Выявлена весьма высокая отрицательная корреляционная связь интенсивности курения с базальным уровнем Гастрина 17 - увеличение интенсивности курения способствовало уменьшению уровня Гастрина 17 (повышению кислотности).
Это возможно связано с уменьшением количества выделяемой слюны при табакокурении и соответственно ослаблением ее нейтрализующего действия на желудочный сок. Использование тестовой панели «Гастропанель» в доступных литературных источниках упоминается в связи с диагностикой атрофического гастрита. Данные литературных источников, посвященных использованию данного метода при диагностике ГЭРБ малочисленны теме малочисленны, а изучение возможностей применения методы при диагностике ГЭРБ актуально, в связи с большим комфортом и низкой стоимостью методики по сравнении с внутрипищеводной суточной pH-метрией.
В группе как курящих, так и не курящих пациентов с диагностированной эрозивной формой РЭ наблюдался уровень Гастрина 17 ниже 1,0 пмоль/л, что не противоречит данным литературных источников. Необходимо отметить, что после белковой стимуляции средний уровень Гастрина 17 повышался более чем на 5 пмоль/л, что исключает наличие атрофического гастрита, при котором после белковой стимуляции уровень Гастрина 17 продолжает оставаться низким. У курящих пациентов был зарегистрирован статистически значимо низкий уровень Гастрина 17 по сравнению с результатами не курящих пациентов. Данные результаты предполагают повышенный риск таких осложнений ГЭРБ как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода у курящих пациентов.
Наше исследование показало, что применение тримебутина в комплексной терапии в группах курящих и не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, существенно уменьшало функциональные жалобы: дисфагию, отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту, вздутие живота, одышку в положении лежа.
Уменьшение жалоб во всех группах наблюдалось как на фоне комплексной, так и монотерапии. Соотношение жалоб в обеих группах курящих пациентов до начала терапии было сопоставимо. В обеих группах курящих пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение количества предъявляемых жалоб после одного и шести месяцев терапии. Изменения жалоб, через 1 месяц после начала терапии, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию оказались лучше, чем в группе курящих пациентов, принимающих монотерапию, что связано с положительным влиянием тримебутина на эвакуаторную функцию желудка и пищевода, которая при табакокурении ухудшается согласно данным R.
Dahan (1984), H. Okano (1993). Так, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию изменение жалоб на вздутие живота превышало результаты группы курящих пациентов, принимающих монотерапию в 2,5 раза, одышку в положении лежа, дисфагию и тошноту более чем в 1,8 раз, а на отрыжку воздухом и ощущение кома в горле почти в 1,5 раз. Через 6 месяцев лечения в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию жалобы на вздутие живота встречались реже в 5 раз, на отрыжку воздухом, тошноту, одышку в положении лежа более чем в 2 раза, на дисфагию и ощущение кома в горле на 1,9 и 1,6 раз соответственно. Эти наблюдения указывают на эффективность длительного применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ, с учетом продолжающегося этиопатогенетического воздействия никотина у курящих пациентов. Необходимо отметить, что применение тримебутина у курящих пациентов эффективно уже после месячного курса терапии. В группах не курящих пациентов результаты оказались лучше у пациентов, принимающих комплексную терапию. Так, через 1 месяц лечения, не курящие пациенты, принимающие комплексную терапию предъявляли в 1,1 - 1,6 раз меньше жалоб, чем пациенты, принимающие монотерапию. После шестимесячного курса терапии в группе не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию жалобы на дисфагию, отрыжку воздухом, вздутие живота и одышку в положении лежа в 2 и более раз наблюдались реже, чем в группе не курящих пациентов, принимающих монотерапию. Данное наблюдение показывает целесообразность применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ.
Однако необходимо отметить, что динамическое наблюдение курящих и не курящих пациентов, принимающих тримебутин в комплексной терапии ГЭРБ, выявило лучшую динамику изменений жалоб у курящих. Мы связываем эти результаты с более выраженными функциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ и нормализующим «нормокинетическим» воздействием тримебутина на эти нарушения.
