Размещено на http: //www. allbest. ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.04 - Внутренние болезни
Влияние статуса курения и степени никотиновой зависимости на клинико-функциональные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возможность применения тримебутина в комплексной терапии
Пиджимян Виктория Петросовна
Санкт-Петербург 2017
Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
· Шапорова Наталия Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Официальные оппоненты:
· Харитонов Михаил Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, зам. главного пульмонолога МО РФ, зам. начальника кафедры терапии усовершенствования врачей №1 ВМА им. С.М. Кирова.
· Саблин Олег Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиническим отделом терапии и профпатологии Клиники №1 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины (ВЦЭРМ) им. А.М. Никифорова МЧС России
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится “___”__________ 2016 г. в ____ часов, на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.01 при ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)3387104, e-mail: usovet(а)spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.
С работой можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте: http: // 1spbgmu.ru
Автореферат разослан «____» __________ 2016 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.Н. Марченко
1. Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Среди механизмов влияния табачного дыма на развитие ГЭРБ рассматриваются транзиторная релаксация НПС, возникающая при растяжении желудка, уменьшение слюноотделения в качестве раствора, нейтрализующего кислотный рефлюктат, увеличение времени контакта желудочного содержимого с пищеводом (Al Talalwah N., Woodward S. 2013).
Табакокурение способствует снижению тонуса НПС, за счет воздействия никотина на его 14-холинэргические рецепторы (Dennish G.W., Castell D.O. 1971), причем помимо острого имеет место и хроническое релаксирующее действие на НПС. Транзиторная релаксация НПС, которая является проявлением ваговагусного рефлекса, у курящих табак пациентов, наблюдается в 1,8 раз чаще, чем у не курящих (Васильев Ю.В. 2008; Васильев Ю.В. 2011). Табакокурение уменьшает выработку слюны, чем ухудшает уже замедленную эвакуацию пищеводного содержимого, тем самым оказывает дополнительное отрицательное влияние на патологический процесс (Васильев Ю.В. 2011). Увеличение времени нахождения рефлюктата в пищеводе выявляется примерно у 50% пациентов, страдающих ГЭРБ, в стадии рефлюкс-эзофагита. Считается, что табакокурение не только удлиняет время нахождения рефлюктата в пищеводе, но и может спровоцировать его возникновение (Мокина Н.А., Аверина О.М. 2011; Friedenberg F.K. et al. 2010; Talalwah N. Al, Woodward S. 2013; Зela L. et al 2013; Mansour-Ghanaei F. et al. 2013; Matsuki N. et al. 2013; Ness-Jensen E. et al. 2014).
Эвакуаторная функция желудка замедленна примерно у половины пациентов, страдающих ГЭРБ. Повышение внутрижелудочного давления, как следствие замедленной эвакуации желудочного содержимого, способствует увеличению градиента желудочно-пищеводного давления, провоцируя учащение эпизодов ЖПР на фоне патологической релаксации НСП в результате растяжения желудка. Однако, в литературных источниках, встречается и противоположное мнение о воздействии курения табака на эвакуаторную функцию желудка. Так, Hanson M et al. (1987) отмечают, что табакокурение усиливает скорость опорожнения желудка, тогда как, согласно другим данным - табакокурение пролонгирует опорожнение желудка, задерживая его освобождение от твердой пищи, что коррелирует с повышенным содержанием никотина в сыворотке крови (Gritz E.R. et al. 1988).
Данные литературных источников о роли табакокурения в развитии эрозивного эзофагита и пищевода Барретта неоднозначны. Большинство авторов считает табакокурение одним из главных факторов риска в возникновении и развитии эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ (Ronkainen J. et al. 2005; Edelstein Z.R. et al. 2009; Smith K.J. et al. 2009; Andrici J. et al. 2013). В то же время есть мнения об отсутствии данной связи (Chacaltana A. et al. 2009; Fouad, Y.M. et al. 2009).
В последние годы в терапии ГЭРБ используются так называемые «нормокинетики» - препараты, которые нормализуют моторную функцию ЖКТ, в том числе и его верхних отделов. Одним из представителей данной группы препаратов является тримебутин (тримебутина малеат), Данные литературных источников по поводу применения универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина) не однозначны. Большинство авторов находят эффективным применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ (Kamiya, T. et al. 1998; Ak-tas A. et al. 1999; Kountouras J. 2002), однако есть и обратные утверждения (WAN Jingjing et al. 2012).
Несмотря на данные о замедлении эвакуации желудочного содержимого при воздействии никотина, до сих пор нет научно обоснованного подхода к применению универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина малеат) в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов.
Таким образом, до сих пор малоизученными остается этиопатогенез ГЭРБ у курящих пациентов, а также вопросы клинического течения, эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода и этиопатогенетически обоснованной терапии.
Цель исследования
Выявить особенности клинического течения, эндоскопической картины, морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у курящих пациентов с ГЭРБ, определить влияние универсального регулятора моторики при ГЭРБ у курящего пациента.
Задачи исследования
1. Оценить статус курения, степень никотиновой зависимости, особенности курительного поведения и мотивацию к отказу от курения у пациентов с ГЭРБ
2. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ у курящих пациентов в зависимости от курительного поведения
3. Изучить связь курительного поведения с проявлениями и осложнениями рефлюкс эзофагита у пациентов, страдающих ГЭРБ.
