Анализ угловых параметров движения нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 31,54±2,72° (р<0,05) и 31,15±2,07° (р<0,05); среднее значение угла трансверзального суставного пути справа и слева составляло соответственно 12,94±2,97° (р>0,1) и 11,8±3,45° (р>0,1).
Результаты исследования второй рабочей группы при помощи электромиографии жевательных мышц. У 23 пациентов второй рабочей группы в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 72,46±5,23% при р<0,02, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 72,75±5,43% при р<0,02. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 12,59±2,36% при р<0,05, при допустимой норме до 10%. Этот показатель показывает нам то, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. Такая торсионная нагрузка на нижнюю челюсть вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, способствуя поддержанию аномальной нагрузки и изменяя центры двигательного равновесия. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) находилось в пределах 1426,4±394,93 mV р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно -10,85±4,58% р<0,02. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется во фронтальной группе зубов. Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равен 64,76±3,34% при р<0,02.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАЗРУШЕННОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ БОКОВЫХ ЗУБОВ
Пациентам первой рабочей группы проводили обследование по традиционной схеме и получали диагностические модели и окклюзограмму в положении центральной окклюзии, обсуждали конструкцию будущей реставрации.
Под анестезией препарировали полость под вкладку с учетом зон безопасности и анатомо-топографических особенностей зуба. При различных вариантах препарирования под вкладки руководствовались общепринятыми рекомендациями. При необходимости после удаления кариозно измененных тканей наносили цемент на основе гидроксида кальция для непрямого покрытия пульпы и подкладочный стеклоиономер для блокировки поднутрений, что позволило стандартизировать глубину полостей.
Для получения правильных окклюзионных взаимоотношений с учетом адекватного функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава проводили диагностическое восковое моделирование на моделях. Для этого определяли новое положение нижней челюсти, ориентируясь на центральную линию, степень перекрытия зубов во фронтальном участке. Новое положение нижней челюсти фиксировали с помощью А-силиконового материала для регистрации прикуса. Согласно полученным регистратам модели челюстей устанавливали в артикулятор, где производили диагностическое моделирование временных реставрации.
Затем получали оттиски с поверхности моделей монофазным А-силиконовым материалом. По полученному оттиску после необходимого препарирования в полости рта изготавливались временные реставрации из композитного материала химического отверждения. Готовые временные реставрации устанавливали в полости рта и корректировали рельеф окклюзионной поверхности под контролем электромиографии жевательных мышц. Таким образом, пациент получал реконструированную окклюзию. После адаптации и перестройки жевательного аппарата снимали оттиски для изготовления постоянной конструкции. При изготовлении реставрации по технологии IPS EMPRESS во время третьего посещения проводили примерку вкладки. Оценивались их стабильность, краевая адаптация и плотность проксимальных контактов. Во время примерки вкладки вводились и выводились без трения. В четвертое посещение производилась фиксация глазурированной реставрации с помощью композитного цемента. Во время третьего и четвертого посещения при изготовлении реставрации с помощью копировально - фрезерной технологии изготовления каркаса из диоксида циркония с последующим нанесением и обжигом керамики проводили примерку вкладки. В пятое посещение производилась фиксация цементом двойного отверждения.
Вкладки, изготовленные методом литья из сплавов металлов и полимеризации из композитного материала, фиксировались в третье посещение.
Методика адгезивной фиксации цельнокерамических вкладок.
Внутренние поверхности подвергли пескоструйной обработке частицами оксида алюминия размером 50 мкм под давлением 0,6 МПа. Затем эти поверхности протравливали 10%-ной плавиковой кислотой в течение 60 секунд. После промывания на те же поверхности на 60 секунд наносили силант и просушивали его. Затем полость зуба чистили пастой с пемзой и протравливали гелем 35%-ной фосфорной кислоты, промывали водой и аккуратно просушивали, стараясь избегать пересушивания тканей зуба. Поверхность дентина обрабатывали дентинным бондингом. Впоследствии препарированную полость и внутренние поверхности керамических вкладок покрывали слоем бондинга, которые распределяли струей воздуха, но не полимеризовали светом. Для фиксации всех вкладок использовали цемент двойного отверждения, следуя инструкциям производителя. Фиксирующий агент подвергали фотополимеризации с разных сторон (по 60 сек каждой стороны).
