Статья: Степень тяжести острого почечного повреждения как прогноз исхода острого перитонита

Степень тяжести острого почечного повреждения как прогноз исхода острого перитонита

В.Е. Рязанцев ¹,

А.П. Власов ²,

Т.А. Муратова ³,

Н.Ю. Степанов ⁴,

З.А. Дуваяров ⁵,

И.В. Машнин ⁶

Аннотация

Актуальность и цели. Успех лечения ургентных болезней живота обеспечивается воздействием на патогенетические звенья процесса и восстановление деятельности органов, подвергнутых воспалительным изменениям. Развитие острого почечного повреждения у больных с острым перитонитом определяет течение и исход основного хирургического заболевания. По этой причине разработка способа определения риска развития острого почечного повреждения с использованием компонентов липидного обмена у больных с острым перитонитом является целью данного исследования. Материалы и методы. В исследование включены 26 пациентов с различными хирургическими заболеваниями, на фоне которых отмечалось развитие острого перитонита и острого почечного повреждения. Изучена динамика (на 1, 3 и 5-е сут наблюдения) лизофосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфатидилсерина, фосфатидилинозита, фосфатидилэтаноламина, суммарных фосфолипидов, моноацил-глицерола, холестерина, диацил-глицерина, свободных жирных кислот, триацил-глицерола, эфиров холестерина. Выполнен углубленный статистический анализ программой SPSS Statistica 16.0. Выделены главные компоненты липидного обмена, обладающие максимальной информативностью, взятых в основу модели острого почечного повреждения. Результаты. Пошаговый анализ данных позволил сформировать группу критериев (моноацил-глицерол, фосфатидил-инозит, фосфатидил-серин, холестерол), обладающих диагностической возможностью в прогнозе острого почечного повреждения у хирургических больных. Для построения прогностической формулы дисперсионным анализом выведены следующие коэффициенты: -0,438 для моноацил-глицерола (МАГ) (р = 0,05); 0,189 для фосфатидил-инозита (ФИ) (р = 0,03); 0,193 для фосфатидил-серина (ФС) (р = 0,001); -0,116 для холестерола (ХОЛ) (р = 0,001). Выводы. Проведенные исследования демонстрируют, что показатели липидного обмена отражают наличие и степень деструкции клеточных мембран. Применение статистических способов обработки данных позволило сформировать группу показательных критериев, отражающих активность воспалительно-деструктивных мембранообразующих компонентов. На их основе с высокой достоверностью создана модель, описывающая риск развития острого почечного повреждения. Итоговое значение перечисленных критериев, равное 3,5 и более, отражает высокий риск развития острого почечного повреждения.

Ключевые слова: острое почечное повреждение, острый перитонит, прогноз заболевания почечный хирургический диагностический

The severity of acute renal injury as a prognosis of acute peritonitis

V.E. Ryazantsev¹, A.P. Vlasov², T.A. Muratova³,

N. Yu. Stepanov⁴, Z.A. Duvayarov⁵, I.V. Mashnin⁶

Background. The success of urgent abdominal diseases treatment is ensured by the impact on the pathogenetic links of the process and the restoration of the activity of organs subjected to inflammatory changes. The development of acute renal injury in patients with acute peritonitis determines the course and outcome of the underlying surgical disease. For this reason, the development of a method for determining the risk of developing acute kidney injury using components of lipid metabolism in patients with acute peritonitis is the aim of this study. Materials and methods. The study included 26 patients with various surgical diseases, against which the development of acute peritonitis and acute renal injury was noted. The dynamics (days 1, 3, and 5 of observation) of lysophospholipids, sphingomyelin, phosphatidylcholine, phosphatidylserine, phosphatidylinositol, phosphatidylethanolamine, total phospholipids, monoacylglycerol, cholesterol, diacylglycerol, free fatty acids, triacylglycerol, cholesterol esters were studied. Statistical analysis was performed using the SPSS Statistica 16.0 program. The main components of lipid metabolism, which have the maximum informative value, taken as the basis of the model of acute kidney injury, have been identified. Results. A step-by-step analysis of the data made it possible to form a group of criteria (monoacyl-glycerol, phosphatidyl-inositol, phosphatidyl-serine, cholesterol) that have a diagnostic capability in the prognosis of acute kidney injury in surgical patients. To build a prognostic formula by analysis of variance, the following coefficients were derived: -0.438 for monoacyl glycerol (p = 0.05); 0.189 for phosphatidyl-inositol (p = 0.03); 0.193 for phosphatidylserine (p = 0.001); -0.116 for cholesterol (p = 0.001). Conclusions. The conducted studies demonstrate that lipid metabolism indicators reflect the presence and degree of destruction of cell membranes. The use of statistical data processing methods made it possible to form a group of indicative criteria reflecting the activity of inflammatory-destructive membrane-forming components. On their basis, a model describing the risk of developing acute renal injury was created with high reliability. The final value of the listed criteria, equal to 3.5 or more, reflects a high risk of developing acute kidney injury.

Keywords: acute kidney injury, acute peritonitis, disease prognosis

Введение

В настоящее время в лечении ургентных болезней живота, в том числе острого перитонита, особое внимание отводится такой терапии, которая позволяла бы эффективно воздействовать на основные патогенетические звенья. Не менее значимой задачей на пути решения этой проблемы является целенаправленное воздействие на органы и системы, поражения которых определяют течение патологии (дизрегуляционная патология). В этом отношении получены обнадеживающие результаты [1].

