14.00.11 - Кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тема:
Средне-длинноволновая фототерапия больных атопическим дерматитом с учетом показателей уровня естественных антител к биологически активным веществам
Рыгзынова Туяна Баторовна
Москва - 2006
Работа выполнена в отделениях клинической дерматологии и клинической иммунологии и иммунотерапии Федерального Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Самсонов
доктор медицинских наук, профессор Анна Васильевна Резайкина
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Мордовцев
Доктор биологических наук Галина Васильевна Виха
Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ Росздрава»
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Атопический дерматит (АтД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в дерматологии. Накоплено значительное количество исследований, посвященных различным аспектам патогенеза атопического дерматита (Федоров С.М. 1996; Суворова К.Н., 1998; Hanifin J.M., Chan J.S., 1996; Leung D., 1999; Reich K. et al., 2004).
В литературе приводятся убедительные доказательства нарушений различных отделов центральной и вегетативной нервной системы (Остришко В.В. и соавт., 1998; Hanifin J.M., 1982; Hashiro M. et al., 1997).
Большое внимание обращается на актуальность изучения биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кининовой системы и системы ацетилхолин-холинэстераза, производных арахидоновой кислоты, которые участвуют в патохимической фазе аллергических реакций (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1988; Shremmer-Danninger E. et al. 1999; Koppert W., et al. 2001).
Установлено, что у больных атопическим дерматитом наблюдается повышенное содержание серотонина, ацетилхолина в крови, активация кининовой системы (Гребенников В.А., 1979).
Важная роль при обострении атопического дерматита отводится стрессу и психоэмоциональному перенапряжению (Lonne-Rahm S. et al., 2004; Stephan M. et al., 2004; Choi E.H., Brown B.E., Crumrine D., 2005). Реакция организма в условиях стрессовой ситуации сопровождается секрецией в центральной нервной и иммунных системах одних и тех же веществ пептидной природы - иммуноглобулинов, интерлейкинов, катехоламинов (Chrousos G.P., 1995; Marchetti B., 2001). Например, пептид вазопрессин, образующийся в центральной нервной системе, участвует в модуляции деятельности иммунокомпетентных клеток (Судаков К.В., 2003; Geenen V.G., 1990).
Трудности в изучении роли низкомолекулярных пептидов в патогенезе заболевания связаны с тем, что данные пептиды в активном состоянии быстро метаболизируются, что затрудняет их выявление в сыворотке крови. Об их присутствии у больных атопическим дерматитом можно судить по уровню естественных антител к ним (Мягкова М.А., 2001).
У больных АтД естественные антитела к брадикинину и вазопрессину не исследовались.
В последние годы большое значение уделяется использованию преформированных физических факторов в лечении АтД. Среди всех физиотерапевтических методов основное место занимает ультрафиолетовое лечение. Наиболее часто применяемыми методами является общая фотохимиотерапия и селективная фототерапия. Ряд авторов указывает на успешное применение общей фотохимиотерапии, основанной на использовании длинноволнового излучения, при упорных и тяжелых случаях АтД (Krutmann J., 1999; Мошнина З.И., Мошнин М.В., 2005). Но ряд противопоказаний (патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, органов зрения) и побочных эффектов, связанных с приемом препаратов фурокумаринового ряда ограничивает применение этого метода. Селективная (средневолновая) фототерапия чаще применяется в лечении относительно легких и локализованных форм дерматоза (Яшаева И.Г., 1988; Shropl F., 1984; Krutmann J., 1999).
Между тем, показана достаточно высокая эффективность сочетанной средне-длинноволновой фототерапии, с одновременным воздействием средневолнового и длинноволнового спектров излучения у больных псориазом (Jekler J., 1990; Pasic A. et al., 2003). Результаты лечения больных атопическим дерматитом этими спектрами ультрафиолета облучения отличаются противоречивостью (Larko O., 1996; Piletta P.A. et. al., 1996; Kobuletzki G. et al., 1999; Valkova S.,Velkova A., 2004).
Отсутствие данных в отечественной литературе о лечении методом средне-длинноволнового излучения, изучении естественных антител к брадикинину и вазопрессину у больных атопическим дерматитом определило цель и задачи настоящей работы.
Цель работы - оценка эффективности средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом с учетом показателей уровня естественных антител к низкомолекулярным пептидам.
Задачи исследования
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом в сравнении с группой больных атопическим дерматитом, получавших селективную терапию.
2. Изучить уровень естественных антител к низкомолекулярным пептидам у больных атопическим дерматитом до и после средне-длинноволновой фототерапии.
3. Изучить возможность использования результатов определения уровня свободных и связанных естественных антител в оценке эффективности лечения и активности патологического процесса.
Научная новизна
Установлена эффективность средне-длинноволновой фототерапии у больных атопическим дерматитом при среднетяжелом и легком течении заболевания на основании оценки ближайших результатов лечения. Показано, что транзиторные побочные реакции у больных, получающих средне-длинноволновую фототерапию, наблюдаются достоверно реже, чем при селективной фототерапии.
Впервые у больных атопическим дерматитом проведено исследование уровня свободных и связанных циркулирующих естественных антител к брадикинину и вазопрессину. Установлено, что у больных с увеличением тяжести клинических проявлений повышается и содержание свободных естественных антител класса М к брадикинину и вазопрессину.
Практическая значимость
Разработаны научно-обоснованные показания к применению средне-длинноволновой фототерапии в комплексном лечении больных атопическим дерматитом, заключающиеся в целесообразности использования этого метода преимущественно при среднетяжелом и легком течении заболевания.
