Выделение экспертных критериев несделкоспособности у лиц, страдавших на период заключения сделки шизофренией (140 наблюдений,23,33%; F20; F21; F22, по МКБ-10) проводилось с учетом формы течения и структурно-динамических характеристик психического расстройства, ведущего синдрома на период сделки, соотношения психотической и негативной симптоматики. В этой группе преобладали очные экспертизы - 73,57%, (p<0,01). В основу вынесения экспертного заключения была положена специфическая информация, отраженная в документах из психиатрических медицинских учреждений и содержавшая квалифицированное описание психопатологических расстройств в динамике, а также данные очного освидетельствования - 70,00%, (p<0,00,1). В 100 наблюдениях (71,43%) было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности; в 20 (14,29%) - о сделкоспособности; в 20 (14,29%) о невозможности дать ответ на экспертные вопросы.
Экспертное заключение о несделкоспособности в 40,00% наблюдений было вынесено в отношении больных, у которых на период заключения сделки преобладала психотическая симптоматика. Наиболее значимыми в вынесении и обосновании экспертного решения являлись выраженные нарушения мыслительной деятельности с невозможностью адекватного продуктивного осознания действительности, бредовая оценка ситуации и обстоятельств, связанных с заключением сделки, нарушение критических функций. У лиц с преобладанием на период сделки психопатоподобного и аффективных синдромов (60,00% наблюдений) экспертное заключение основывалось на оценке сочетания когнитивных, аффективных и эмоционально-волевых расстройств, оказывавших дизрегулирующее влияние на поведение больного с искажением мотивационно-смысловой деятельности. Экспертно значимыми являлись нарушения мышления с невозможностью полностью осмыслить сложившуюся ситуацию и свою роль в ней, усугублявшиеся идеаторной заторможенностью, а также аффективные (необоснованная тревога, пессимистический прогноз, сверхценные идеи самообвинения, малоценности) и волевые в структуре апатоабулического дефекта (вялость, аспонатнность, снижение побудительной силы мотивов) расстройства. Указанные нарушения в первую очередь влияли на формирование цели сделки, которая была обусловлена патологическими мотивами, и определяли неспособность к целенаправленной деятельности по ее заключению.
У лиц с органическими психическими расстройствами (310 наблюдений, 51,67%; F00-F09, по МКБ-10) в 171наблюдении (55,16%) было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности; в 78 (25,16%) - о сделкоспособности; в 61 (19,67%) - заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы. Диагноз «органические психические расстройства» превалировал при посмертных судебно-психиатрических экспертизах (57,42%, p<0,001). Специфика доказательной базы в отношении лиц с органическими психическими расстройствами определялась тем, что больные получали специализированную психиатрическую помощь у психиатров лишь в 53,33% наблюдений, при этом в трети наблюдений (19,24%) консультации носили однократный характер в период пребывания больных в соматических или неврологических стационарах и были вызваны их неправильным поведением. Вынесение экспертного заключения в наибольшей мере основывалось на данных документации из соматических и неврологических медицинских учреждений, а также о социальном функционировании и деятельности по заключению сделки 46,67% (p<0,001). Характерным был высокий уровень отягощенности соматическими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистого спектра (76,51%) и опорно-двигательного аппарата - 25,00%, (p<0,001), особенности динамики соматических заболеваний имели большое экспертное значение. У лиц с экспертным решением о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими течение гипертонической болезни носило кризовый характер (69,84%), в 16,67% наблюдений отмечались динамические нарушения мозгового кровообращения, в 12,32% - неврологическая очаговая симптоматика вследствие инсульта, в генезе органических психических расстройств преобладали сосудистые факторы (p<0,05).