Было определено, что соотношение жалоб в группе курящих пациентов после курса месячной терапии было в среднем на 20% больше, чем в группе не курящих пациентов. Через 6 месяцев терапии разница в динамике жалоб в группах уменьшилась, что свидетельствует о целесообразности применения тримебутина у курящих пациентов, для быстрого купирования функциональных жалоб.
Для оценки эффективности комплексной и монотерапии пациентов, страдающих ГЭРБ также была выполнена суточная pH-метрия пищевода, результаты которой показали, что после месячного курса терапии показатели суточной pH-метрии пищевода достоверно улучшились в группах как курящих, так и не курящих пациентов. Важно отметить, что на фоне комплексной терапии, более существенные улучшения претерпевали показатели, отражающие функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ - число ГЭР длительностью более 5 мин, самый длительный ГЭР и обобщенный показатель De Meester. В то же время в обеих группах курящих пациентов общий процент времени pH<4 находился в пределах нормы, а уменьшение количества эпизодов ГЭР было статистически значимо луч-ше в группе, принимающей комплексную терапию. Через 1 месяц после лечения, в группе курящих пациентов, принимающих монотерапию, показатели суточной pH-метрии пищевода существенно улучшилось, но большинство из них не достигло границ нормы.
После курса терапии, параметры суточной pH-метрии в обеих группах не курящих пациентов достоверно улучшились и оказались в пределах нормы, кроме числа эпизодов ГЭР в группе, принимающей монотерапию, что показывает эффективность комплексной терапии ГЭРБ и у не курящих пациентов. Разница средних показателей результатов в группах не курящих пациентов оказалась значимой, однако меньше, чем в группах курящих пациентов, что связано с изначально худшими показателями суточной pH-метрии в группах курящих пациентов.
В целом, динамика средних показателей общего процента времени pH<4 в группах, принимающих комплексную терапию была лучше на 20-30% у курящих пациентов. Данных об изучении результатов внутрипищеводной pH-метрии у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ до и после лечения в доступных литературных источниках нами не найдено. Изучение изменения показателей внутрипищеводной pH-метрии у курящих пациентов, после комплексной терапии с применением тримебутина нами было проведено впервые.
В нашем исследовании, при анализе результатов КЖ курящих и не курящих пациентов определилось существенное снижение всех ее показателей, при чем у курящих пациентов эти показатели были статистически значимо ниже.
После проведенной терапии определялось статистически значимое улучшение показателей КЖ во всех группах пациентов, что соответствовало данным литературных источников. Однако, показатели КЖ курящих пациентов в группе, получающей комплексную терапию были статистически значимо лучше, чем в группе, получающей монотерапию. Так, в группе курящих пациентов, принимающих комплексную терапию, после лечения динамика показателей КЖ была в 1,5-2 раза больше, чем в группе, принимающей монотерапию. Эти результаты связаны с большей эффективностью комплексной терапии, включающей тримебутин у курящих пациентов. Существенной уменьшение интенсивности боли возможно было связано также со снижением висцеральной чувствительности при приеме тримебутина.
В группе не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию, показатели КЖ были статистически значимо лучше, чем в группе, получающей монотерапию. Динамика показателей КЖ в группе, принимающей комплексную терапию была выше в 1,4-1,8 раз, чем в группе, принимающей монотерапию, что, так-же подтверждает эффективность комплексной терапии ГЭРБ. Лучший эффект от комплексной терапии объясняется воздействием препаратов на разные звенья патогенеза ГЭРБ.
Анализ сравнения динамики показателей КЖ в группах пациентов, получающих комплексную терапию (группы А и В), выявил статистически значимо лучшие результаты у курящих пациентов. Так, определилось, что у курящих пациентов, получающих комплексную терапию, динамика показателей КЖ была на 20 - 30% выше, чем у не курящих пациентов, получающих комплексную терапию, что объясняется благотворным влиянием «нормокинетиков» на функциональные расстройства верхних отделов ЖКТ, усугубляющихся при табакокурении.
