Статья: Сравнительная характеристика клинических проявлений первичного и повторного перелома диафиза костей предплечья у детей

Рис: 1. А - вид поврежденного и здорового сегментов пациента с переломом костей левого предплечья. Б - измерение объема верхней трети поврежденной конечности. В - измерение объёма средней трети повреждённой конечности. Г - измерение объёма нижней трети повреждённой конечности.

Клинический пример повторного перелома. Больной Х., 2003 г.р. (И. б. № 1437), поступил в клинику 19.03.2011 г. Больной обратился в отделение детской травматологии НИИТО МЗ РУз и был госпитализирован с диагнозом: «Закрытая рефрактура средней трети костей правого предплечья со смещением костных отломков». Из анамнеза: 08.01.2011 г. был перелом костей правого предплечья в результате падения на руку и амбулаторно наблюдался в поликлинике по месту жительства, где была наложена гипсовая повязка. Повторный перелом случился 19.03.2011 г. в результате падения и был госпитализирован в отделение детской травматологии НИИТО МЗ РУз.

В 1-е сутки при повторном переломе окружность верхней трети диафиза здорового сегмента - 17,5 см, окружность верхней трети диафиза поврежденного сегмента - 17,8 см (Рис: 3.1.3.-Б), окружность средней трети диафиза здорового сегмента - 16,0 см, окружность средней трети диафиза поврежденного сегмента - 17,0 см (Рис: 3.1.3.-В), окружность нижней трети диафиза здорового сегмента - 12,5 см, окружность нижней трети диафиза поврежденного сегмента - 12,8 см (Рис: 3.1.3-Г).

Во 2-е сутки - в здоровом сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя треть - 16 см, нижняя треть - 12,5 12,5 см; в поврежденном сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя - 16,8 см, нижняя - 12,5 см (разница составила 0 см, 0,8 см и 0 см соответственно).

В 3 -и сутки - в поврежденном сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя - 16,5 см, нижняя - 12,5 см, в здоровом сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя треть - 16,0 см, нижняя треть - 12,5 см;

В 4-е сутки -в здоровом сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя треть - 16,0 см, нижняя треть - 12,5 см; в поврежденном сегменте: верхняя треть - 17,5 см, средняя - 16,3 см, нижняя -12,5 см;

В 5-6 и 7-и сутки при определении антропометрических показателей верхней конечности разницы не установлено между показателями и поэтому, данных мы не привели.

Рис: 2. А - вид здорового и поврежденного сегментов при повторном переломе. Б - измерение объёма верхней трети повреждённого сегмента. В - измерение объёма средней трети повреждённого сегмента. Г - измерение объёма нижней трети повреждённого сегмента

Общая температурная реакция при первичном переломе зависит от объема гематомы, а при повторных переломах - еще и от срока возникновения относительно первого перелома, т.е. от стадии мозолеобразования. Нами проведена сравнительная общая термометрия (таблица 2), проводившееся однократно при осмотре в утреннее время, из которой видно превышение средней температуры тела при первичном переломе в первые 3-4 суток, иногда температура тела у некоторых детей повышается до 38,0°С с постепенной ее нормализацией в среднем на 4-5 сутки. При повторных переломах температура тела в единичных случаях у детей поднималась до 37,1-37,2°С, а средние показатели температуры тела в первые сутки не превышали норму и составили 36,8±0,03°С. Как показал статистический анализ разница температурных показателей выявила высокую степень их достоверности (р<0,001).

Оценка болевого синдрома. Одним из важных клинических проявлений при переломах является болевой синдром, важность которого увеличивается при переломах у детей. Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома при первичном переломе выше, чем при повторном (таблица 2), и она обуславливается объемом образовавшейся гематомы, напряжением окружающих местных тканей и раздражением болевых рецепторов. Болевой синдром у всех детей нами оценивался с использованием рейтинговой шкалы Вонга-Бейкера (1988), которая включает картинки с изображением лиц (рис. 1) - улыбчивое - счастлив, нет боли - 0 баллов; легкая улыбка - незначительная болезненность - 1 балл; нейтральное - легкая боль - 2 балла; брови слегка нахмурены - средняя боль - 3 балла; брови сильно нахмурены - сильная боль - 4 балла; плачет, чувствует себя абсолютно несчастным - чрезмерная боль, которую только можно представить в 5 баллов.

Рисунок 1

По данным таблицы при первичном переломе нами не отмечено ни одного случая оценки «не болит» или «немножко болит». У 5 (15,6%) детей отмечено «болит сильнее» по 2 балла, что в сумме составило 10 баллов. Оценка «болит значительно сильнее» установлена 13 (40,6%) детям (3 балла) с суммой 39 баллов. «Очень болит» по 4 балла было отмечено у детей в 8 (25%) случаях с суммой в 32 балла и оценка «Болит нестерпимо» установлена 6 (18,8%) детям с суммой в 30 баллов.