У больных, страдавших деменцией (F00 - F03, по МКБ-10; 77 наблюдений, 24,83%), во всех случаях было вынесено экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. В 48,90% отмечалась деменция в связи со смешанными заболеваниями (атрофического, травматического и интоксикационного генеза), сосудистая деменция в 51,10%. Важнейшими клиническими критериями несделкоспособности были выраженные нарушения памяти с явлениями мнестической дезориентировки, продуктивности мышления, критической оценки и осмысления ситуации, связанной с заключением сделки. На начальных этапах сосудистой деменции больные оставались способными к общим суждениям, могли выполнять простые привычные социальные действия, что определяло взаимоисключающий характер информации, содержащейся в свидетельских показаниях (p<0,001). Вместе с тем уже в этот период наблюдались нарушение целостного восприятия окружающей действительности и оценки своего поведения, неспособность к планированию и контролю деятельности по заключению сделки, невозможность понимания социальной сути происходящих событий и их возможных последствий.
Органическое расстройство личности (по МКБ-10 F07.0) отмечалось в 78 наблюдениях (25,16%). В этих случаях экспертная оценка представляла наибольшие сложности, заключение о невозможности дать ответ на экспертные вопросы было вынесено в 41,02%, (p<0,05); о сделкоспособности - в 26,92%; о несделкоспособности - в 32,06%, ведущим синдромом на период заключения сделки был психоорганический. Течение психического расстройства было дискретным, взаимосвязанным с психогенными, соматогенными и экзогенными факторами, отличавшимися массивностью и остротой воздействия (резкое изменение социального и материального положения, послеоперационный период, динамическое преходящее нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма) определявшими развитие состояний декомпенсации, в том числе и по типу преходящего слабоумия. Интеллектуально-мнестические расстройства носили стержневой характер и проявлялись снижением интеллекта, замедленностью, ригидностью и малопродуктивностью мышления, выраженной дезорганизацией психической деятельности и нарушением памяти на прошлые и текущие события. Эмоционально-волевые расстройства проявлялись вялостью, аспонтанностью, снижением побудительной силы мотивов. В клинической картине аффективных расстройств преобладали тревожно-депрессивные переживания с чувством безысходности, необоснованными тревожными опасениями, отмечалась психогенная дезорганизация психической деятельности. Оценке подлежала совокупность взаимосвязанных психопатологических расстройств: интеллектуально-мнестических, личностных, эмоционально-волевых и аффективных тревожного и депрессивного спектра. Экспертно значимыми являлись когнитивные нарушения со снижением способности использовать прошлый опыт в сложной жизненной ситуации и осмысливать ее, оценивать характер межличностных отношений. Волевые расстройства в виде вялости, апатии, аспонтанности нарушали способность к адекватному формированию цели сделки, во многих случаях намерение на ее заключение отсутствовало, волеизъявление было сформировано не самостоятельно, больные пассивно подчинялись лицам, от которых зависели. При этом в 76,00% случаев нарушение критической оценки своего состояния и сложившейся ситуации было парциальным, касалось в первую очередь способности оценить юридическую и социальную суть заключаемой сделки (p<0,001).
Органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6, по МКБ-10) отмечалось в 79 наблюдениях (39,24%), при этом в 50,63% присоединялись коморбидные психопатологические состояния тревожно-депрессивного спектра (F41.2, по МКБ-10). В 54,43% наблюдений было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности; в 31,64% - о несделкоспособности; в 13,92% - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы. Воздействие субъективно значимого психогенного фактора, наряду с органическими нарушениями провоцировало развитие тревожных и аффективных расстройств, носивших преходящий характер. Наиболее распространенными стрессовыми факторами были болезнь и смерть близких, тяжелая соматическая болезнь с болевым синдромом, резкое ухудшение социального и имущественного положения. При экспертном заключении о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими сочетание тревожного и органического эмоционально лабильного расстройства приводило к усугублению взаимосвязанных и усиливающих друг друга психопатологических расстройств различных регистров - интеллектуальных, аффективных, тревожных, личностных, эмоционально-волевых. Экспертно значимыми являлись когнитивные расстройства, которые проявлялись трудностями усвоения нового и использования прошлого социального опыта, невозможностью целостно оценить сложившуюся ситуацию и принять решение в сложных нестандартных условиях, что в целом усиливало психическую несостоятельность больных, вызывало дезорганизацию психической деятельности и нарушение целостной личностной регуляции поведения, влияло на интеграцию интеллектуальных процессов. Развитие тревожных реакций приводило к нарушению мотивации заключенной сделки, формированию искаженной патологически обусловленной цели, которая определялась необоснованной тревогой с недоучетом реальных обстоятельств и снижением прогностических функций (p<0,001).
