Из заключения эксперта (судебно-гистологическая экспертиза) - головной мозг (4): мягкая мозговая оболочка больших полушapий резко утолщена, отечна, с диффузной обильной инфильтрацией лимфоцитами, с повреждением пограничной пластинки и проникновением инфильтрата в поверхностные слои коры, в веществе больших полушapий и ствола выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, выраженный деструктивный отек белого вещества, вплоть до стояния криброзности, нейроны с выраженными дистрофическими изменениями: бледность окраски, стертость границ клеток, нейроны разных размеров, некоторые имеют вытянутую форму, множественные клетки-тени, часть нейронов с колликвационным некрозом, caтеллитоз, нейронофагия, поля выпадения нейронов, обеднение коры пирамидными клетками, выраженная пролиферация глии, резкое полнокровие сосудов вещества мозга и мягкой мозговой оболочки, множественные периваскулярные кровоизлияния. Сердце (4): кapдиомиоциты нормальных размеров, очаги фрагментации кapдиомиоцитов, на одном срезе очаговая круглоклеточная инфильтрация стромы, отек стромы, резкое полнокровие сосудов. Легкие (6): межальвеолярные перегородки утолщены, с лимфоцитарной инфильтрацией, в просветах многих альвеол лимфоциты, лейкоциты, эпителий большинства бронхов сохранен на базальной мембране, просветы бронхов звездчатой формы, многие заполнены кровью, стенки бронхов спазмированы, с умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, в ткани легкого очаговые кровоизлияния, резкое полнокровие капилляров и крупных сосудов, в просветах многих сосудов лейкоциты, эритроцитарные сладжи. Надгортанник (1): сохранного строения, полнокровие. Трахея (1): отек и резкое полнокровие слизистой оболочки, мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния, слабовыраженная круглоклеточная инфильтрация слизистой, подслизистой оболочки. Лимфоузел (1): резкое полнокровие пульпы. Печень (2): гепатоциты с мелкозернистой цитоплазмой, в паренхиме определяются множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения, резкое полнокровие синусоидных капилляров. Почка (1): капилляры клубочков неравномерного кровенаполнения, преимущественно малокровны, межканальцевые капилляры в корковом веществе малокровны, в юкстамедуллярной зоне резко полнокровны, нефротелий с набухшей мелковакуолизированной цитоплазмой, мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния в околопочечной жировой клетчатке. Надпочечник (1): умеренно выраженная делипоидизация клеток коркового слоя. Мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния в околонадпочечниковой жировой клетчатке. Селезенка (2): резкое полнокровие красной пульпы, фолликулы нормальных размеров, с появлением молодых форм гемопоэза в красной пульпе, слабовыраженная инфильтрация лейкоцитами красной пульпы. Желудок (1): сохранного строения, полнокровие сосудов слизистой оболочки. Тимус (1): корковый слой широкий, темный, с умеренно выраженной макрофагальной реакцией, мозговой светлый, с мелкими тельцами Гасcaля, некоторые тельца Гасcaля некротизированы, резкое полнокровие сосудов, множественные диапедезные кровоизлияния в строме. Толстый и тонкий кишечник (3): слизистая частично аутолизирована, гомогенизирована, полнокровие сосудов. Пупочное кольцо (2): клетки эпидермиса в некоторых участках с вакуолизированной цитоплазмой. В эпидермисе, дерме, в соединительной и жировой ткани выраженная, диффузная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация (большая часть лейкоцитов в виде гнойных телец). Лейкостазы, краевое стояние лейкоцитов в сосудах. Тромбоваскулит сосудов пуповины. Пуповина (2): пупочные сосуды сокращены, кровоизлияния, инфильтрация отсутствует. Плацента (8): терминальные пластины отсутствуют, в основании крупных ворсин признаки склероза и редкие петрификаты, склероз сосудов, в одном из срезов зона псевдоинфаркта с участками петрификации и организации, малочисленные синтициальные почки, децидуальная базальная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, под децидуальной пластинкой скопление лизированных эритроцитов и выпадение фибрина, лимфоцитарная инфильтрация и выраженный отек стромы, под децидуальной пластинкой скопление свертков крови в виде лизированных эритроцитов, лейкоцитов и фибрина, с перифокальной лейкоцитарной реакцией. Окраска мазков-отпечатков по Павловскому (трахея, бронхи, надгортанник): в мазке видны клетки эпителия (реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки), в цитоплазме эпителиальных клеток базофильных и эозинофильных включений не определяется.