Через неделю после фиксации оценивали все реставрации с помощью зеркал и зондов в соответствии с модифицированными критериями службы здравоохранения США (Ryge, G., 1980, 1981). Такое же обследование проводили повторно через год после цементирования вкладок.
Результаты ортопедического лечения пациентов первой рабочей группы. После лечения графическая картина движений нижней челюсти приближалась к показателям контрольной группы: определялась симметрия перемещений головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта, латеротрузионных и протрузионных движениях. И получены следующие данные: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,92±0,60 мм, при р>0,1 левого 8,90±0,50 мм р>0,1, среднее значение амплитуды правого трансверзального пути 8,17±0,65 мм при р>0,1, левого 8,22±0,74 мм при р>0,1. Анализ угловых параметров движения нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 41,71±5,08° (р>0,1) и 41,03±3,04° (р>0,1); среднее значение угла трансверзального суставного пути справа и слева составляло соответственно 12,12±2,5° (р>0,1) и 12,1±1,69° (р>0,1).
После лечения результаты электромиографии жевательных мышц в первой рабочей группе приближались к показателям контрольной группы. При физиологическом покое жевательных мышц превышение ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 83,9±2,87%, при р>0,1, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) 84,09±3,23%, при р>0,1. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 7,28±1,31% при р>0,1. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1168,2±326,89 mV при р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 8,11±4,11% при р>0,1. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов. Проведение жевательной пробы показал, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равно 83,04±4,63%.
Сравнительная оценка эффективности восстановления дефектов твердых тканей боковых зубов. Сравнивая данные первой (до лечения), второй и контрольной групп, можно сделать вывод, что у пациентов с дефектами твердых тканей боковых зубов и у пациентов с множественным восстановлением боковых зубов пломбировочными материалами наблюдается статистически значимое увеличение амплитуды движения мыщелков при протрузии и латеротрузиях и уменьшение значения угла сагиттального суставного пути справа и слева. Сравнивая аналогичные показатели первой рабочей группы после лечения и группой контроля, статистически значимых различий не выявлено. Результаты функционального анализа подтверждают то, что при разрушении окклюзионных поверхностях боковых групп зубов и множественном восстановлении боковых зубов пломбировочными материалами происходит изменение положения нижней челюсти, что вызывает адаптивную морфологическую перестройку элементов височно-нижнечелюстного сустава, которая приводит к изменениям траектории движений мыщелков нижней челюсти. Разрушение окклюзионных поверхностей боковых групп зубов, а также их множественное восстановление пломбировочными материалами ведут к потере опорных зон, обеспечивающих посредством фиссурно-бугорковых контактов среднее положение мыщелков нижней челюсти в центральной окклюзии. При потере опорных зон происходит изменение положения нижней челюсти, имеющее тенденцию к дистальному сдвигу. Этим и объясняется увеличение значения амплитуды движений Беннета у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля, что пациенту при латеротрузионных движениях приходится дополнительно выдвигать мыщелок из дистального положения кпереди и только потом в соответствующую сторону. Уменьшение угла сагиттального суставного пути у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы связано с тем, что при дистальном положении мыщелков влияние заднего ската суставного бугорка височной кости при выдвижении нижней челюсти минимально. Результаты электромиографических показателей указывают на то, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. А именно, наблюдается увеличение индекса бокового смещения нижней челюсти у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля. Данная торсионная нагрузка на нижней челюсти вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, которые адаптируются к более высокому порогу и не реагируют, следовательно, способствуют поддержанию аномальной нагрузки. Компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры, двигательного равновесия. Такие функциональные изменения, сохраняющиеся длительное время, вызывают органические изменения, которые наблюдаются у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы. Значительные отклонения коэффициента локализации «жевательного центра» у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы от группы контроля показывают, что жевательный центр находился во фронтальной группе зубов вследствие потери опорных зон. Жевательная проба у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с контрольной группой показала, что эффективность жевания значительно ухудшается при значительном разрушении окклюзионной поверхности боковых групп зубов и при недостаточной выраженности фиссурно-бугорковых контактов после их восстановления пломбировочными материалами.