Однако унифицированный подход в лечении, выражающийся в неуклонном исполнении разного рода клинических рекомендаций, не определяет важности персонифицированного течения болезни, зависящего от допустимых возможностей организма больного противостоять недугу. Недостатком этого подхода является и то, что комплексная терапия предусматривает значительные финансовые расходы, ограничение которых возможно при установленной степени поражения различных органов и систем, потенцирующих исходы заболевания [2]. Известно, что течение острого перитонита и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде во многом зависят от выраженности синдрома эндогенной интоксикации. В свою очередь процесс насыщения организма пациента токсинами определяется функциональным статусом органов детоксикационной системы, где почкам отводится одна из лидирующих позиций [3, 4].

Поскольку острое повреждение почек возможно у пациентов урологического, нефрологического, хирургического, реанимационного профилей, а также на этапах дои послеоперационного лечения, то мониторинг функционального состояния почек в первые часы после начала заболевания является крайне важным. Существующие критерии оценки состояния почек (диурез, креатинин, скорость клубочковой фильтрации) являются констатацией произошедших изменений. Кроме того, уровень сывороточного креатинина в раннем периоде болезни может находиться в пределах референсных значений, явления олигурии и анурии могут быть обусловлены "непочечными" причинами [5].

Существующие способы оценки стадии острого почечного повреждения являются результатом развития современной медицины и основаны на применении некоторых биохимических критериев или клинических симптомов. Диурез, как критерий, обладает низкой специфичностью, являясь отражением функционального состояния почек, обусловленного множеством корригируемых факторов. Таким образом, стадирование по креатинину и диурезу (классификации AKIN, RIFLE, KDIGO) не отражает остроты процесса и не дает прогноза при остром почечном повреждении [6].

Возможность раннего прогноза развития острого почечного повреждения (ОПП) определяет характер дои послеоперационного ведения больного. Применяемые в настоящее время способы оценки почечного повреждения могут неверно трактоваться при общих воспалительных заболеваниях, поражении сосудов и суставов, гипертонической болезни, что часто встречается у больных, но не определяет характер течения основного хирургического заболевания. Истинность концентрации маркеров может быть понижена у постоянно курящих пациентов, перенесших повторные хирургические вмешательства. Поскольку пока не выявлены маркеры с высокой чувствительностью и специфичностью, нами предложен способ оценки наличия субклинической и ранней форм острого почечного повреждения с использованием липидных компонентов, определяемых в крови больных ОПП [7-11].

Цель работы - создание информативного способа прогнозирования острого почечного повреждения при остром перитоните.

Материалы и методы

Клинико-лабораторное исследование проведено у 26 больных острым перитонитом (возраст 31,1 ± 5,2 года), из них мужчин - 17 (65,4 %), женщин - 9 (34,6 %). Острый перитонит был следствием острого деструктивного аппендицита у 12 (46,2 %) пациентов; прободной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка - у 4 (15,4 %); острой кишечной непроходимости - у 7 (27,0 %), травмы живота - у 3 (11,4) больных. При госпитализации выполнено комплексное клиническое обследование пациентов, дополненное компьютерной томографией органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с травматическими повреждениями. Дополнительно осуществлен способ прогнозирования острого почечного повреждения. Методика основана на заборе и анализе компонентов липидного спектра венозной крови: лизофосфолипиды, сфингомиелин, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозит, фосфатидилэтаноламин.

Полученные результаты концентрации компонентов липидного обмена позволили сформировать базу данных в программе SPSS Statistica 16.0. Для оценки и обработки критериев применяли элементы описательной статистики, параметрические и непараметрические способы оценки достоверности. Корреляция по Спирмену и факторная нагрузка рассчитаны для переменных, влияющих на степень почечного повреждения (метод главных компонент, вращение Варимакс с нормализацией Кайзера, с запретом на вывод факторных нагрузок меньших 0,5 с уточнением критерия сферичности Бартлетта, при р > 0,05). С целью определения возможности использования липидных компонентов в построении статистической модели, описывающей наличие повреждения почечной ткани, выполняли линейный регрессионный анализ, позволивший из всего перечня компонентов оставить те значения, для которых уровень значимости превышал 0,05. Результаты оформлены в Microsoft Excel 2003 и Microsoft Word 2003 (Microsoft Corporation, USA).

Результаты

Математическому анализу с целью построения модели прогноза острого почечного повреждения подвергнуты показатели обмена лизофосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфатидилсерина, фосфатидилинозита, фосфатидилэтаноламина, суммарных фосфолипидов, моноацилглицерола, холестерина, диацил-глицерина, свободных жирных кислот, триацил-глицерола, эфиров холестерина. Были оценены перечисленные показатели на 1, 3 и 5-е сут наблюдения. Для каждого критерия автоматизированным способом были рассчитаны медиана и другие критерии описательной статистики, границы 95 % доверительного интервала (ДИ) (табл. 1).

Углубленные методы статистического анализа с учетом максимальной информативности критерия позволили выявить группу маркеров с целью построения математической модели прогноза острого почечного повреждения. В обозначенную группу включены: моноацил-глицерол (р = 0,05), фосфатидил-инозит (р = 0,03), фосфатидил-серин (р = 0,001), холестерол (р = 0,001). Другие компоненты липидного обмена (лизофосфолипиды, сфингомиелин, фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин и иные, не обладающие высокой информативностью (р > 0, 1)) были исключены из анализа. Полученные данные относились к разным прогностическим группам, что потребовало для построения модели применения дисперсионного анализа. Для построения прогностической формулы не требовалось применения общей константы (р = 0,001), а для переменных дисперсионным анализом выведены следующие коэффициенты: -0,438 для моноацил-глицерола (МАГ) (р = 0,05);

0, 189 для фосфатидил-инозита (ФИ) (р = 0,03); 0,193 для фосфатидил-серина (ФС) (р = 0,001); -0,116 для холестерола (ХОЛ) (р = 0,001).

Таблица 1

Динамика показателей липидного обмена почек при серозном перитоните