Автореферат: Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии

У всех обследованных лиц кроме стандартного клинико-инструментального обследования применяли предложенный нами оригинальный опросник для курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, в котором, основываясь на Монреальский консенсус 2006 года, учитывались пищеводные и внепищеводные жалобы, а также стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день, мотивация отказа от курения, степень никотиновой зависимости.

Инструментальные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, суточное рН-мониторирование пищевода, ультразвуковое исследование брюшной полости, морфологическое исследование биоптата, диагностика инфекции H.Pylori с помощью экспресс теста Biohit H.Pylori, электрокардиография, использование тестовой панели «Гастропанель».

Для исследования качества жизни пациентов использовали международный опросник SF-36, валидированный и адаптированный к использованию в Российской Федерации.

Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием пакета прикладных программ «MC EXEL 2010» (Microsoft), «Statistica for Windows» версия 6,0 (StatSoft) и современных методов параметрической и непараметрической статистики. Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы различий принимали равным 0,05. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента. Для определения статистической значимости различий парных (повторных) измерений использовалась одна из модификаций метода Стьюдента - парный t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость различий двух или нескольких относительных показателей определяли с помощью критерия ч2-Пирсона. Статистическую взаимосвязь величин определяли с помощью линейного парного коэффициента корреляции Пирсона (r). Качественная оценка тесноты корреляционной связи проводилась по шкале Чеддока. Положительные значения коэффициента корреляции рассматривались как прямая корреляционная связь, отрицательные - как обратная.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе жалоб курящих и не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, у курящих пациентов были замечены особенности клинической картины заболевания, причем они касались как ее пищеводных, так и внепищеводных проявлений. У курящих и у не курящих пациентов из пищеводных жалоб чаще всего беспокоили изжога (82,1% курящих и 62,5% не курящих), отрыжка воздухом (75% и 55% соответственно), боль в эпигастальной области (60,7% курящих и 57,5% не курящих), а из внепищеводных - кашель (77,4% и 40% соответственно) и вздутие живота (66,7% и 47,5% соответственно), что не противоречит данным других исследователей.

Наше исследование выявило как количественные, так и качественные различия проявлений ГЭРБ у курящих и некурящих пациентов. Анализ жалоб пациентов, страдающих ГЭРБ, показал, что у курящих пациентов большинство жалоб наблюдалось в среднем на 50% чаще, чем у не курящих. Статистическую значимость имела разница в жалобах на изжогу, кислую отрыжку, отрыжку воздухом, кашель, одышку лежа и вздутие живота, которые преимущественно связаны с функциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ.

При корреляционном анализе между показателями уровня никотиновой зависимости и ИК была выявлена весьма высокая (r=0,98) корреляционная связь. Высокая никотиновая зависимость наблюдалась у пациентов с наиболее длительным стажем курения и наоборот, чем меньше стаж курения, тем слабее была зависимость. Высокий уровень никотиновой зависимости (58%) был зарегистрирован только в группе пациентов с ИК более 20 у.е., в группе с ИК до 10 у.е. 64% пациентов отмечали низкий уровень никотиновой зависимости. Анализ корреляционной зависимости между показателями степени мотивации отказа от курения и ИК выявил весьма высокую отрицательную корреляционную связь (r=-0,95). По мере увеличения ИК снижалась мотивация отказа от курения. Отсутствие мотивации отказа от курения выявлено только у четырех пациентов в группе с ИК более 20 у.е., а наиболее высокая мотивация отказа от курения зафиксирована в группе с ИК ни-же 10 у.е. (рисунок 1).

Рис. 1 Корреляционный анализ индекса курильщика с выраженностью никотиновой зависимости и мотивацией отказа от курения

При проведении корреляционного анализа встречаемости жалоб пациентов и показателями курительного поведения (ИК и частота курения), выяснилось, что частота жалоб курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, преимущественно зависела от количества выкуренных сигарет в день, а не от стажа курения.

Так корреляционный анализ значений ИК и жалоб курящих пациентов, выявил весьма высокую положительную корреляционную связь только между динамикой ИК и болью за грудиной (r = 0,95), высокую связь с болью в эпигастральной области (r = 0,84), кашлем (r = 0,84), тошнотой (r = 0,75) и изжогой (r = 0,7), заметную - с кислой отрыжкой (r = 0,5) и отрыжкой воздухом (r = 0,66), а с большинством жалоб - отрицательную корреляционую связь (рисунок 2).