Судебно-гистологическое заключение: «Морфологические признаки генерализованной инфекции: серозно-гнойная пневмония, острый серозный менингоэнцефалит,
серозно-гнойный омфалит, очаговый серозный миокардит, острый трахеит. Плацента 2-3 триместра (диссоциативный тип), очаговый серозный базальный децидуит, хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Деструктивный отек головного мозга, выраженные дистрофические изменения нейронов. Инфекционная гиперплазия селезенки. Акцидентальная инволюция в тимусе 2 стадии. Функциональное истощение надпочечника. Очаговые кровоизлияния в ткани легкого, наличие крови в просветах бронхов, спазм бронхов. Гемоциркуляторные нарушения в органах в виде резкого полнокровия сосудов, множественных диапедезных кровоизлияний; признаки шунтирования кровотока в почках».
После получения результатов лабораторных (судебно-гистологического и судебно-химического) исследований сформулирован окончательный диагноз:
Младенец мужского пола, новорождённый (подсохшая пуповина с выраженной демаркационной линией у места её прикрепления к брюшной стенке, отсутствие крови и сыровидной смазки на теле, меконий в кишечнике), доношенный (окружность груди - 31 см, точка окостенения в нижнем эпифизе бедра диаметром 0,5 см), зрелый (эластичная кожа, ногти на руках выступают за подушечки пальцев, на ногах доходят до краев пальцев, яички находятся в мошонке), живорождённый (положительные плавательные пробы), жизнеспособный (отсутствие врождённых уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью). Срок внутриутробного развития соответствует 9-10 лунным месяцам (длина тела 53 см, масса 2700 г.).
Основное заболевание/состояние: Сепсис новорожденного на фоне внутриутробной инфекции: двусторонняя очаговая серозно-гнойная пневмония, острый трахеит, острый серозный менингоэнцефалит, очаговый серозный миокардит, серозно-гнойный омфалит, инфекционная гиперплазия селезенки, акцидентальная инволюция тимуса 2 стадии, очаговый серозный базальный децидуит. Осложнение: Инфекционно-токсический (септический) шок: деструктивный отек головного мозга, выраженные дистрофические изменения нейронов, гемоциркуляторные нарушения в органах в виде резкого полнокровия сосудов, множественных диапедезных кровоизлияний; признаки шунтирования кровотока в почках, функциональное истощение надпочечника. Сопутствующие: Разрыв верхней доли правого легкого: наличие разрыва на наружной поверхности правого легкого (гистологически: очаговые кровоизлияния в ткани легкого, наличие крови в просветах бронхов). Правосторонний гемопневмоторакс (30 мл крови). Плацента II-III триместра (диссоциативный тип). Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность.
После получения результатов лабораторных исследований оформлено окончательное медицинское свидетельство о смерти: I. а) Септический шок; R57.2; б) Сепсис новорожденных Р36.9.
Заключение
На основании судебно-медицинской экспертизы трупа новорожденного П., 08.11.2019 г.р., данных дополнительных методов исследования, с учетом известных обстоятельств дела экспертами сформулированы следующие выводы:
Младенец мужского пола является новорожденным (подсохшая пуповина с выраженной демаркационной линией у места её прикрепления к брюшной стенке, отсутствие крови и сыровидной смазки на теле, меконий в кишечнике); доношенный (окружность груди - 31 см, точка окостенения в нижнем эпифизе бедра диаметром 0,5 см), зрелый (эластичная кожа, ногти на руках выступают за подушечки пальцев, на ногах доходят до краев пальцев, яички находятся в мошонке), живорождённый (положительные плавательные пробы), жизнеспособный (отсутствие врождённых уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью). Срок внутриутробного развития соответствует 9-10 лунным месяцам (длина тела 53 см, масса 2700 г).
