Автореферат: Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, совершивших сделки

Разработанная концепция выделенных экспертных критериев положена в основу «Программы тематического усовершенствования по судебной психиатрии и психологии», проводимой на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «ГНЦССП», Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева, Московского областного центра социальной и судебной психиатрии. Обоснованная система доказательств, применяемых при вынесении и обосновании экспертного заключения, используется судами для подготовки гражданского дела к судебно-психиатрической экспертизе и в образовательной программе Российской Академии Правосудия.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликованы 54 научные работы, из них 10 - в рецензируемых журналах. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии, а также на научно-практических конференциях, посвященных проблемам судебной психиатрии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 диаграммами и рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 388 наименований источников, из них 170 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования. Объектом исследования являлась репрезентативная группа, составляющая 600 лиц, в отношении которых были проведены судебно-психиатрические экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной по ст. 177 ГК РФ в период с 1998 по 2005 гг. в ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (445 экспертиз, 74,2%) и в МКПБ №1 им.Н.А.Алексеева (155 экспертиз, 25,8%). В 140 (23,33%) наблюдениях на период заключения сделки была диагностирована шизофрения; в 310 (51,67%) - органические психические расстройства; в 95 (15,83%) - синдром зависимости от алкоголя; в 55 (9,17%) - аффективные расстройства в форме депрессивного эпизода. В 350 случаях (58,33%) экспертизы являлись очными; в 250 (41,67%) - посмертными, в 116 наблюдениях (19,33%) были проведены комплексные психолого-психиатрические экспертизы. Процентное соотношение больных соответствовало эпидемиологическим данным о распределении лиц в зависимости от вида экспертного решения: в 57,33% было вынесено заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими; в 23,5% - о возможности понимать значение своих действий и руководить ими; в 19,17% - о невозможности дать ответ на экспертные вопросы, при этом была проведена клиническая диагностика психических расстройств, но их экспертная квалификация не была осуществлена.

Среди обследованных преобладали лица пожилого и старческого возраста, средний возраст составлял 57,99±18,24 года. На возраст менее 30 лет приходилось 49 наблюдений (8,01%); 31-40 лет - 73 наблюдения (12,17%); 41-50 лет - 79 наблюдений (13,17%); 51-60 лет- 108 наблюдений (18,00%); 61-70 лет 104 наблюдения (17,33%); 71-80 лет - 131 (21,83%); лица старше 81 года составили 56 наблюдений (9,34%), при этом достоверного различия между группами больных с различными видами экспертного заключения выявлено не было.

Наиболее распространенной категорией обжалуемых сделок было распоряжение жилой площадью: составление договора купли-продажи (32,33%) и дарения (9,50%), завещания (27,83%), согласие на регистрацию (4,50%), выдача генеральной доверенности (7,70%), а также новые виды сделок, характерные только для современных экономических условий: заключение договора ренты с пожизненным проживанием, договора приватизации, получение кредита, составление брачного договора (18,17%).

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования и статистический. Исследование велось по программе заполнения специальной формализованной карты обследования, включавшей 180 признаков, анализируемых по принципу дихотомического деления, и создания базы данных. Был применен математический анализ с помощью программного пакета Statistica 6.0 rus. Статистическая обработка включала в себя оценку частотности исследуемых признаков (абсолютное значение, удельный вес). Выделение экспертных критериев несделкоспособности основывалось на сопоставительном анализе групп больных с различными видами экспертного решения, в этом случае применялась оценка достоверности сравниваемых показателей, которая определялась при помощи метода углового преобразования Фишера - критерий ц*, достоверными считались различия при p<0,05. Для исследования взаимосвязи между исходными признаками, включая экспертно значимые показатели, в группах больных с различными видами заключений, при очной и посмертной экспертизе и при выделенных экспертных моделях, был применен корреляционный анализ. Для оценки корреляционных зависимостей выбраны сильные (коэффициент корреляции Спирмена RSp по модулю более 0,5), средние (RSp по модулю составляет 0,2-0,5) и слабые (RSp по модулю менее 0,2) связи между исследуемыми признаками. Учитывались положительные и отрицательные связи, имеющие уровень доверительной вероятности не менее 0,95 (95%). Показатели со значением связи от 90 до 95 % рассматривались на уровне тенденции.

Результаты исследования. Вынесение экспертного решения базировалось на системном анализе понятия «такое состояние» с использованием совокупности факторов: клинических, с учетом квалификации как структурных элементов патологии (симптом, синдром, нозология), так и динамических показателей, характеризующих синдромокинез; соматических и социальных.

В основу вынесения и обоснования экспертного заключения в соответствии с ГПК РФ были положены следующие виды доказательств: письменные (медицинские карты из психиатрических, наркологических, соматических и неврологических медицинских учреждений; характеризующие сведения, в т. ч. уголовные дела и гражданские по иным правовым спорам, собственноручная письменная продукция); объяснения сторон и показания свидетелей; видеозаписи, а также данные очного освидетельствования. Доказательными факторами, используемыми при вынесении экспертного заключения, являлись: сведения, полученные от врачей-психиатров и содержащие квалифицированное описание особенностей динамики психического расстройства и состояния лица в период заключения сделки; характеристика соматических и неврологических заболеваний; описание социального функционирования и деятельности по заключению сделки.