Рис. 2 Корреляционный анализ встречаемости жалоб пациентов, страдающих ГЭРБ с индексом курильщика и интенсивностью курения

В то же время корреляционный анализ интенсивности курения с жалобами пациентов, страдающих ГЭРБ, установил, весьма высокую корреляционную связь частоты курения с жалобами на изжогу, кислую отрыжку, отрыжку воздухом, боль в эпигастральной области по проекции мечевидного отростка, боль за грудиной и тошноту. Теснота корреляционных связей при этом была весьма высокой (r>0,9). Высокая корреляционная связь была определена между увеличением интенсивности курения с болезненным глотанием, кашлем и вздутием живота.

Данные о взаимосвязи курительного поведения (интенсивность и длительность курения) с клиническими проявлениями ГЭРБ в литературе не представлены и в нашем исследовании описаны впервые.

У большинства пациентов, участвовавших в нашем исследовании - как курящих, так и не курящих, была выявлена эндоскопически негативная форма ГЭРБ (54,8%), что не противоречило данным литературных источников. Анализ эндоскопических проявлений ГЭРБ выявил более тяжелую эндоскопическую картину у курящих пациентов. Тяжелые формы эрозивного эзофагита (B, C, D степени) встречались чаще у курящих пациентов, а эндоскопическая картина пищевода Барретта у них наблюдалась в 2 раза чаще, чем у не курящих. Наше исследование показало, что с увеличением стажа и частоты курения неэрозивная форма ГЭРБ встречалась реже, за счет увеличения встречаемости эндоскопически позитивной формы рефлюкс эзофагита (таблица 1).

Таблица 1 Корреляционный анализ интенсивности курения с частотой встречаемости эндоскопических проявлений ГЭРБ

Так корреляционный анализ частоты встречаемости эндоскопически негативной формы ГЭРБ с индексом курильщика, выявил их весьма высокую обратная связь (r = -0,99). Тяжелые формы эрозивного эзофагита (стадии C, D) встречались только в группах курящих пациентов. Корреляционный анализ частоты встречаемости степени эзофагита с индексом курильщика показал заметную обратную связь со стадией А (r = -0,62), умеренную прямую связь со стадией B (r = 0,4), заметную прямую связь со стадией C (r = 0,66). Со стадией D корреляционной связи не было выявлено. Обратную связь индекса курильщика со стадией А можно объяснить уменьшением количества легких форм эрозивного эзофагита с увеличением индекса курильщика за счет увеличения количества пациентов с тяжелыми формами. Корреляционный анализ частоты встречаемости пищевода Барретта с индексом курильщика показал высокую прямую связь (r = 0,88). Данное наблюдение свидетельствует о негативной роли табакокурения в этиопатогенезе ГЭРБ, существенным повышением риска возникновения эрозивных форм эзофагита и, как следствие, его осложнений.

При корреляционном анализе частоты встречаемости НЭРБ с интенсивностью курения выявлена весьма высокая обратная связь (r = -0,92). С увеличением количества выкуренных сигарет в день встречаемость не эрозивных форм эзофагита уменьшалась, за счет увеличения встречаемости эрозивных форм. Корреляционный анализ встречаемости степени эрозивного эзофагита с количеством выкуренных сигарет в день показал весьма высокую обратную связь со стадией А (r = -0,98), весьма высокую прямую связь со стадией B (r = 0,93) и С (r = 0,91) высокую прямую связь со стадией D (r = 0,83), что подразумевает усугубление стадии эзофагита с увеличением количества выкуренных сигарет в день. По мере увеличения интенсивности курения уменьшалась встречаемость пациентов с эрозивным эзофагитом стадии А, за счет увеличения встречаемости пациентов со стадиями B, C, D. Это наблюдение может свидетельствовать о связи частоты возникновения эрозивных форм эзофагита не только стажем, но и с интенсивностью курения.

Было выявлено, что возникновение пищевода Барретта у курящих пациентов в большей степени связано со стажем, чем с интенсивностью курения. Так корреляционный анализ частоты встречаемости пищевода Барретта с количеством выкуренных сигарет в день показал заметную прямую связь (r = 0,55), но меньше чем с индексом курильщика (r = 0,88).

