При генерализации процесса может развиться менингококкиемия (менингококковый сепсис). В большинстве случаев менингококкцемии предшествует ринофарингит, но иногда заболевание развивается неожиданно на фоне полного здоровья. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела за несколько часов до 40-41°С, что сопровождается головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностей. Лицо пациента бледное, с цианотичным оттенком, отмечаются одышка, тахикардия, наклонность к падению артериального давления вплоть до развития коллапса. Очень рано развивается олигурия или анурия. Наиболее демонстративным симптомом, позволяющим поставить диагноз клинически, является экзантема. Типичны звездчатые геморрагические элементы, плотные на ощупь.
Сыпь имеет тенденцию к слиянию, располагается на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, на верхнем веке. При массивной бактериемии и интоксикации сыпь может располагаться на любой поверхности тела и становится некротической. При обратном развитии сыти могут образовываться язвенно-некротические поверхности на ушных раковинах, кончике носа, дистальных отделах конечностей. В редких случаях менингококкцемия может приобретать хроническое течение, сопровождающееся длительной интермиттирующей лихорадкой, полиморфными высыпаниями на коже, артритами и полиартритами, развитием гепатолиенального синдрома. Так же, как и при менингококкцемии, развитию менингококкового менингита часто предшествует назофарингит. Заболевание начинается остро с подъема температуры до высоких цифр, резкой, мучительной головной боли, часто неукротимой рвоты без тошноты, не связанной с приемом пищи. Больные возбуждены, эйфоричны, у части из них уже в первые часы заболевания наступает расстройство сознания. Лицо гиперемировано, нередки герпетические высыпания на губах, возникает тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. Возможен судорожный синдром. Выражена тахикардия, артериальное давление имеет склонность к падению. Мочеотделение задержано. Менингеальная симптоматика проявляется уже в первые сутки заболевания в виде ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского и др. У детей грудного возраста менингеальная симптоматика может выражаться лишь в выбухании и напряжении большого родничка. Сухожильные рефлексы повышены, их зоны расширены. Нередки поражения черепных нервов. Понятие "менингококковый менингит" весьма условно, поскольку между оболочками и веществом мозга существует тесная анатомическая связь. При переходе воспалительного процесса на вещество мозга и развитии менингоэнцефалита обычно быстро нарастают психические нарушения, сонливость, стойкие параличи, парезы. Отмечается прогрессирующее похудание вплоть до кахексии.
Менингеальный синдром при этом может быть выражен слабо. В разных сочетаниях определяются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, указывающие на поражение вещества мозга. Типичная поза больного - лежа на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу коленями. [2,11]
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика менингококкового ринофарингита другой этиологии невозможна без бактериологического обследования. Менингококковый сепсис следует дифференцировать с гриппом, сепсисом другой этиологии, пищевыми токсикоинфекциями. Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состояний с менингеальным синдромом: менингизма, туберкулезного менингита, менингитов вирусного и бактериального происхождения, субарахноидального кровоизлияния.
Для окончательной дифференциальной диагностики необходима спинномозговая пункция с исследованием полученной жидкости.
Лабораторная диагностика. Менингококковый ринофарингит подтверждается высевом и идентификацией менингококка из носа и ротоглотки. При генерализованных формах делают посевы крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможны прямая микроскопия спинномозговой жидкости и обнаружение в ней внутриклеточно расположенных диплококков. Методы серологической диагностики (выявление антигенов менингококка в реакции ИФА и антител к ним помощью РНГА) имеют вспомогательное значение. B случаях менингококкового (гнойного) менингита спинномозговая жидкость мутная, цитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл со значительным преобладанием клеток нейтрофильного ряда, определяются высокое содержание белка, положительные осадочные пробы, сниженное количество глюкозы.
В ряде случаев в пробирке с жидкостью образуется грубая пленка на поверхности или на дне. [11]
Осложнения. Различают специфические осложнения раннего и позднего периода течения болезни, т.е. связанные с патогенезом менингококковой инфекции, и неспецифические осложнения. Специфическими осложнениями раннего периода болезни являются токсико-инфекционный шок, острая почечная недостаточность, желудочно-кишечное и маточное кровотечения, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние, панкардит, острое набухание и отек мозга с синдромом вклинения, церебральная гипотензия, эпилептический статус, отек легких, вентрикулит, лабиринтит, параличи и парезы и др.
Специфическими осложнениями позднего периода болезни - гормональная дисфункция, параличи и парезы, эпилепсия, гидроцефалия и др. К неспецифическим осложнениям относятся отит, герпес, пиелонефрит, пневмония и др. Наиболее опасное осложнение при генерализованных формах - инфекционно-токсический шок.
В соответствии с классификацией В.И. Покровского (1976) выделяют три степени шока.
Шок I степени (компенсированный) - общее состояние тяжелое, но сознание ясное. Отмечаются возбуждение, двигательное беспокойство. Пациенты жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Бледность кожных покровов, цианоз губ и акроцианоз, гиперестезия. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или повышено. Диурез снижен.
Шок II степени (субкомпенсированный) - пациент перестает жаловаться, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, гиперестезия, цианоз становится разлитым. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается тахикардия, тоны сердца глухие, артериальное давление значительно снижается (80-60 мм рт. ст.).
Олигурия или анурия. Шок III степени (декомпенсированный) - сознание может быть сохранено, но возможны бред и галлюцинации. При отеке мозга потеря сознания, судороги.
Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный, артериальное давление может не определяться. Анурия. При развитии синдрома острого набухания и отека мозга нарастает головная боль, отмечаются рвота, нарушения сознания, гиперемия лица, цианоз, двигательное беспокойство, судороги, признаки расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временная артериальная гипертензия, непроизвольное мочеиспускание.