Очень интересные данные по оценке интенсивности болевого синдрома получены у пациентов с повторными переломами. Как видно из данных таблицы отсутствие боли, т.е. оценка «Не болит» отмечена у двух детей из 32, активные и пассивные движения у них в полном объёме. В 11 (34,7%) случаях отмечалась слабая боль, соответствовавшая оценке «Немножко болит» с суммой составила 11 баллов, к тому же из них 8 пациентов были с ре-рефрактурой, и слабая интенсивность болевого синдрома, по нашему мнению, объясняется тем, что болевые рецепторы окружающих мягких тканей как-бы «замурованы» рубцовыми тканями. Хотелось бы отметить, что активные и пассивные движения могут способствовать усилению болевых ощущений при рефрактурах, а при первичном переломе активные движения отсутствуют из-за сильных болей, а пассивные движения приводят к усилению боли. В 16 (5%) случаях оценки «Болит сильнее» и суммой баллов 32, боли были умеренной интенсивности, и чаще они наблюдаются при незначительных смещениях костных отломков и при малом объёме околокостной гематомы. В группе больных с повторными переломами оценка «Болит значительно сильнее» установлена трем пациентам с суммой 9 баллов. Надо отметить, что при повторном переломе сильные болевые ощущения наблюдаются при его возникновении в сроке до 2 месяцев после первичного перелома. Это объясняется тем, что массивные периостальные и параоссальные костные мозоли тесно прилегают к мягким тканям, где обильно расположены болевые рецепторы и происходит их раздражение, чем и обусловлена выраженность болевого синдрома в начальном периоде, а также большим объёмом гематомы.

Согласно таблице 2 при повторном переломе дети с категорией «Очень болит» и «Болит нестерпимо» не наблюдались.

Таким образом, интенсивность болевого ощущения зависит от объёма повреждения мягких структур окружающих костной ткани и объёма скопившейся местной гематомы, которые обуславливают раздражение нервных окончаний, что было выраженным при первичном переломе по сравнению с рефрактурой.

Следующим значимым клиническим признаком переломов, определяемым при рентгенографии, является смещение костных отломков, зависящее в основном от кинетической энергии механического воздействия травмы на костную ткань, и, как показывают наши наблюдения, при первичном переломе эффект ее более выражен (таблица 3). Так, в большинстве случаев при первичных переломах смещение было по длине сегмента - у 14 (43,7%) детей, с расхождением отломков - у 11 (34,4%) больных, у 5(15,6%) отмечено угловое смещение, и в 2 (6,2%) случаях у пациентов смещения костных отломков не произошло.

Как видно из рисунка 2 и таблицы 3 в 7 случаях (21,9%) повторных переломов смещения костных отломков не произошло, у 19(59,4%) детей при рентгенографии отмечалось угловое смещение, но менее выраженное, чем при первичных переломах. В 2-х (6,2%) случаях произошло смещение отломков по длине сегмента, и расхождение костных отломков наблюдалось у 4-х (12,5%) детей. По нашему мнению, отсутствие смещения обусловлено стабильностью области рефрактуры за счёт периостальной и параоссальной костных мозолей, а при поздних рефрактурах возникновение смещений связано с отсутствием или частичным их рассасыванием, т.е. смещение костных отломков зависит от срока возникновения рефрактуры относительно первичного перелома и, что очень важно, от стадии мозолеобразования в момент возникновения рефрактуры. Хотелось бы отметить, что в наших наблюдениях не зафиксированы случаи открытых повторных переломов со значительными смещениями костных отломков, а также случаев вколоченного смещения.

Важным клиническим признаком при первичном переломе является крепитация костных отломков, особенно в диафизарной части кости при наличии мобильности и острых концов костных отломков, что определялось у 27 (84,4%) детей с первичным переломом, из них крепитация отмечалась у 14 (43,4%) детей со смещением костных отломков по длине, у 11 (34,4%) детей с расхождением отломков, и у 2 (6,2%) больных с угловым смещением отломков. В 5 (15,6%) случаях первичного перелома крепитация у детей не определялась.

