные полномочия. Бонус в виде социальных гарантий для специалистов теряется на фоне потенциальных возможностей зарабатывать кратно больше. Однако несмотря на это, значимую привлекательность для профессионального сообщества будут иметь технические возможности, предлагаемые 256 некоторыми городскими клиниками. Например, наличие у городской ветеринарной станции Санкт-Петербурга МРТ-аппарата делает ее привлекательным местом работы для визуальных диагностов, которые хотят на нем работать.
Частные ветеринарные клиники
Частные ветеринарные клиники составляют основную массу игроков организационного поля ветеринарной медицины МДЖ. Для их классификации мной используются следующие параметры:
• пространство, занимаемое ветеринарной клиникой, и его устройство;
• техническое оснащение;
• количество работающих ветеринарных врачей и степень их специализации;
• спектр предоставляемых услуг и их стоимость.
Основные отличия ветеринарных клиник от ветеринарных кабинетов заключаются в разделении (даже символическом) пространства на отделения, то есть раздельного пространства для терапии и хирургии, с последующим усложнением. Терапевтическое отделение имеет кабинет для приема терапевтических пациентов, возможность УЗИ-диагностики, процедурный кабинет, потому что количество пациентов уже не позволяет проводить процедуры сразу на месте (как в ветеринарном кабинете). Хирургическое отделение предполагает наличие рентген-аппарата, кабинета для приема пациентов с хирургическими патологиями, предоперационной и непосредственно операционной. Также для большинства ветеринарных клиник может быть характерно наличие хотя бы одного стационара, то есть отдельного помещения с боксами для животных, где они находятся под постоянным наблюдением врача. В некоторых ветеринарных клиниках могут быть одновременно стационар для терапевтических пациентов (там владельцы могут, например, оставить свое животное для проведения непрерывных внутривенных инфузий на маленьких скоростях подачи препарата), стационар для животных с инфекционными заболеваниями, стационар для предоперационных животных, стационар интенсивной терапии, раздельные стационары для собак и кошек.
Еще одним фактором отличия ветеринарных клиник является наличие символической (т. к. диплом ветеринарного врача не предполагает дифференциации) специализации работающих в них врачей.
Здесь нужно сделать небольшое отступление и сказать несколько слов об образовательном процессе ветеринарных врачей. В России в настоящее время есть две ветеринарные академии, ветеринарный университет и еще 50 ветеринарных факультетов в сельскохозяйственных вузах. В академиях и университете имеются факультеты ветеринарной медицины, выпускники которых имеют квалификацию ветеринарного врача -- самый сильный диплом, то есть его обладатель может работать в любом качестве в сфере ветеринарии; также имеются «малые факультеты», такими являются ихтиопатология -- болезни рыб, факультет болезней птиц, пчел и пушных зверей, факультеты ветеринарно-санитарной экспертизы. В отличие от факультетов ветеринарной медицины -- «больших», которые являются специалитетами, «малые факультеты» -- бакалавриаты.
Ветеринарные врачи получают диплом без указания специализации (кроме ветеринарно-санитарной экспертизы) и акцентирования на различных видах животных; исключение составляют рыбы, пчелы, птицы. Однако и данная спецификация является легко проницаемой. Если человек закончил один из «малых» факультетов, ему присваивается квалификация «ветеринарный фельдшер», а значит, он может работать с прочими видами животных, в том числе и в частных ветеринарных клиниках, при наличии у работодателя желания ввести дополнительную штатную единицу (ветеринарного фельдшера) в своей организации. Однако если человек является ветеринарным врачом, согласно профессиональному стандарту, он может «оказывать ветеринарную помощь животным всех видов» [Профессиональный стандарт «Ветеринарный врач» от 23 августа 2018 г. N 547н.].
Наличие у ветеринарных клиник большего пространства и специализированных врачей позволяет оказывать большее количество услуг. Обращаясь в ветеринарную клинику, владелец животного может быть уверен, что его питомцу проведут не только осмотр, но и сделают ряд исследований, требующих более сложного и дорогого оборудования, например, микроскопа для цитологии кожи и микроскопии ушной серы для уточнения типа отита (воспаления наружного уха), УЗИ-аппарата для соответствующего исследования внутренних органов, рентген-аппарата, который необходим для оценки состояния не только костей, но и мягких тканей при травмах или легких и других органов грудной полости при сердечных патологиях, а также целого ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний. Расширенный набор услуг приводит к увеличению базового набора процедур диагностики, что, с одной стороны, способствует повышению качества оценки 258 состояния здоровья животного, с другой -- повышает стоимость такого приема.
