Судебно-медицинский экспертный анализ случая смерти новорожденнного после оказания доврачебной помощи
Тягунов Д.В., Столяров В.В.
КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», филиал «отделение в городе Сургуте»
БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»
Бактериальные инфекции новорожденных имеют важное значение в структуре заболеваемости новорожденных и являются важной причиной в структуре смертности. В работе представлен судебно-медицинский экспертный анализ случая смерти новорожденного младенца, родившегося в домашних условиях, после попытки оказания родителями доврачебной помощи. Рассмотрены результаты производства судебно-медицинской экспертизы трупа младенца и исследования плаценты. В ходе производства экспертизы трупа выявлено повреждение легкого, которое образовалось при оказании доврачебной помощи путем дыхания «изо рта в рот». Приведены данные судебно-гистологического исследования биологических объектов, изъятых в ходе производства экспертизы, которые нapяду с данными нapужного и внутреннего исследования свидетельствовали о наличии у младенца серьезной патологии - сепсиca. Кроме того, были установлены патологические изменения в плаценте в виде хронической субкомпенсированной плацентapной недостаточности, серозного децидуита, что связано с воспалительными изменениями в плаценте и привело к нapушению маточно-плацентapного и плодо-плацентapного кровообращения, сопровождавшегося хронической внутриутробной гипоксией плода. Данная патология обычно развивается при экстра- или урогенитальных заболеваниях у беременных, осложнениях беременности и является причиной перинатальной / постнатальной заболеваемости и летальности. В данном случае имелись неблагоприятные условия течения беременности, способствовавшие развитию сепсиca у ребенка, при срочных домашних родах обусловленные аспирацией или заглатыванием околоплодных вод и/или инфицированного содержимого родовых путей. На основании судебно-медицинской экспертизы трупа новорожденного, данных дополнительных методов исследования, с учетом известных обстоятельств дела установлена причина наступления смерти младенца. Дано обоснование невозможности судебно-медицинской оценки обнapуженных в ходе экспертизы повреждений.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, домашние роды, сепсис новорожденного, баротравма, зрелость, исследование трупа, исследование плаценты, оказание доврачебной помощи.
FORENSIC EXPERT ANALYSIS OF THE CASE OF DEATH OF A NEWBORN AFTER RENDERING FIRST AID
Tyagunov D.V., Stolyarov V.V.
KU of the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Ugra "Bureau of Forensic Medical Examination ", "branch in the city of Surgut" BU in KhMAO-Ugra« Surgut State University»
Bacterial infections and sepsis of newborns occupy the first place in the structure of neonatal morbidity and are the leading cause in the structure of mortality. The article presents a forensic expert assess of the death of a newborn baby born at home after an attempt by parents to provide first aid. The results of the forensic medical examination of the corpse of an infant and the study of the placenta are considered. In the course of the examination of the corpse, lung damage was revealed that was formed during the provision of first aid by breathing «from mouth to mouth». The data of forensic histological examination of biological objects seized during the examination, which along with the data of external and internal studies indicated the presence of a serious pathology in the infant - sepsis. In addition, pathological changes in the placenta were established in the form of chronic subcompensated placental insufficiency, serous deciduitis, which is associated with inflammatory changes in the placenta, and led to a violation of the utero-placental and fetal-placental circulation, accompanied by chronic intrauterine hypoxia of the fetus. This pathology usually develops with extra- or urogenital diseases in pregnant women, pregnancy complications and is the cause of perinatal / postnatal morbidity and mortality. In this case, there were unfavorable conditions for the course of pregnancy that contributed to the development of sepsis in the child during childbirth through the natural birth canal of the mother due to aspiration or ingestion of infected amniotic fluid and / or infected secrets of the birth canal. Based on the forensic examination of the corpse of the newborn, data of additional research methods, taking into account the well-known circumstances of the case, the cause of the infant's death is established. The substantiation of the impossibility of a forensic medical assessment of injuries found during the examination is given.
Keywords: forensic medical examination, home birth, neonatal sepsis, barotrauma, maturity, corpse examination, placenta examination, pre-medical care.
Бактериальные инфекции новорожденных имеют огромное значение в структуре заболеваемости новорожденных и являются важной причиной в структуре смертности, по данным ВОЗ, составляют до 1/3 всех наблюдений. Гибель новорожденных от сепс^я достигает 30-40%, а в случае развития септического шока смертность достигает 58-60% [1].
По данным современной научной литературы выделяют ранний и поздний нeoнатальный сепсис. Считается, что ранний нeoнатальный сепсис развивается в первые 72 ч после рождения из-за чресплацентapного или восходящего инфицирования условно-патогенной микрофлорой организма матери. В развитых странах основными возбудителями сепсиca являются гемолитические стрептококки группы В, кишечная палочка, стафилококки, гемофильная палочка и листерии. Поздний нeoнатальный сепсис развивается в период 4-90 дней жизни, и среди основных возбудителей в большинстве лабораторных исследований выделяют золотистый стафилококк, кишечную палочку, клебсиеллы, синегнойную палочку, энтеробактерии, кандиды, гемолитические стрептококки группы В и анаэробы [2]. Среди факторов риска развития выделяют хориоамниониты и вагинальные инфекции, причем, по данным G.J. Chan (2013), лабораторно подтвержденные материнские инфекции увеличивают риск развития раннего нeoнатального сепсиca в 6,6 раза. Факторы риска позднего нeoнатального сепсиca подобны таковым для развития любой другой внутрибольничной инфекции с коррекцией на особенности периода новорожденности, особенно у глубоко недоношенных детей [2; 3].
