Статья: Сравнительная характеристика клинических проявлений первичного и повторного перелома диафиза костей предплечья у детей

Ташкентская Медицинская Академия, Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Сравнительная характеристика клинических проявлений первичного и повторного перелома диафиза костей предплечья у детей

Косимое А.А.

Ходжанов И.Ю.

Реферат

клинический перелом кость предплечье

Актуальность: Важным аспектом проблемы повторных переломов является профилактика развития их осложнений (замедление сращения, развитие ложного сустава, ре-рефрактуры), так как повторные переломы могут возникать неоднократно на одном и том же месте, в связи с чем вопросы лечения повторных переломов встают особенно остро у детей. По данным литературы частота возникновения рефрактур у детей колеблется от 4% до 21,3%. По имеющимся скудным данным установлено, что рефрактуры рассматриваются многими авторами как первичный перелом, без глубокого анализа клинических и инструментальных данных.

Цель исследования: изучить отличия клинических признаков при первичных и повторных переломах костей предплечья у детей, и в зависимости от стадии мозолеобразования.

Материал и методы: Обследованы 64 ребенка в возрасте от 2-х до 18 лет, пролеченных в 2015-2018 гг. в отделении детской травмы НИИТО МЗ РУз. Из них у 32 пациентов была рефрактура костей предплечья в области диафиза, они составили основную группу исследования, и 32 ребенка с первичными переломами костей предплечья той же локализации, которые составили группу сравнения.

Результаты: Проведено сравнительное изучение клинических признаков первичного и повторного переломов диафиза костей предплечья у 64 детей. Установлен ряд отличительных особенностей клинических признаков при первичном и повторном переломах, таких как отек области перелома, увеличение окружности сегмента в области повреждения кости, отличие характера болевого синдрома и температурных показателей и т.д., зависевшие от срока возникновения повторного перелома относительно срока возникновения первичного перелома.

Заключение: Выраженность клинических признаков (местный отёк, болевое ощущение, местная температура) при повреждениях конечности в основном зависели от объема местной гематомы, который был значительным при первичном переломе, а при рефрактуре был незначительным.

Ключевые слова: клиника, первичный перелом, повторный перелом, кости предплечья, дети.

Abstract

Validity: The prominent aspect of a refracture problem is the preventive maintenance of a development of their complications (delay union, development of a pseudoarthrosis and re-refracture) as refracture can repeatedly arise on the same place in this connection questions of treatment of repeated fracture rise especially sharply in children. According to the literature the frequency of occurrence refracture in children fluctuates from 4 % to 21,3 %. On available data it is established, that refracture are considered by many authors as fracture, without the deeply analysis of clinical and instrumental data.

Purpore: to study the differences of clinical signs at primary fracture and refractures of forearm bones in children, and depending on a stage of callus formation.

Material and methods: 64 children at the age from 2 till 18 years treated in 2015-2018 at the children's trauma department are surveyed. From them in 32 patients was refracture forearm bones in diaphysis segment, they have made the basic group of research, and 32 children with fractures of bones of a forearm of the same localization which have made comparison group.

Results: the comparative studying of clinical signs of primary fracture and refractures of diaphyseal bones of a forearm in 64 children is spent. A number of distinctive features of clinical signs is established at primary fracture

12 Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #5(45), 2019 BISSS and refractures, such as an edema on the fracture area, increasing of a circle of a segment in the field of bone damage, difference of character of a painful syndrome and temperature indicators etc., occurrence of repeated fractures depending on term concerning term of occurrence of primary fracture.

Conclusion: the expressiveness of clinical signs (the local edema, painful sensation, local temperature) at damages of finiteness to the basic depended on volume of a local hematoma which was considerable at fractures, and refractures was insignificant.

Key words: clinical signs, fracture, refracture, forearm, children.

Введение. Возникновение повторных переломов длинных костей являются тяжелыми повреждениями, особенно в детском возрасте. По данным литературы частота возникновения рефрактур у детей колеблется от 4% до 21,3% [1,7,8]. По имеющимся скудным данным установлено, что рефрактуры рассматриваются многими авторами как первичный перелом, без глубокого анализа клинических и инструментальных данных [2,3,7,9,10].