Этот раздел исследования убедительно показал несостоятельность прямых внутриротовых реставраций композитами множественных дефектов боковых зубов с позиций гнатологии. В полости рта невозможно сформировать окклюзионную поверхность пломбы, способную удерживать нижнюю челюсть в центральном положении. Таким образом, данное исследование дополняет мнение ряда ученых о недостатках прямой реставрации зубов.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов составила 98,46% (128 из 130 человек). Наиболее часто встречаемой локализацией дефектов твердых тканей является окклюзионная поверхность 68,02%, на медио-окклюзионной поверхности - 8,75%, дистально-окклюзионной поверхности - 11,61%, медиально-окклюзионно-дистальной поверхности - 11,61%.
2. Гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,55 мм, левого 8,85±0,49 мм. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±1,12 мм, левого 7,95±1,51 мм.
3. Электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение индекса симметрии височных мышц (POC. TA) было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (POC. MM) - 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти было равно 7,07±1,33%. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 7,94±3,37%. Среднее значение эффективности жевания - показатель SMI равен 84,36±2,61%.
4. Проведенная диагностика основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями в области боковых групп зубов выявила удлинение пути движений мыщелков при протрузионном (справа 10,74±0,87мм, слева 10,84±0,91мм) и латеротрузионных движениях (справа 10,37±0,83 мм слева 11,00±0,87 мм), уменьшение сагиттальных угловых показателей движения мыщелков (справа 30,74±1,92?, слева 31,48±3,62?).
5. В зависимости от топографии, объема и окклюзионных взаимоотношений на предварительном этапе лечения рекомендуются временные конструкции с применением предварительного диагностического моделирования в артикуляторе с целью реконструкции окклюзии.
6. Критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и жевательных мышц выше 80%, индекса бокового смещения нижней челюсти меньше 10%, коэффициента локализации жевательного центра до 20%. Критерием эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти является симметричное смещение мыщелкового отростка при латеротрузионных и протрузионных движениях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для эффективного восстановления анатомической формы и функции боковых групп зубов, особенно после депульпирования премоляров и моляров при наличии полости на медиально-окклюзионно-дистальной поверхности протезирование вкладками является альтернативным искусственным коронкам методом лечения.
2. Для получения правильных окклюзионных взаимоотношений при множественных и обширных разрушениях окклюзионной поверхности боковых зубов, необходимо проводить диагностическое восковое моделирование. Силиконовые ключи, полученные с моделей после воскового моделирования, могут служить контролем при изготовлении постоянных реставраций зубов.
3. Для адекватного функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава при восстановлении разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов рекомендуется применение графического ультразвукового метода исследования биомеханики нижней челюсти и электромиографии жевательных мышц.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Скрыль, А.В. Восстановление разрушенной коронковой части многокорневых зубов современными ортопедическими конструкциями и материалами / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. -№3 (108). - С. 122-127.
2. Бештокова, Ф.Х. Восстановление дефектов коронки боковых зубов фарфоровыми вкладками / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2006.
3. Скрыль, А.В. Применение аксиографии при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2007. - С. 125-128.
4. Настройка артикулятора Protar (KaVo): регистрация движения нижней челюсти механической лицевой дугой Arcus-System или электронная аксиография Arcus Digma / Т.В. Азиев, М.В. Гоман, З.А. Матаев, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2007.- С. 133-135.
5. Скрыль, А.В Особенности обследования пациентов с нарушениями функциональной окклюзии. / А.В. Скрыль, Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии.».- Ставрополь, 2007.- С.214-217.
6. Бештокова, Ф.Х. К вопросу об оптимальных окклюзионных взаимоотношениях / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2008.- С. 135-138.
7. Бештокова, Ф.Х. Клиническое значение восковой подготовки диагностических моделей при восстановлении разрушенных окклюзионных поверхностей жевательных зубов / Ф.Х. Бештокова // Сборник научных работ «Актуальные вопросы клинической стоматологии».- Ставрополь, 2009.