Вынесение и обоснование экспертного заключения основывалось на описании психического состояния лица врачами-психиатрами непосредственно в период заключения сделки (34,67%); моделировании состояния лица при описании его врачами-психиатрами в периоды предшествующие и последующие заключенной сделке (31,33%); на информации от врачей общего профиля (34,00%), что определяло различную доказательную значимость соматических и социальных факторов.

Таблица 1. Социальные показатели ко времени заключения сделки*

* Жирным курсивом выделены показатели с достоверным различием (P<0,05)

В группе обследованных, признанных несделкоспособными, достоверно преобладали лица с одиноким проживанием, утратившие связь с микросоциальным окружением. В большинстве случаев (82,26%) они нерегулярно и бессистемно лечились у психиатров (p<0,001). Непосредственно заключению сделки предшествовало резкое снижение уровня социального функционирования, вплоть до утраты источника дохода, невозможности самостоятельного проживания и адаптации на простом бытовом уровне, зависимость от окружающих, отказ от получения медицинской помощи (p<0,001). В группе обследованных, признанных сделкоспособными, уровень социальной адаптации был стабильным, достоверно преобладали лица, работавшие по специальности и имевшие стабильный достаточно высокий уровень дохода, состоявшие в браке и поддерживавшие отношения с родственниками (p<0,05). В случае необходимости они своевременно и регулярно получали терапию и участвовали в реабилитационно-терапевтических мероприятиях (p<0,001).

В соответствии с концепцией функционального диагноза социальные показатели расценивались как факторы, свидетельствовавшие об особенностях динамики психического расстройства, выраженности психопатологических нарушений на период заключения сделки и их соотношении с сохранными сторонами личности; кроме того эти показатели характеризовали способность больного к социальному функционированию в условиях болезни и отражали влияние психического расстройства на адаптационные возможности.

Изучение экспертной значимости соматических факторов показало, что в целом при высоком уровне отягощенности соматическими заболеваниями (72,0% наблюдений) не было выявлено достоверного различия между распространенностью соматических заболеваний у больных, в отношении которых были вынесены разные экспертные решения. В обосновании заключения имел значение не сам факт наличия соматической патологии, а ее сопряженность с психопатологическими нарушениями, выраженность которых коррелировала с формой и особенностями течения соматических заболеваний, что являлось важнейшим фактором прогноза динамики психического расстройства. Наиболее представлены сердечно-сосудистая патология и гипертоническая болезнь, сопровождавшиеся развитием цереброваскулярной болезни, что служило этиологическим сосудистым фактором в генезе органических психических расстройств. Для лиц с тяжелыми формами соматических заболеваний, в том числе с онкологическими, с полиорганной недостаточностью и выраженной интоксикацией характерным было развитие энцефалопатии с астеническими и когнитивными нарушениями. Кроме того, соматические заболевания, сопровождавшиеся хроническим болевым синдромом, обездвиженностью, беспомощностью, резко снижавшие уровень социального функционирования больного, являлись значимым психотравмирующим фактором, который наряду с органическими нарушениями провоцировал развитие тревожных и аффективных расстройств.

Сравнительное изучение роли психотравмирующих факторов в оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки показало, что при значительной распространенности неблагоприятных психогенных факторов, в том числе и специфичных для пожилого и старческого возраста, таких как тяжелое материальное положение, резкое изменение жизненного стереотипа, одиночество, конфликты с родственниками, беспомощность (82,7%), лица, признанные несделкоспособными, были подвержены их воздействию в большей мере. В этом случае сделки заключались при неблагоприятных обстоятельствах и были единственным возможным выходом из сложной жизненной ситуации (74,12%, по сравнению с 35,46%, когда было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности; p<0,05). У лиц, признанных несделкоспособными, непосредственно перед заключением сделки на фоне хронических психогенных воздействий возникал индивидуально значимый острый стрессовый фактор (смерть близкого человека, тяжелая соматическая болезнь), что вызывало нарушение социальных ролей больного и ухудшение психического состояния (61,30% по сравнению с 22,00% у лиц с экспертным заключением о сделкоспособности; p<0,001). Усугубление психопатологических расстройств, присоединение аффективных и тревожных синдромов сопровождались выраженным снижением адаптационных возможностей, нарушением критической оценки ситуации, связанной с заключением сделки, и прогноза ее последствий. У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности в неблагоприятных условиях возникали тревожно-личностные реакции с мобилизацией внутренних сил и активным поиском выхода из сложной ситуации в соответствии с личностно значимыми смыслами, определявшими намерение на заключение сделки.

Деятельность по заключению сделки являлась важнейшим экспертным доказательством, позволявшим оценить мотивацию заключенной сделки, способность лица действовать в соответствии с личностными смыслами и в своих законных интересах, регулировать свое поведение и осуществлять контроль. У лиц, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности, деятельность по заключению сделки в 63,00% наблюдений была непродуктивной и нецеленаправленной по сравнению с 1,4% у лиц с экспертным заключением о сделкоспособности, заключивших сделку в ущерб своим интересам (p<0,05).

Проведенный анализ позволил выделить актуальный на современном этапе комплекс факторов, определяющих вынесение экспертного заключения о несделкоспособности при различных формах психических расстройств.