К осложнениям менингококковой инфекции относится и острая почечная недостаточность. В этих случаях наблюдается стойкая олиго - или анурия (даже после восстановления артериального давления), вновь появляются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок, сухие на ощупь. Нарастают одышка, тахикардия.
В крови определяется повышенная концентрация азотистых шлаков.
Повышается уровень белка в моче, в ее осадке содержится большое количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, в некоторых случаях появляются даже слепки канальцев. [4]
клинический этиология патогенез лечение менингококковый
1.3 Методы лечения и профилактики
1) Этиотропное: бензилпенициллин 20 тыс. - 400 тыс. на кг в сутки в/м
4 раза в день, или в/в при увеличении дозы на 1/3 (интервал 2-3 часа.).
Наиболее ранние критерии эффективности антибактериальной терапии является повышение уровня глюкозы в ликворе.
Также могут использоваться ампициллин, ампиокс 200-400 мг/кг, цефалоспорины III, IV поколения в максимальных дозах, сульфаниламиды (бисептол, бактрим, сульфатол), тетрациклины.
При генерализованной форме, особенно осложненной инфекционно-токсическим шоком, применяют левомицетин до 6 г взрослым и 80-100 мг/кг детям в/в. Критерием прекращения антибактериальной терапии при менингите является санация цереброспинальной жидкости, основным показателем которой является снижение цитоза до 100 и меньше в 1 мкл, при лимфоцитарном составе 70% и более. При менингоэнцефалите после санации ликвора этиотропную терапию необходимо продолжать в течение 2-4 суток.
2) Патогенетическая терапия:
- инфузии полинонных растворов (гемодез, реополиглюкин, глюкоза 10% - для снижения отека мозга в небольших количествах):
- для снижения отека мозга - салуретики в течении 5-6 дней (фуросемид, диакарб, урегит);
- по показаниям: анальгетики, седативные, снотворные;
- при развитии отека мозга - форсированный диурез, стероидные гормоны.
Анализ содержания литературы в теоретической части курсовой работы позволяет сделать следующие выводы:
1. Менингококковая инфекция - антропонозное острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Neisseria meningitides.
Степень поражения различных структур зависит от изначального состояния иммунной системы и степени агрессивности штамма бактерий.
2. Опасность менингококковой инфекции обусловлена тем, что развитие заболевания происходит достаточно быстро, а основную массу пациентов (до 80%) составляют дети младшего возраста.
Кроме того, симптоматика начальной стадии не имеет специфических особенностей, что затрудняет своевременную диагностику и начало проведения лечения.
2. Исследование тактики фельдшера в случаях менингококковой инфекции
Менингококковая инфекция (МИ) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических проявлений: от локализованных (носительство, назофарингит) до генерализованных форм, протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.
2.1 Тактика фельдшера на догоспитальном этапе
При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией пациента в стационар. Диагностические критерии генерализованных форм менингококковой инфекции.
Симптомы менингококцемии:
- острое начало;
- внезапный подъем температуры до 39-40°С;
- нарастающая интоксикация (вялость, рвота, головная боль, тахикардия);
- геморрагическая звездчатая сыпь от петехий до экхимозов;
- локализация сыпи: боковая поверхность туловища, низ живота, наружные поверхности бедер, голеней, ягодицы, стопы;
- возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы;
- при отсутствии сыпи - бледность кожных покровов, симптомы интоксикации не соответствующие «скудным» физикальным данным;
- гиперестезия.
Симптомы менингита:
- острое начало;
- внезапный подъем температуры до 39-40°С;
- головная боль;
- повторная рвота, судороги;
- напряжение и выбухание большого родничка;
- изменение сознания (вялость или возбуждение);
- менингеальные симптомы (могут быть отрицательными у детей первого года);
- гиперестезия.
При первичном осмотре пациента, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояние кожных, покровов, симптом «белого пятна», время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания.
Алгоритм действий при менингококковой инфекции и отсутствии септического шока ввести (в/м или в/в):
- анальгин 50% - 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или парацетамол 20мг/кг ректально;
- преднизолон 2 мг/кг;
- левомицетин 25 мг/кг;
- при судорогах - седуксен 0,5% - 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 2 мл.
При отсутствии симптомов септического шока пациент госпитализируется в инфекционное отделение.
При наличии симптомов септического шока и нарушении витальных функций - госпитализация в реанимационное отделение.
Диагностические критерии септического шока.
Компенсированный шок «тёплый»:
- температура 38-40°C;
- розовые, теплые конечности;
- симптом «белого пятна» 1-2 сек;
- ЧСС: тахикардия умеренная, на 20-30% превышает возрастную норму;
- пульс слабого наполнения на лучевых артериях;
- низкое или нормальное АД. Большая разница между систолическим и диастолическим АД (пульсовое АД);
- диурез сохранен или олигурия;
- ментальный статус - раздражительность, необоснованный плач.
Компенсированный шок «холодный»:
- температура 38-40°C;
- бледность, похолодание дистальных отделов конечностей;
- симптом «белого пятна» 6-8 сек;
- ЧСС: тахикардия умеренная, на 20-30% превышает возрастную норму;
- пульс слабого наполнения на лучевых артериях;
- нормальное АД с небольшой разницей между систолическим и диастолическим АД (пульсовое АД);
- диурез сохранен или олигурия;
- ментальный статус - сонливость, угнетение.
Декомпенсированный шок:
- температура субфебрильная или нормальная;