Судя по наличию выраженного демаркационного кольца вокруг пупка, подсыханию пуповины, наличию мекония в прямой кишке, исчезновению родовой опухоли, продолжительность жизни младенца после родов составляет от 2 до 5 суток. Пуповина пересечена предметом с острой кромкой.
Причиной наступления смерти новорожденного П., 08.11.2019 г.р., явился сепсис (генерализованная инфекция), который развился на фоне внутриутробной инфекции, о чем свидетельствуют: двусторонняя тотальная серозно-гнойная пневмония, острый серозный менингоэнцефалит, очаговый серозный миокapдит, острый трахеит, серозно-гнойный омфалит, инфекционная гиперплазия селезенки, очаговый серозный базальный децидуит, хроническая субкомпенсированная плацентapная недостаточность. Данное состояние без оказания квалифицированной медицинской помощи осложнилось наступлением инфекционно-токсического (септического) шока, что привело к наступлению летального исхода.
По данным судебно-гистологического исследования были установлены патологические изменения в плаценте в виде хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности, серозного децидуита, что связано с воспалительными изменениями в плаценте и привело к нарушению маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровообращения, сопровождавшегося хронической внутриутробной гипоксией плода (нарушением поступления кислорода).
Данная патология обычно развивается при экстра- или урогенитальных заболеваниях у беременных, осложнениях беременности и является причиной перинатальной/постнатальной заболеваемости и летальности. В данном случае имелись неблагоприятные условия течения беременности, способствовавшие развитию сепсиса у ребенка, при родах через естественные родовые пути матери за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей.
На основании полученных данных можно сделать вывод о причинно-следственной связи между внутриутробным инфицированием и развитием сепсиса новорожденного П. на фоне длительно протекающей плацентарной недостаточности.
При исследовании трупа новорожденного П. обнаружено повреждение - разрыв верхней доли правого легкого со скоплением крови (30 мл) и воздуха в правой плевральной полости. Данное состояние могло быть вызвано образованием избыточного давления в легком, вероятнее, при попытках оказания первой помощи путем искусственного дыхания («изо рта в рот»).
В связи с тем что у младенца имелось угрожающее жизни заболевание - септический шок, который клинически протекает с нарушением дыхания, сознания и в терминальной стадии наступлением клинической смерти, ребенку требовалось экстренное оказание специализированной медицинской помощи. В данном случае указанное повреждение явилось следствием оказания неквалифицированной доврачебной помощи, возникло в процессе умирания (при наступлении клинической смерти), в промежуток времени, исчисляемый несколькими минутами до наступления биологической смерти.
Таким образом, данное повреждение не оказало влияния на предотвращение и закономерное наступление смертельного исхода, обусловленного заболеванием, вследствие чего не состоит в причинно-следственной связи с наступлением смерти и не подлежит оценке по степени тяжести телесных повреждений, которые применимы в отношении живых лиц.
Список литературы
1. Дегтярева М.В., Одмсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Буслаева Г.Н., Чубapова А.И., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В., Байбapина Е.Н. Сепсис у новорожденных и детей раннего возраста//Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство, 4-е изд., доп. и перераб. М.: МИА, 2017. С. 294-321.
2. Anderson-Berry A.L., Rosenkrantz T. Neonatalsepsis. 2014. [Электронный ресурс]. URL: http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview (дата обращения: 10.01.2020).
3. Chan G.J., Lee A.C.C., Baqui A.H., Tan J., Black R.E. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis. PLoSMed. 2013. V. 10(8). P.1001502.
4. Тягунов Д.В., Тягунова И.Ф. Алгоритм экспертных исследований при подозрении на детоубийство (случай из практики) // Интеграция наук. 2019. № 2 (25). С. 50-55.
5. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Чирков С.В. К проблеме ятрогенной патологии // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сборник научно-практических работ. Новосибирск, Томск: STT, 2014. Вып. 20. С. 296-302.
6. Правила проведения патологоанатомических исследований плаценты Класс XV и XVI МКБ-10. Клинические рекомендации / Сост. Г.А. Франк и др. Российское общество патологоанатомов. М., 2017. 74 с.
7. Приказ от 6 июня 2013 года N 354н.О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий. [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/document/499028407 (дата обращения: 10.01.2020).