В отличие от клинической картины первичного перелома при повторных переломах крепитация отмечается значительно реже - только в трех (9,4%) случаях из 32, также отмечено, что крепитация при рефрактурах «мягкая». В одном случае из трех крепитация отмечалась у ребенка со смещением отломков по длине и у двух детей - с расхождением костных отломков, и во всех случаях повторный перелом у больных произошел в более позднем сроке относительно первого перелома. Причиной отсутствия крепитации в ранних сроках (до трех месяцев) возникновения является костная мозоль, сформировавшаяся между отломками, препятствующая межкостному трению, даже в случаях с выраженным смещением костных отломков, но данный признак может определяться при повторных переломах в случае их возникновения в более поздних сроках с момента первого повреждения (после 6 месяцев), т.е. после рассасывания костных мозолей.

Рисунок 2

При первичных переломах деформация области перелома является неотъемлемым признаком, особенно в случае смещения отломков, а при рефрактуре выраженность деформации зависит от срока репаративных процессов в области повреждения, т.е. от срока возникновения относительно первичного перелома и состояния костной мозоли. Как видно из таблицы 3 визуальная картина деформаций значительно отличается от рентгенологической как при первичных, так и при повторных переломах. Рентгенологически отсутствие деформации в группе детей с первичным переломом отмечалось в двух случаях, а при повторных - в 7 случаях, а визуальное отсутствие деформации при повторных переломах возрастает значительно - до 13 случаев. Также у детей с повторными переломами отмечается превышение случаев незначительной деформации при внешнем осмотре, чем в группе с первичными переломами - 17 случаев против 13 соответственно. Значительная деформация, определяемая визуально в группе детей с рефрактурами отмечалась только в двух случаях, а в сравниваемой группе - в 16 случаях.

Характер деформации также зависел от вида смещения костных отломков. Как видно из этой же таблицы у детей в группе с первичным переломом присутствуют все виды переломов: поперечный, косопоперечный, косой, оскольчатый и продольный, а в группе детей с рефрактурами отмечались только поперечные и косопоперечные переломы, из чего можно сделать вывод, что при косом виде перелома, оскольчатом и продольном переломах объем костных мозолей (эндостальная и интерме- диарная) больше и риск повторного перелома меньше и зависит от силы воздействия травмирующего фактора.

Сравнительный анализ клинических признаков при первичном и повторном переломах выявил и различие при оценке функции поврежденной конечности. Так у больных детей с первичным переломом нарушение функции конечности с ограничением движений было более выраженным как при активных, так и пассивных движениях, а при рефрактурах зачастую боль и ограничение движений при активных действиях не отмечались, а при проверке функции врачом дети реагировали более выраженно.

Обсуждение. Клинические проявления повторных переломов зависят от стадии репаративных процессов после предыдущего перелома, т.е. от срока первичного перелома, и, конечно, от уровня гематомы [1, 3, 6, 8]. Также клиническая картина обусловлена степенью смещения отломков. Обычно сила, вызвавшая рефрактуру, невелика и смещение отломков незначительно или отсутствует. В связи с этим у больных с повторными переломами реже встречаются деформации конечности, обширные гематомы и выраженный отек. При пальпации отмечают нерезкую локальную болезненность в области костной мозоли. Сильная боль появляется при осторожной нагрузке по оси конечности. Функция конечности при повторных переломах ограничена, что выражено в большей степени, чем при первичных травмах такой же тяжести [1, 2, 5, 6, 7, 10] также указывает на наличие боли, отека, эластической подвижности на месте старого перелома как главных клинических проявлений повторного перелома. Об особенностях клинических проявлений (меньший объем гематомы, незначительное смещение костных отломков, слабовыраженный болевой синдром, незначительное повышение температуры) рефрактур у детей ни один из авторов, на наш взгляд, не предоставляет достаточной информации.

Заключение: 1. Проведение подробного сравнительного анализа антропометрических показателей повторных и первичных переломов выявило их вклад в выяснение патологического механизма местных изменений, приводящих к возникновению рефрактуры. Выраженность клинических признаков (местный отёк, болевое ощущение, местная температура) при повреждениях конечности в основном зависели от объема местной гематомы, который был значительным при первичном переломе, а при рефрактуре был незначительным. В свою очередь вся палитра клинических проявлений при повторном переломе напрямую зависит от срока его возникновения относительно первичного перелома, т.е. от процессов костной регенерации, протекающей в этот момент.

Анализируя наши наблюдения, мы пришли к выводу, что все клинические симптомы важны как в диагностике, так и в выборе стратегии и тактики дальнейшего лечения и достижения полной консолидации костей и полного восстановления функции конечности. Как отмечено выше наличие костной мозоли, незначительный объём гематомы или преждевременное её рассасывание, слабая выраженность болевого синдрома могут замедлить процессы регенерации костей у детей.

Таблица 2. Сравнительная оценка некоторых клинических признаков первичных и повторных переломов у детей в динамике