Делирий не на фоне деменции (F05.0, по МКБ-10) отмечался в 34 наблюдениях, (10,96%), диагностика указанного психического расстройства во всех случаях определяла экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими. Делирий не на фоне деменции был характерным для лиц с тяжелыми формами соматической патологии: конечной стадией онкологических заболеваний с выраженной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, анемией и другими расстройствами с полиорганной недостаточностью, что сопровождалось развитием интоксикационной энцефалопатии. Специфической особенностью являлась поздняя диагностика соматического заболевания, позднее начало и несистематический характер терапии. В клинической картине на первый план выступали нарушение сознания по делириозному типу, зрительные и вербальные галлюцинации, психомоторное возбуждение. Ко времени заключения сделки отмечалось резкое изменение уровня социального функционирования с утратой трудоспособности, изменением взаимоотношений с лицами ближайшего окружения, необходимостью применения терапевтических воздействий с побочными явлениями. Факторами, провоцировавшими развитие делирия, являлись массивное медикаментозное вмешательство, послеоперационный период, предагональное состояние, а также болевой синдром, бессистемный прием анальгетиков и наркотических препаратов (p<0,001). Во всех случаях экспертизы были посмертными. Сделки в большинстве случаев заключались в период пребывания больных в стационаре, за несколько дней до наступления смерти и даже часов, в связи с этим большую доказательную значимость имели данные историй болезни из соматических стационаров, а также показания врачей - онкологов, реаниматологов, хирургов, терапевтов. Имущественные распоряжения были совершены в пользу случайных лиц, являлись односторонними и безвозмездными (p<0,001). При вынесении экспертного заключения наиболее значимыми являлись когнитивные расстройства, нарушавшие способность понимать внешнюю сторону происходящего, целостно осмыслять действительность, осознавать факт заключения сделки и эмоционально-волевые расстройства с вялостью, аспонатнностью, снижением побудительной силы мотивов.
Органическое бредовое расстройство отмечалось в 26 наблюдениях (8,38%), во всех наблюдениях было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности (p<0,001), в 61,54% экспертизы являлись посмертными. Мотивация заключенной сделки определялась бредовыми идеями отношения и ущерба, направленными на родственников и лиц ближайшего окружения, в 76,92% наблюдений сделки были заключены по бредовым мотивам, в ущерб законным интересам своим и близких людей (p<0,001). Большую доказательную значимость имела собственноручная письменная продукция больных, в виде жалоб и заявлений в правоохранительные органы, отражавшая бредовые идеи (50,00% наблюдений, p<0,05). В связи с выраженным нарушением критических функций больные избегали самостоятельного обращения к психиатрам, консультации были проведены лишь половине из них, чаще носили однократный характер. В показаниях свидетелей по гражданскому делу содержалась взаимоисключающая информация, поскольку проявления психического расстройства могли быть не очевидны, у больных отмечались внешне упорядоченное поведение и способность к самообслуживанию, бредовые переживания могли расцениваться как отражение реальной конфликтной ситуации (61,54%). Наибольшую значимость в вынесении экспертного решения имели бредовые переживания, сопровождавшиеся нарушением свободного волеизъявления, отсутствием критической оценки сложившейся ситуации и своей роли в ней, характера межличностных отношений. Формирование намерения на заключение сделки и ее цель определялись бредовыми идеями.