Сети частных ветеринарных клиник
К ветеринарным клиникам я отношу также сети организаций, не все участники которых соответствуют приводимым мной выше параметрам клиники. Животное, попадая к специалистам даже маленькой клиники такой сети, в дальнейшем циркулирует между ее участниками и в целом может получить весь обозначенный спектр услуг. То есть владелец может обратиться в клинику рядом с домом, где не будет нужного специалиста или оборудования для диагностики и лечения его питомца, однако все это он сможет найти в экосистеме данной сети. Из ближайшей клиники он будет перенаправлен в соседнюю для необходимых консультаций и исследований, и впоследствии сможет проходить лечение (или какую-то его часть) в «своей» клинике. В таких сетях в одной или нескольких клиниках могут быть рентген и УЗИ-аппараты, в другой (или других) -- хорошие микроскопы и дерматологи, в третьей -- мягкая эндоскопия, в четвертой -- жесткая и так далее.
Кейс 1. «Сеть ветеринарных клиник А в Санкт-Петербурге». Рассматриваемая сеть клиник имеет 8 филиалов, расположенных в разных районах города. Клиники имеют разное техническое оснащение и, как следствие, оказывают разные наборы услуг, а их стоимость регулируется каждым филиалом отдельно. Например, цена первичного терапевтического приема варьируется от 950 до 1500 рублей. Среди участников сети есть клиники, в которых нет хирургического отделения, зато есть расширенный спектр услуг по визуальной диагностике; в другой клинике, расположенной в том же районе, есть хирургическое отделение с широким спектром предлагаемых манипуляций, но нет УЗИ- аппарата. Также все филиалы сети имеют разный набор специалистов в штате. Терапевт принимает в каждой клинике, дерматолог и кардиолог -- в 7 из 8, эндоскопия есть в 3 клиниках, врач, занимающийся коррекцией поведения, -- в 1 из 8, онколог и офтальмолог -- в 2 из 8.
Кейс 2. «Сеть ветеринарных клиник В в Санкт-Петербурге». Данная сеть клиник имеет 3 филиала, все расположены в одном районе города. Стоимость первичного терапевтического приема варьирует от 1000 до 1200 рублей, рентген есть в 2 филиалах из 3, УЗИ -- во всех, но имеются различия в классе аппаратов, связанные с работающими там специалистами. В одной из клиник он базовый, в другой -- экспертного класса для УЗИ органов брюшной полости, в третьей -- экспертного класса для кардиологических исследований. Также дни приема специалистов одинакового направления равномерно распределены по дням недели: в одном филиале невролог принимает по средам, четвергам, субботам и воскресеньям, в другом -- по вторникам и пятницам; кардиолог в одной -- по четвергам, пятницам и субботам, в другой -- по вторникам, средам и воскресеньям.
Таким образом, инфраструктурная экосистема, выстроенная не в отдельной клинике, а в сети, позволяет обеспечивать пациентам почти перманентную возможность, попасть к нужному специалисту, провести необходимые исследования, а также канализировать потоки пациентов из разных географических областей, сохранив их при этом в рамках одной организации. Эта же экосистема позволяет ветеринарному врачу специализироваться в выбранной области, увеличивая количество потенциальных точек, через которые пациент с определенной патологией может попасть к нему на прием.
Узкоспециализированные клиники
Одной из стратегий выживания и успеха для ветеринарных клиник в одном поле с массой других подобных организаций будет являться уход из решения относительно массовых и общих проблем в гиперспециализацию всей клиники, сосредоточение усилий на одном типе патологий, например, нефрологических патологиях, офтальмологических патологиях или др. В этом случае происходит более сложное дробление диагностики и лечения. Терапевтическое и хирургическое отделения будут работать в этой синхронности, и в зависимости от обозначенного вектора одно из них, скорее всего, станет зависимым от второго, например, терапевтическое отделение будет заниматься только подготовкой животных к операциям и послеоперационным сопровождением. Важную роль в таком процессе играет оборудование ветеринарной клиники и обозначение ее позиции другим игрокам, которые начинают перенаправлять свои редкие в рамках одной клиники случаи, требующие особенного лечения, в специализированную, например, для проведения диализа или для трансплантации глазного хрусталика. Таким образом, рассеянные по городу «особенные» случаи перенаправляются в одну организацию, в которой концентрируются, что обеспечивает ей стабильный приток новых пациентов.