Экспертные исследования трупов новорожденных в практике государственных судебно-экспертных учреждений назначаются и проводятся достаточно редко, имеют специфические особенности, связанные с морфофункциональными особенностями организма новорожденных младенцев. Врачи судебно-медицинские эксперты должны владеть информацией о формировании постнатальных изменений у младенца после рождения для понимания и для объективной оценки его состояния (новорожденность, живорожденность, мертворожденность, жизнеспособность, доношенность, зрелость). Решение указанных вопросов имеет важное значение при расследовании следственными органами случаев насильственной и ненасильственной смерти и для правильной юридической трактовки событий [4].
бактериальная инфекция судебная медицинская экспертиза младенец
Материалы и методы исследования
В нашей практике встретился достаточно интересный для экспертного анализа случай исследования трупа новорожденного младенца. 10.11.2019 года около 16 часов 05 минут в отдел УМВД поступило сообщение от бригады скорой медицинской помощи о констатации смерти ребенка мужского пола. Следственным отделом по городу Сургут следственного управления по ХМАО-Югре была инициирована проверка в отношении родителей П. по факту наступления его смерти.
При допросе матери П. в ходе предвapительного расследования установлено, что гр. А., 1984 г.р., в конце февраля 2019 г. узнала, что беременна, однако в лечебные учреждения не обращалась, потому что «посчитала так нужным. Беременность протекала хорошо, не было поводов обращаться в больницу, все было хорошо. 08.11.2019 г. я почувствовала, что начинаю рожать, роды приняли в воде в ванной вместе с супругом, в 15-40 час. 08.11.2019 г. родился наш ребенок. Роды решили принимать сами, смотрели видео на канале YouTube, как это делается. Первого ребенка, 31.03.2015 г.р., мы тоже рожали сами, т.е. роды принимали сами, но в тот раз я на учете вставала в поликлинику, в этот раз не захотела вставать, так как не хотела ходить по врачам, сдавать анализы и т.д. Роды прошли хорошо, благополучно, когда ребенок родился, начал хорошо кушать, вел себя хорошо, т.е. никаких отклонений не было у него, я тоже чувствовала себя хорошо. Все эти дни ребенок чувствовал себя хорошо, ручки и ножки шевелились хорошо...
10.11.2019 г. утром ребенок покушал, и уже после обеда я его кормила, он был вялый, немного покушает и засыпает, был слабый, мы с супругом решили вызвать скорую помощь около 15-40 час., так как ребенок после кормления уснул, и когда подошло время просыпаться ребенку, я его взяла на руки, и он был очень слабый, я начала растирать ручки и ножки, но он как будто не выспался и хотел еще спать. Мы решили вызвать скорую помощь, до приезда скорой помощи ребенок дышал, а когда врачи скорой помощи приехали, ребенок уже не дышал, и они констатировали смерть ребенка. До приезда скорой помощи муж оказал первую помощь ребенку, а именно сделал два вдоха в рот и 30 нажатий одним пальцем в область груди. Когда приехали врачи скорой помощи, они тоже оказали помощь ребенку, а именно подключили ребенку кардиограмму. Она ничего не показала, и они констатировали смерть ребенка, больше врачи ничего не делали.»
Труп младенца был направлен в морг филиала «Отделение в городе Сургуте» КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» для проведения судебно-медицинского исследования. На разрешение экспертов сотрудниками Следственного отдела СК СУ ХМАО-Югры в г. Сургут были поставлены следующие вопросы: «Причина смерти младенца? Какова давность наступления смерти младенца? Какие повреждения имеются на трупе, количество и локализация, характер и степень тяжести? Какое повреждение явилось причиной смерти младенца? Через какое время наступила смерть? Если имеются повреждения, все ли они прижизненны? Каково орудие причинения повреждений? Имелись ли какие-либо заболевания, патологии, которые привели к смерти?».
В ходе производства судебно-медицинской экспертизы были получены следующие данные: трупные пятна имели разлитой характер, синюшно-фиолетовую окраску, хорошо интенсивно выраженные, занимали переднюю и заднюю поверхности тела и конечностей, за исключением выступающих участков на спине, суставов, ягодиц. Кожа бледная, холодная, сухая, с явлениями шелушения и мацерации в области складок.