Выводы
1. Высокая никотиновая зависимость наблюдалась у пациентов с наиболее длительным стажем курения и наоборот, чем меньше стаж курения, тем слабее была зависимость. По мере увеличения ИК снижалась мотивация отказа от курения.
2. Выраженность пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ у курящих пациентов в большей мере зависело от интенсивности, чем от стажа курения. Курение усугубляло течение ГЭРБ, при чем у курящих пациентов большинство жалоб наблюдалось в среднем на 50% чаще, чем у не курящих.
3. Табакокурение способствовало возникновению тяжелых форм эрозивного эзофагита и повышало риск возникновения осложнений ГЭРБ. Возникновение эрозивных форм эзофагита в большей мере было связано с интенсивностью, тогда как осложнения ГЭРБ со стажем курения.
4. Значимо низкий уровень Гастрина 17 у курящих пациентов по сравнению с некурящими предполагал повышенный риск таких осложнений ГЭРБ как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. У курящих пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ был выявлен повышенный риск возникновения эрозивного РЭ. Частота встречаемости H. pylori у курящих и не курящих пац-ентов была примерно одинакова.
5. Применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ способствовало значимому уменьшению его клинических проявлений, в особенности у курящих пациентов. Существенное уменьшение жалоб курящих пациентов наблюдалось уже через 1 месяц комплексной терапии ГЭРБ, включающей тримебутин, а продолжающаяся положительная динамика, наблюдающаяся после шести месяцев комплексной терапии, свидетельствовала об ее большей эффективности при длительном применении.
Практические рекомендации
1. Уменьшение интенсивности и отказ от курения окажет положительное влияние как на клинические, так и на эндоскопические проявления ГЭРБ, в том числе уменьшать риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.
2. Применение тестовой панели «Гастопанель» у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ может быть рекомендовано для выявления риска развития тяжелых форм эрозивного эзофагита, и возможных осложнений ГЭРБ.
3. Учитывая выраженные функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ у курящих пациентов, целесообразно использование «нормокинетика» тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, с дальнейшим применением в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев.
Список используемых сокращений
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс
ИК - индекс курильщика
КЖ - качество жизни
НПС - нижний пищеводный сфинктер
НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь
РЭ - рефлюкс эзофагит
ЭРБ - эрозивная рефлюксная болезнь
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Пиджимян, В.П. Оценка статуса курения у пациентов с ГЭРБ / В.П. Пиджимян А.Е. Ахмедова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2014: Тезисы LXXV научно-практической конференции / под ред. Н.А. Гавришевой. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2014. - 142 с.
2. Дудина, О.В. Структура госпитализации больных с ГЭРБ / О.В. Дудина, В.Н. Яблонская, В.П. Пиджимян// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №2. - С.45-46.
3. Pidzhimyan, V. Clinical manifestation of GERD in smoking patients / V. Pidzhimyan, O. Dudina, V. Yablonskaya, N. Shaporova// Eur Respir J. - 2015. № 46 (59). - PA 1250
4. Пиджимян, В.П. Курящий пациент, страдающий гастороэзофагеальной рефлюксной болезнью: особенности клинической картины, статуса курения и мотивации к отказу от него. / В.П. Пиджимян, О.В. Дудина, Н.Л. Шапорова, В.Н. Яблонская, С.Р. Саркисян, А.Е. Ахмедова, Е.О. Овчинникова// Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2015. - № 4. (52) - С. 122-125.
5. Шапорова Н.Л. Применение тримебутина в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у курящих пациентов. / Н.Л. Шапорова, В.П. Пиджимян, О.В. Дудина, В.Н. Яблонская, С.Р. Саркисян // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2016. - № 1. (53) - С. 67-71.
6. Пиджимян В.П. Влияние курения на качество жизни пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, оценка изменения качества жизни пациентов при использовании тримебутина в комплексной терапии. / В.П. Пиджимян, Н.Л. Шапорова, В.Н. Яблонская // Профилактическая и клиническая медицина. - 2016. - № 2 (59) - С 80-85