4. Оценить выраженность изменений кислотности и риск осложнений ГЭРБ с помощью тестовой панели «Гастропанель» и частоту встречаемости H.pylori.
5. Определить эффективность применения Тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов и разработать критерии включения Тримебутина в комплексную терапию курящих пациентов с ГЭРБ.
Научная новизна исследования
1. Впервые уточнены механизмы влияния курения на клиническое течение ГЭРБ и показано, что выраженность пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ у курящих пациентов в большей мере зависело от интенсивности, чем от стажа курения.
2. Впервые определены эндоскопические особенности изменений слизистой оболочки пищевода у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ и выявлено, что табакокурение способствовало возникновению тяжелых форм эрозивного эзофагита и повышало риск возникновения осложнений ГЭРБ.
3. Впервые изучена диагностика осложненного течения ГЭРБ на основании тестовой панели «Гастропанель» и показано, что у курящих пациентов риск развития эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ выше, чем у не курящих.
4. На основании динамического наблюдения за пациентами, с учетом клинико-лабораторного статуса и показателей качества жизни впервые доказана целесообразность и эффективность включения Тримебутина в комплексную терапию ГЭРБ у курящих пациентов.
Научно-практическая значимость работы
1. С учетом влияния интенсивности и длительности табакокурения на повышенный риск возникновения таких осложнений ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, а также тяжесть их течения, курящих пациентов необходимо вовлекать в программы, рекомендованные для борьбы с табакокурением, направленные как на уменьшение интенсивности, так и отказ от курения.
2. Применение тестовой панели «Гастопанель» может быть рекомендовано для раннего выявления риска развития тяжелых форм эрозивного эзофагита и возможных осложнений ГЭРБ у курящих пациентов, а также позволяет определить необходимости выполнения эндоскопического метода исследования.
3. Учитывая выраженные функциональные нарушения верхних отделов ЖКТ у курящих пациентов, целесообразно использование «нормокинетика» тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, с дальнейшим применением в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Табакокурение способствует усугублению клинических проявлений ГЭРБ, развитию тяжелых форм эрозивного эзофагита и повышает риск возникновения осложнений ГЭРБ. Выраженность клинических проявлений ГЭРБ и развитие тяжелых форм эрозивного эзофагита в большей мере были связаны с интенсивностью курения, тогда как осложнения ГЭРБ - со стажем курения.
2. Применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ способствовало значимому уменьшению его клинических, эндоскопических проявлений, улучшению качества жизни, в особенности у курящих пациентов. Существенное улучшение клинической картины наблюдалось уже через 1 месяц комплексной терапии ГЭРБ, включающей тримебутин, а продолжающаяся положительная динамика, наблюдающаяся после шести месяцев, свидетельствовала об ее большей эффективности при длительном применении.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются учебном процессе на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России при преподавании раздела «Гастроэнтерология» врачам первичного звена. Результаты исследования внедрены в работу поликлиники с КДЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, а также в работу врачей гастроэнтерологов Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных результатов диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на учебно-практической конференции для врачей общей практики Избранные вопросы общей врачебной практики (Санкт-Петербург, Россия, 2015), на Булатовских чтениях (Санкт-Петербург, Россия, 2015), Европейском Конгрессе по Болезням Органов Дыхания (ERS 2015, Амстердам, Нидерланды). Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на заседании проблемной комиссии № 7 ФГБОУ ВО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена на 145 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 67 русскоязычных и 123 иностранных источника. Диссертации иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.
2. Содержание работы
рефлюксный болезнь никотиновый зависимость
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач, с помощью опросника GERDQ были опрошено 500 пациентов, с подозрением на ГЭРБ. Выбрано 124 пациента, страдающих ГЭРБ, которые находились под динамическим наблюдением на клинической базе кафедры общей врачебной практики (семейной медицины), в поликлинике с КДЦ, клинике госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого, отделении функциональной диагностики ФБГОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Суточное рН-мониторирование пищевода проводилось на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. В зависимости от наличия или отсутствия курения все пациенты были разделены на 2 группы: из которых 84 были курящими (средний возраст 45,2±7,4 года) и 40 не курящими (средний возраст 43,4±6,6 года). Диагноз ГЭРБ у всех пациентов был установлен согласно Монреальскому определению и подтвержден при эзофагогастродуоденоскопии (выявлены признаки рефлюкс-эзофагита).
Курящие пациенты были рандомизированы на 2 группы, группа А - 44 пациента, принимающих комплексную терапию (ингибитор протонной помпы + тримебутин) и группу Б - 40 пациентов, принимающих монотерапию (ингибитор протонной помпы без тримебутина). Не курящие были рандомизированы на 2 группы, группа В - 20 больных, принимающих комплексную терапию и группа Г - 20 человек, принимающих монотерапию. В качестве ингибитора протонной помпы всем пациентам назначался эзомепразол по 40 мг 1 раз в день в течение 2 месяцев, далее проводилась поддерживающая терапия по 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев. Тримебутин назначался по 200 мг 3 раза в день в течение месяца, со второго месяца терапии по 100 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев. Пациентам, у которых была выявлена Hp-инфекция проводилась стандартная эрадикационная терапия для предупреждения транслокации инфекции в фундальный и кардиальный отдел желудка.