Показана целесообразность исследования содержания циркулирующих свободных естественных антител к брадикинину и вазопрессину для определения активности атопического дерматита и оценки эффективности лечения больных.
Положения, выносимые на защиту
* Средне-длинноволновая фототерапия больных атопическим дерматитом способствует достижению клинического эффекта при среднетяжелом и о легком течении заболевания. Побочные реакции при этом методе наблюдаются реже, чем при селективной фототерапии.
* Отдаленные результаты средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом достоверно не отличаются от таковых селективной фототерапии.
* У больных атопическим дерматитом определяется повышенный уровень циркулирующих свободных естественных антител класса М к брадикинину и вазопрессину, который находится в корреляционной зависимости от показателя тяжести клинических проявлений.
* Исследование уровня свободных антител к брадикинину и вазопрессину можно использовать для определения активности патологического процесса и оценки эффективности лечения больных атопическим дерматитом.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов г. Москва 2005 г; Научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ Росздрава г. Москва 2006г.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 104 страницах компьютерного текста, включает 31 таблицу. Указатель литературы содержит 188 источников, из них 111 отечественных и 77 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем и методы исследований
Под наблюдением находилось 54 больных атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 45 лет, из них мужчин было - 23 (42,6%), женщин - 31 (57,4%). Определение уровня свободных циркулирующих естественных антител к брадикинину (Бк) и вазопрессину (Вп) методом иммуноферментного анализа проводили у всех 54 больных в сыворотке крови до и после лечения, изучение уровня связанных естественных антител к брадикинину и вазопрессину до и после лечения проводили путем реакции разрушения иммунных комплексов у 26 (18 человек из основной группы и 8 из группы сравнения) больных.
Определение уровня свободных циркулирующих естественных антител к Бк и Вп методом иммуноферментного анализа проводили на 96-луночных планшетах («Nunc» Дания). С этой целью полистирольные планшеты сенсибилизировали раствором коньюгатов Бк и Вп, затем инкубировали с исследуемыми сыворотками, выявление образовавшихся иммунных комплексов проводили с помощью антивидовых антител против иммуноглобулинов М (IgM) человека, меченых пероксидазой хрена. Учет результатов осуществляли на спектрофотометре («Multiskan» Финляндия) с вертикальным сканированием при длине волны 450 нм. Результаты определения антител выражали в оптических плотностях, при этом, чем были выше показатели, тем больше было содержание антител.
Реакцию разрушения иммунных комплексов в сыворотках крови для определения уровня связанных естественных антител к Бк и Вп проводили с помощью органических растворителей. Образовавшийся осадок растворяли в солевом буфере. Далее полученный раствор с разрушенным иммунным комплексом использовали для иммуноферментного анализа по методу описанному выше.
В качестве контрольной группы были исследованы сыворотки крови 25 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 38 лет.
Результаты исследований оценивали с использованием средней арифметической величины (M), их стандартной ошибки (m), критерия Стьюдента-Уэлча (t), критерия Пирсона - ч2 (хи-квадрат), коэффициента корреляции Кендалла. Для принятия гипотезы применяли уровень достоверности 95% (р=0,05).
Методы лечения больных и способы оценки терапевтической эффективности
В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 36 человек, получавших средне-длинноволновую фототерапию. Перед назначением начальных доз учитывался тип кожи (по классификации Fitzpatrick T.B. и соавт. 1975), степень загара, индивидуальная чувствительность к ультрафиолетовому излучению и данные литературы по применению этого метода (Midlefart K. et al., 1985; Falk E.S. 1985; Jekler J. et al., 1991). В группу сравнения вошли 18 человек, которым проводилась селективная фототерапия. Ультрафиолетовое облучение осуществляли на терапевтических установках «Вальдманн УВ 7001К».
Всем больным назначалось общепринятое медикаментозное лечение, включающее антигистаминные, детоксицирующие, гипосенсибилизирующие, ферментные, седативные препараты и наружные индифферентные средства в виде растворов, паст, кремов, мазей.
Для оценки тяжести кожных проявлений и эффективности проводимой терапии в исследовании была применена современная балльная оценка атопического дерматита SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая учитывает распространенность и интенсивность кожных проявлений, выраженность субъективных симптомов больного.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика больных
Под наблюдением находилось 54 больных атопическим дерматитом (мужчин - 23, женщин - 31), среди них преобладали лица в возрасте от 15 до 30 лет - 44 человека (81,4%), с ранним началом заболевания - на первом году жизни - 41 человек (75,9%), в первые 1-3 года - 13 человек (24,1%). Длительность заболевания у 18 (33,3%) больных составила свыше 20 лет и у 15 (27,8%) от 16 до 20. Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания, протекающие с аллергическим компонентом (ринит, конъюнктивит, поллиноз, бронхит с астматическим компонентом) - у 18 (33,3%) и желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, холецистит, колит)- у 17 (31,5%). Обострение атопического дерматита у 37 (68,5%) больных были связаны с психотравмирующей ситуацией. У 63 % больных наблюдалось распространенное поражение кожных покровов, у 10 (18,5%) - универсальное, у 10 (18,5%) - ограниченное. Тяжелое течение дерматоза было зафиксировано у 19 (35,2%), среднетяжелое - у 31 (57,4%), относительно легкое - у 4 (7,4%) больных.