После двухмесячного курса терапии во всех группах отмечалась положительная динамика. До начала лечения в группах курящих пациентов эрозивный эзофагит диагностировался у 36 пациентов (из них стадии A - 22 пациента, стадии B - 10 пациентов, C - 3 пациента и стадии D - 1 пациент). При анализе результатов ЭГДС через 2 месяца после начала терапии в группах курящих пациентов с эрозивными формами эзофагитов выяснилось, что из 36 пациентов эрозивный эзофагит диагностировался всего у 6-и, из которых у пяти стадия A и у одного - стадия B, стадии C и D не было выявлено. При этом в группах курящих пациентов лучшие результаты были в группе, принимающей комплексную терапию. Так из 18 курящих пациентов, получающих комплексную терапию, эрозии пищевода выявились у двоих (стадия A), тогда как из такого же количества курящих пациентов, принимающих монотерапию - у четырех (стадии A и B).

В группах не курящих пациентов у 15, до начала терапии, был выявлен эрозивный эзофагит стадий A и B (стадий C и D в данных группах не было выявлено). Из 15-и пациентов комплексная терапия была назначена 9 -и, а монотерапия 6-и пациентам. После курса терапии отмечалось улучшение эндоскопической картины в обеих группах. У не курящих пациентов принимающих комплексную терапию динамика результатов оказалась лучше, чем у пациентов, принимающих монотерпию. Так, после комплексной терапии, из 9-и пациентов (стадия А - 7 пациентов, стадия - В у 2 пациентов) эрозивный эзофагит диагностировался у одного (стадии А). В группе, принимающей монотерпию, до начала лечения эрозивный эзофагит был выявлен у 6-и пациентов (стадия А у пяти и стадия В у одного), а после лечения у одного со стадией А.

Статистическая обработка результатов ЭГДС после двухмесячного курса терапии пациентов с эрозивными формами эзофагита выявила лучшую динамику в группах, принимающих комплексную терапию. Так Д в группах курящих и не курящих пациентов принимающих комплексную терапию составила 0,88, тогда как в группе курящих и не курящих пациентов, получающих монотерапию - 0,75 и 0,83 соответственно. Наше исследование показало, что использование регуляторов моторики ЖКТ (Тримебутина), в комплексной терапии ГЭРБ, способствуют лучшей эпителазации эрозий СО пищевода. Применение Тримебутина в комплексной терапии у курящих пациентов оказалось эффективнее на фоне функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ, связанных с табакокурением.

Для выявления инфекции H. pylori применялся биохимический метод определения уреазной активности в биоптате желудка, полученном при ЭГДС. Экспресс тест Biohit H. pylori был положительным у 55,9% курящих и 52,5% не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ, что соответствовало данным литературных источников. Статистически значимой разницы встречаемости Hp-инфекции в группах курящих и не курящих пациентов не было выявлено (ч2 = 0,13).

До начала терапии 88 пациентов, из которых 57 курящих (30 пациентов с НЭРБ, 27 пациентов с ЭРБ) и 31 не курящих (19 с НЭРБ и 12 с ЭРБ), обследованы с помощью тестовой панели «Гастропанель». Результаты нашего исследования пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ, показали, что средние значения базального уровня Гастрина 17 как у курящих, так и у не курящих пациентов находились в референтных пределах. Однако у курящих пациентов средние значения были статистически значимо ниже и находились ближе к нижнему референтному пределу, что указывало на повышенный риск возникновения эрозивного РЭ у пациентов данной группы. Необходимо отметить, что у четверых курящих пациентов из тридцати базальный уровень Гастрина 17 был ниже 1,0 пмоль/л, что обычно наблюдается при эрозивной форме рефлюкс эзофагита, и указывает на повышенный риск возникновения эрозивных форм рефлюкс эзофагита у курящих. Для выявления влияния интенсивности курения на уровень желудочной кислотности проведен корреляционный анализ средних значений количеств выкуренных сигарет в день с уровнем базального и стимулированного Гастрина 17 в группе пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ (таблица 2).

Таблица 2 Анализ корреляционной связи интенсивности курения и уровня Гастрина 17 до и после стимуляции