МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БУГУРУСЛАНСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
КУРСОВАЯ РАБОТА
Тактика
и неотложная помощь фельдшера при синдроме токсикоза с эксикозом у детей на
догоспитальном этапе
Работу выполнил(а):
Гареева Анжелика,
студент группы VI курса 45 группы
Руководитель:
Березкина Т. Р.
г
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Общие понятия о токсикозе с эксикозом у детей раннего возраста
.1Что вызывает обезвоживание у ребенка?
.2 Патогенез
.3 Классификация
.4 Симптомы обезвоживания у ребенка
.5 Диагностика обезвоживания у ребенка
.6 Лечение обезвоживания у ребенка
.7 Профилактика токсикоза у детей
ГЛАВА 2. Рекомендации по уходу за ребенком при токсикозе с эксикозом
.1 Неотложная помощь
.2 Ошибки, возникающие при проведении
.3 Уход за ребенком при синдроме токсикоза с эксикозом
.4 Лечебное питание детей при кишечных инфекциях
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
обезвоживание токсикоз неотложный ребенок
ВВЕДЕНИЕ
Токсикоз с эксикозом раннего возраста (кишечный токсикоз) - синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием, поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) - самый частый вариант токсикоза. Обезвоживание у ребенка может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у младенцев, особенно раннего возраста.
Токсикоз - это вненозологическое общеклиническое понятие, которое включает ряд жизнеугрожающих состояний, нуждающихся в проведении неотложной помощи. От своевременных и правильных действий врача зависят течение заболевания и последующая жизнь ребенка. Учитывая, что подавляющее большинство (около 60 %) больных с токсикозом составляют дети первого года жизни, умение диагностировать токсикоз и назначать лечение является особенно важным. Врачи-педиатры и семейные врачи должны хорошо знать алгоритм оказания неотложной помощи при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно-токсическом шоке, гипертермии, судорожном синдроме и др.
По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на первый год жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.
Цель исследования - Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи детям с синдромом токсикоза с эксикозом на догоспитальном этапе.
Задачи исследования: Научиться на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные синдромы заболевания, установить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику и оказать неотложную помощь при токсикозе с эксикозом и составить план профилактических мероприятий.
ГЛАВА 1. Общие понятия о токсикозе с эксикозом у
детей раннего возраста
.1 Что вызывает обезвоживание у ребенка?
Быстрому развитию обезвоживания у ребенка «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.
Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.)
Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на
фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных
бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при
пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за
неукротимой рвоты.Причиной обезвоживания у ребенка может быть также отравление,
нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например
врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный
синдром, сахарный диабет), при избыточном назначении мочегонных препаратов,
гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении
концентрированных детских смесей. (см. приложение 1).
1.2 Патогенез
Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.
Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у
младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена
(нарушены процессы гликолиза и гликогенеза,
переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной
вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа;
снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к
гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O). Для синдрома ТЭ характерна
дисгидрия - внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного
мозга.(см. приложение 2).
.3 Классификация
Различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и 3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме).
Степень тяжести обезвоживания у ребенка определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие утраты жидкости (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания у ребенка незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны(субкомпенсированная) - дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы(декомпенсированная) - дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей утрате воды и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки и декомпенсации гемодинамики
Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.
Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.
Гипертоническое характеризуется относительно
большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как
правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации
плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря
воды.(см. приложение 3-4).
.4 Симптомы
обезвоживания у ребенка
Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками. На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младеней становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок, небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови. При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). (см. приложение 5).
Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у
ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья, возникает сухость кожи и слизистых оболочек резко снижается тургор, заостряются черты, западает большой родничок, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).
Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему, резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений, анурия, температура тела снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки.
Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,25
Кроме воды и ионов натрия, при рвоте и диарее у младенцев теряются жизненно необходимые ионы калия и кальция. Гипокалиемия может
развиваться в результате недостаточного поступлениякалия с пищей, из-за токсикоза с эксикозом при неукротимой рвоте, диарее, при применении диуретиков, а также вследствие других причин (длительного применения глюкокортикоидов, при передозировке сердечных гликозидов и т.д.). Симптомы гипокалиемии:
Угнетение ЦНС
Мышечная гипотония
Гипорефлексия
Парезы и параличи (в тяжелых случаях)
Нарушения дыхания
Тахикардия
Парез кишечника
Нарушение почечной концентрационной функции
Диагноз токсикоза с эксикозом ставят на основании клинических признаков: острой потери массы тела в течение нескольких часов или суток.
Степень и вид обезвоживания у ребенкая, тяжесть электролитных нарушений помогают уточнить лабораторные:
гематокрит и концентрацию гемоглобина (общий анализ крови);
концентрацию общего белка и электролитов - натрия, калия, кальция (биохимический анализ крови);
КОС крови
При невозможности взятия пробы крови (по техническим причинам) для биохимического исследования электролитные нарушения (и их тяжесть)
можно оценить по изменениям ЭКГ. При гипокалиемии на ЭКГ появляются следующие признаки:
снижение сегмента ST ниже изолинии;
сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т;
увеличение амплитуды зубца P;
увеличение длительности интервала QT.
.6 Лечение
обезвоживания у ребенка
Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии, при тяжёлых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики: аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозах, путь введения - парентеральный. При среднетяжёлом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.). Следующий важный компонент терапии токсикоза с эксикозом - устранение диареи и рвоты. Основа лечения обезвоживания у ребенка - регидратация, основная цель которой - восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объём воды, её состав и способ введения. Метод регидратации, при котором препараты (р-ры электролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у младенцев с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени. Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь. Существуют специальные
регидратационные р-ры для приёма внутрь (регидрон, глюкосолан и др.).Ребенка также можно выпаивать 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипячёной водой ( см. пр. 6).
Показание к проведению инфузионной терапии - тяжёлая степень ТЭ с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для её проведения используют коллоидные и кристаллоидные р-ры. Чаще других используют альбумин 5 и 10% концентрации и реополиглюкин. При гипертоническом обезвоживании у ребенка и удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы. Использование коллоидов как стартового р-ра при этом виде ТЭ противопоказано.
При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используют р-р глюкозы, однако в большей концентрации (10%).
При гипотоническом виде с гемодинамическими нарушениями лечение следует начинать с коллоидного или кристаллоидного раствора.
Соотношение количества растворов глюкозы и натрийсодержащих р-ров зависит как от вида ТЭ, так и от возраста. Объём жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии, можно рассчитать несколькими способами. При расчёте одним из способов учитывают: потребность в воде (соответственно возрасту), объём дефицита воды (разница массы тела до заболевания и на момент осмотра) и объём патологических утрат(см. прил. 7).