Синдром зависимости от алкоголя (F10, по МКБ-10) отмечался в 95 наблюдениях (16,00%). В 4,21% была диагностирована начальная стадия синдрома зависимости от алкоголя, в 83,16% - средняя стадия; в 12,63% - конечная стадия. У лиц с начальной стадией во всех наблюдениях было вынесено заключение о сделкоспособности; у лиц со средней стадией - в 35,44% наблюдений экспертное заключение о несделкоспособности, в 30,38% - о сделкоспособности, в 34,18% - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы; диагностика конечной стадии определяла экспертное решение о несделкоспособности. Вынесение и обоснование экспертного решения основывалось на анализе закономерностей течения алкогольной зависимости, описании соматоневрологического состояния лица врачами общего профиля с учетом уровня социальной адаптации. Информация, содержащаяся в документах из психиатрических и наркологических медицинских учреждений, была малоинформативной, не содержала клинического описания психического состояния, также больные отказывались от посещения врачей, не выполняли терапевтических назначений в связи с выраженной дезадаптацией и нарушением критической оценки своего состояния (p<0,001).
У лиц со средней стадией синдрома зависимости от алкоголя (83,16%) экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено в 35,44% наблюдений, в этих случаях отмечался спровоцированный неблагоприятными социальными и психогенными факторами структурно-динамический сдвиг, который сопровождался депрессивными реакциями и усилением злоупотребления алкоголем. Запои приводили к усугублению когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, неодолимому влечению к алкоголю и перестройке иерархии мотивов. Экспертно значимыми в этом случае были эмоционально-волевые и личностные расстройства в виде патологического импульсивного влечения к алкоголю, глубокой перестройки мотивационно-смысловой деятельности, когда сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становилось более значимым, чем жизненно важные обстоятельства, что в совокупности на фоне состояния интоксикации определяли мотивацию сделки и структуру деятельности по ее заключению. Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими было связано, в первую очередь, с невозможностью осознанной регуляции поведения при заключении сделки и соотнесения его с изменяющимися обстоятельствами, а также с формированием патологически обусловленной цели сделки и нарушением прогноза ее последствий.
У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости (12,63%) клиническая картина характеризовалась стойкими выраженными проявлениями деменции, отмечавшимися и вне состояния интоксикации. В связи с тем, что выраженный интеллектуальный дефект отличался определенной стабильностью, вынесение категоричного экспертного заключения было возможно и при описании психического состояния лица во временные интервалы, непосредственно предшествовавшие заключению сделки или следующие за ней. Наибольшую экспертную значимость представляли выраженные мнестические нарушения со снижением способности к воспроизведению и использованию прошлого социального опыта, глубокое снижение показателей функций внимания, продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности.
В 55 наблюдениях (9,17%) на период заключения сделки отмечался депрессивный эпизод легкой и средней степени (F32.0 и F32.1, по МКБ-10). Экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено в 60,00% наблюдений; о сделкоспособности - в 27,27%; о невозможности дать ответ на экспертные вопросы - в 12,73%. В половине случаев больные не лечились у психиатров, в вынесении решения наибольшую значимость имели данные очного освидетельствования и самоотчета, а также деятельность по заключению сделки (p<0,001). Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими было вынесено в отношении больных с депрессивным эпизодом средней степени. В этом случае депрессии развивались на фоне совокупности хронических психогенных воздействий, непосредственно заключению сделки предшествовал острый тяжелый стрессовый фактор, приводивший к резкому изменению социального положения больных с нарушением контактов с лицами ближайшего окружения (69,70%). Сделки носили характер отказа от собственности, безвозмездной передачи имущества другим лицам (p<0,001), их заключение было определено патологическими мотивами. Экспертно значимыми являлись эмоционально-волевые и когнитивные расстройства. Мотивация сделки определялось пессимистическим прогнозом будущего, идеями самообвинения и самоуничижения, аффектом тоски и безысходности. Регуляция поведения при заключении сделки была нарушена в связи с искаженным восприятием окружающей действительности, утратой интереса к происходящему. В связи с этим больные не контролировали осуществление сделки, не принимали участие на различных ее этапах, не были способны оценить действия других участников сделки. Нарушение осознания юридической и социальной сути сделки было обусловлено и когнитивными расстройствами, связанными с идеаторной заторможенностью, снижением продуктивности мышления и внимания, способности к усвоению и осмыслению информации.