АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сравнительная оценка эффективности восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов
14.01.14 - стоматология
На правах рукописи
Бештокова Фатима Хамидбиевна
Ставрополь - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович
доктор медицинских наук, профессор Перова Марина Дмитриевна
доктор медицинских наук Вакушина Елена Анатольевна
Кубанский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится 18 мая 2010г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_13_» апреля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор А.С. Калмыкова.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Дефекты коронок зубов являются довольно распространенным стоматологическим заболеванием (Т. Н. Пахомов, 1982; Т. Ф. Данилина, 1989; М. А. Балховских, 1990; Е. В. Боровский, 1997), и замещение тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.
Обширные и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудноизлечимой или необратимой патологии (В. А. Хватова, 2000, С. Грацис, 2004, А. П. Ховат с соавт., 2005, A. Zollner, W. K. Kamann, 1999).
В клинической работе при выборе метода замещения дефекта конкурируют методы внутриротовой реставрации пломбировочными материалами и лабораторного изготовления с помощью вкладок и искусственных коронок. Статистические данные свидетельствуют о предпочтении врачами метода пломбирования с помощью композитов, однако общеизвестно немало случаев неудовлетворительных результатов, особенно при реставрации боковых зубов (Т. Ф. Виноградова, 1982; С. А. Волков, 1983; D. Schwarz, 1980; E. W. Shastry, A. Goldberg, 1983). Использование современных светоотверждаемых композитных материалов при лечении патологии окклюзионной поверхности твердых тканей зубов позволяет восстановить анатомическую форму коронки зуба и достичь хорошего эстетического эффекта (Х. М. Сайфуллина, 1982; Э. Б. Сахарова, 1984; М. А. Нападов с соавт., 1990; Т. В. Шарова, Г. И. Рогожников, 1990). Однако реставрацию окклюзионной поверхности зубов, особенно премоляров и моляров, нельзя признать полноценной и долговременной из-за ограниченных прочностных характеристик материалов, их стираемости. Последнее ведет к дистальному перемещению нижней челюсти, уменьшению высоты нижней трети лица, развитию парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, которые характеризуются разнообразием клинической картины, и сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.
Анализ результатов клинического применения композитов для пломбирования зубов свидетельствует об увеличении их долговечности за счет повышения содержания в них ионно-органического наполнителя до 70% объема. Но даже с учетом последнего обстоятельства остается актуальным ряд вопросов, связанных с восстановлением дефекта зуба композитными материалами: усадка органической матрицы во время полимеризации пломбы; стираемость пломбы, что ведет к супраокклюзионному или инфраокклюзионному положению зуба-антагониста; теплопроводимость композитной пломбы выше таковой собственных тканей зуба, чем обусловлена повышенная реакция пломбировочных зубов на термические раздражители; подверженность пломбы из композитных материалов при постоянно действующей функциональной нагрузке упругой деформации, что с течением времени приводит к нарушению краевого прилегания по границе пломба - зуб; образование щели в области сопряжения композита и твердых тканей зуба из-за несовпадения коэффициентов их теплового линейного расширения, развитие вторичного кариеса, а также образование трещин эмали, отлом бугров.
В связи с этим проблема эффективного восстановления зубов с пораженной окклюзионной поверхностью, применение той или иной реставрационной технологии для этой цели, выбор конструкционного материала, вопросы профилактики возможных осложнений являются актуальными задачами современной стоматологии.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с разрушенной окклюзионной поверхностью боковых зубов.
Задачи исследования:
Изучить распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов.
С помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти изучить гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
С помощью поверхностной электромиографии жевательных мышц изучить электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
Методом электронной регистрации движений нижней челюсти провести диагностику основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями (дизокклюзией) в области боковых групп зубов.
Разработать диагностические и клинические алгоритмы восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов в зависимости от топографии, объема и окклюзионных взаимоотношений.
Разработать критерии эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц и ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти.
Научная новизна работы
Впервые проведен анализ существующих методик восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с позиций гнатологии. Разработана и обоснована методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности с помощью диагностического воскового моделирования, с учетом результатов регистрации движения нижней челюсти и данных электромиографии жевательных мышц. Использованы новые реставрационные схемы и конструкционные материалы.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволили повысить эффективность восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов. Изучение гнатологических и электромиографических параметров с помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти и поверхностной электромиографии жевательных мышц позволило разработать методику индивидуального восстановления окклюзионной поверхности боковых зубов для предупреждения развитии дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубами.
Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлен анализ моделей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, овладела исследованием системой «ARCUSdigma» (KaVo, Германия) и поверхностной электромиографии жевательных мышц электромиографом FREELY EMG (De Gotzen S.r.l., Италия) пациентов контрольной и двух рабочих групп. Самостоятельно проведено лечение и наблюдение пациентов первой рабочей группы в течение всего периода лечения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнено самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), кафедры ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко, в работе врачей ортопедического отделения городской стоматологической поликлиники №2 г. Ставрополь, ортопедического отделения клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина».
Положения, выносимые на защиту:
1. Множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов, особенно при изменении положения нижней челюсти, приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе.
2. Внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе.
3. Методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых групп зубов является лечебной и профилактической мерой, обеспечивающей восстановление не только твердых тканей разрушенных зубов, но и движения нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения зубов, нормальное функционирование жевательных мышц.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, имеется 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: XXXIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), XL научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), научно-практической конференции Ставропольской государственной медицинской академии и стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в 2010г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 252 литературных источника, включающих 190 отечественных и 62 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200412498.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для выполнения цели и задач данного исследования было обследовано 130 человек. Из обследованных сформирована первая рабочая группа пациентов из 30 человек (12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%), в возрасте от 20 до 39 лет) с дефектами твердых тканей 85 жевательных зубов. Пациентам первой рабочей группы для восстановления жевательной поверхности боковых зубов были изготовлены вкладки типа Onlay, Overlay и вкладки с центральным штифтом Pinlay. Вкладки изготавливались методом литья из сплавов металлов, композиционной полимеризации, методом прессования фарфора и копировально-фрезерной технологии изготовления каркаса вкладки из диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом керамики.
Во вторую рабочую группу вошли 30 пациентов, у которых боковые зубы были восстановлены пломбировочными материалами. Группа включала 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%)).
В контрольную группу вошли 30 человек с интактными зубными рядами. Период наблюдения пациентов составил 1 год.
Обследование заключалось в клиническом исследовании, которое включало: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию. Из дополнительных методов применяли электроодонтодиагностику, рентгенографию, поверхностную электромиографию жевательных мышц и электронную запись индивидуальных движений нижней челюсти внеротовым методом, изучение моделей челюстей в артикуляторе.
Каждому пациенту при помощи ультразвуковой электронной системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» проводились следующие тесты:
· «Function analysis» - функциональный анализ движений нижней челюсти.
· «Articulator-related registration» - получение параметров для настройки артикулятора.
· EPA test (Elektonische Positions Analyse) - электронный анализ положения нижней челюсти (только пациентам первой рабочей группы).
Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась поверхностная электромиография собственно жевательных и височных мышц. ЭМГ активность регистрировалась на портативном электромиографе FREELY EMG фирмы De Gotzen S.r.l. (Италия). Электроды устанавливались на выпуклые части мышц параллельно мышечным волокнам. Определение электромиографических показателей проводили в следующих положениях: 1) при сжатии на ватных валиках; 2) при максимальном смыкании зубных рядов в привычной окклюзии; 3) с применением жевательной пробы.
На этапе ортопедического лечения изготовлено 85 вкладок: 20 типа onlay, 29 типа overlay и 36 типа pinlay.
Статистическая обработка данных. Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению была проведена графическим методом (построение гистограмм) и по асимметрии и эксцессу. При соответствии выборки нормальному распределению применялся метод Стьюдента. Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.
челюсть окклюзионный боковой зуб
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Учитывая задачи диссертационной работы, нами проведено обследование 130 человек (100%) с дальнейшим математическим анализом полученных данных. Результаты проведенного исследования показали, что распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов составила 98,46% (128 из 130 человек) в возрасте от 20 до 39 лет. По полученным данным, наиболее часто встречаемой локализацией дефектов твердых тканей является окклюзионная поверхность 68,02%. Частота встречаемости дефектов твердых тканей на медио-окклюзионной поверхности составила 8,75%, дистально-окклюзионной поверхности - 11,61%, медиально-окклюзионно-дистальной поверхности - 11,61%.