Пупочное кольцо связано с пупочным канатиком, он подсохший, тусклый, коричневого цвета, длина пупочного канатика 2,2 см, перевязан красной нитью, свободный конец пуповины имеет ровные края со следами пересечения в косо-продольном направлении. Края пупочного кольца гиперемированы, отечны, покрыты плотной красно-бурой корочкой, постороннего отделяемого из пупочной раны нет. До вскрытия полости черепа и пересечения сосудов, перед извлечением органокомплекса проведена проба на пневмоторакс: выполнен секционный разрез по средней линии груди, мягкие ткани груди максимально отсепарованы в виде «карманов» и заполнены водой. Под водой произведены проколы межреберных мышц по среднеключичным линиям: справа - получены пузырьки воздуха (проба положительная), слева - пузырьков воздуха не получено. Борозды и извилины мозга сглажены, уплощены. Полушария головного мозга симметричные, извилины рельефные. На основании моста и нижней поверхности миндалин мозжечка имеется С-образная полоса от давления краем большого затылочного отверстия глубиной до 0,2 см, шириной -0,2 см. Левое лёгкое заполняет полностью плевральную полость. Спаек между листками легочной и пристеночной плевры в полостях нет. Правое легкое несколько спавшееся, в правой плевральной полости выявлено около 30 мл жидкой темно-красной крови. В плевральной области слева и в брюшной полости следы прозрачной жидкости желтоватого цвета. Масса правого легкого - 45 г, левого - 30 г. Лёгкие с поверхности гладкие, синюшно-красные, пониженной воздушности, с очаговыми уплотнениями, эластичные на ощупь; без наложений. Под легочной плеврой на переднебоковой поверхности в области верхней доли правого легкого имеется очаговое внутритканевое кровоизлияние, с четкими контурами темно-красного цвета, блестящее, размерами 0,6х0,7 см, которое пропитывало легочную ткань на глубину до 0,3 см. Легочная плевра на всем протяжении тонкая, прозрачная, гладкая, блестящая, за исключением участка в проекции очагового кровоизлияния в верхней доле правого легкого, на котором выявлен линейный разрыв плевры длиной до 0,2 см. Ткань лёгких на разрезе неравномерного кровенаполнения, пестрой серо-розовой окраски, участки отека ткани темно-красного цвета чередуются с серо-розовыми светлыми участками и периферическими участками альвеолярного вздутия, с поверхности разреза стекает большое количество серо-розовой мутной пенистой жидкости с примесью полупрозрачной белесоватой слизи из бронхов...
Позвоночный канал вскрыт: врожденных пороков развития (аплазия, расщепление, наличие грыж и т.п.), каких-либо повреждений не обнаружено.
На основании установленных в ходе экспертизы трупа патоморфологических находок был сформулирован судебно-медицинский диагноз: а) Травматический гемопневмоторакс S27.2; б) Эффекты воздействия атмосферного давления Т70.8; г) Случаи уточненной угрозы дыханию W 83.0.
Необходимо отметить, что при анализе специальной научной литературы нам не встретилось сообщений о повреждении легких у детей при оказании доврачебной помощи путем дыхания «изо рта в рот», имеются лишь сообщения о баротравме легких при проведении ИВЛ [5]. Однако данное осложнение нередко имеет место в случаях оказания помощи взрослыми детям из-за разницы дыхательных объемов легких.
Дополнительно представлена плацента, соединенная с пуповиной, завернутая в черный полиэтиленовый пакет. Интересно, что до момента направления на судебно-медицинскую экспертизу плацента хранилась в морозильной камере на кухне квартиры, где произошли роды. Исследование плаценты проводилось в соответствии с современными рекомендациями [6; 7]. Осмотром плаценты установлено: вес ее - 320 г, диаметр диска - 16,5 см, толщина плаценты в средней части - 1,7 см, по краям - около 1,5 см.
1. Исследование пуповины: свободный край пуповины волнистый, неровный, серо-розовый, несколько мацерирован, длина сохранной части - 54 см, диаметр - 1,1 см, расстояние между местом отхождения пуповины от близкого края плацентарного диска 7 см. Пуповина сочная, влажная, студенистая, перламутрово-розовая. На разрезе определяются одна вена и две артерии, сосуды и их просветы запустевшие, патологических очагов (разрывов, узлов, варикозно расширенных сосудов, стриктур) не выявлено. Под наружной оболочкой пуповины на всем протяжении имеются очаговые блестящие студенистые темно-красные кровоизлияния в виде выпячиваний, выстоящих над поверхностью неизмененной пуповины, диаметром от 0,8 до 1,4 см.
2. Исследование плаценты: материнская часть имеет форму правильного диска, с ровными краями, эластичная, крупнодольчатая, с глубокими бороздами, красно-коричневого цвета, на поверхности зоны бледной окраски (ишемии) чередуются с мелкоочаговыми кровоизлияниями, без дефектов. На материнской поверхности диска плаценты имеются внутриплацентарные гематомы, в виде пластинчатых свертков, темно-красного цвета, рыхлой консистенции, размерами на участках неправильно овальной формы 4х1,5 см и 3,0х1,0 см, имеющих толщину до 0,9 см, расположенные практически диаметрально противоположно. Плодная поверхность плаценты - тонкая, полупрозрачная, серо-розовая, без выраженных дефектов.