Следует отметить, что сложные процессы мозолеобразования, зависящие от многих условий, досконально изучены при первичных переломах костей у детей, но не изучены при рефрактурах, особенно на разных стадиях остеорепаративных процессов [3].

Свежие переломы длинных костей клинически проявляются ярко выраженными признаками нарушения целостности костей: выраженная отечность в области перелома, увеличение размера сегмента, ограничение движений в смежных суставах, наличие патологического движения в сегменте с костной крепитацией и выраженным болевым синдромом, которые в прямой пропорциональности зависят от объема первичной гематомы и раздражения нервных окончаний. Такие явления сохраняются от 5 до 7 суток, что создаёт благоприятное условие для полноценного костного сращения. Всем известно, что кости у детей тоньше в сравнении со взрослыми, но надкостница значительно толще и богаче кровоснабжена, что имеет большое значение при заживлении переломов.

Из малочисленных литературных данных было установлено, что при рефрактуре отмечается смазанность клинических признаков, свидетельствующих о выраженности процессов заживления в области повреждения, что зачастую приводит к нарушению процессов сращения в сегменте (замедлению консолидации, появлению несращения или формированию ложных суставов) и ранней инвалидизации [5].

В литературе крайне мало сведений, касающихся клинической характеристики повторных переломов у детей, отсутствуют данные изучения клинических признаков повторного перелома в зависимости от стадии репаративных процессов и не изучены сравнительные аспекты первичных и повторных переломов, что явилось основой для проведения нашего исследования.

С учётом вышесказанного нами поставлена цель - изучить отличия клинических признаков при первичных и повторных переломах костей предплечья у детей, и в зависимости от стадии мозолеобразования.

Материалы и методы исследования: Обследованы 64 больных ребенка в возрасте от 2-х до 18 лет, без сопутствующих хронических заболеваний, пролеченных в 2015-2018 гг. в отделении детской травмы НИИТО МЗ РУз. Из них у 32 пациентов была рефрактура костей предплечья в области диафиза, они составили основную группу исследования, и 32 ребенка с первичными переломами костей предплечья той же локализации, которые составили группу сравнения. Нами были исключены переломы близлежащие к суставам из-за невозможности их измерения. Из всех 32 детей с рефрактурой у 12 пациентов дважды отмечался повторный перелом (re-refractura) костей предплечья.

Из клинических признаков нами сравнивались такие симптомы как окружность сегмента над переломом выше и ниже перелома, средняя температура тела в первые 5-7 суток, интенсивность болевого симптома по шкале Вонга-Бейкера (1988), смещение костных отломков, крепитация, деформация сегмента, вид перелома с определением стадии мозолеобразования (по данным R-снимка), функция конечности.

Результаты. В таблице 1 представлено распределение детей по полу и виду повреждения, из которой видно, что частота возникновения повреждения отмечалась у мальчиков в сравнении с девочками в соотношении 4:1 и 3:1 при повторном и первичном переломе соответственно.

Таблица 1. Распределение детей по полу и виду повреждения

При измерении окружности поврежденной конечности нами сравнивалась разница, полученная при измерении сломанной и здоровой конечности в 3-х пунктах: над точкой перелома, в верхней и нижней трети диафиза соответственно. Как видно из данных таблицы 2 наибольшие показатели и с высокой степенью достоверности (р<0,001) разница окружности поврежденного сегмента сравнительно со здоровой рукой отмечается в средней трети (в середине диафиза) при первичном переломе и отек сохраняется в течение 7 суток и более, а на периферии, т.е. в верхней и нижней трети отек несколько меньше и держится в течение 5 суток, что подтверждается данными таблицы.

Как видно из таблицы при повторном переломе в первые сутки после перелома окружность поврежденного сегмента (ОПС) в средней части в 1,6 раза меньше с заметной тенденцией к снижению показателя уже на вторые сутки, что говорит об уменьшении отека мягких тканей в точке повторного перелома. ОПС при рефрактуре может быть сопоставима с объёмом сегмента при первичном переломе только в 1-е сутки после возникновения и только в течение первых трёх месяцев после первичного перелома, т.е. в начальном периоде регенерации. Надо добавить, что при рефрактуре данный показатель прямо пропорционален стадии регенерации после первичного перелома. При первичном переломе в результате повреждения надкостницы образуется межмышечная и, в некоторых случаях, подкожная гематома. При повторном переломе за счет периостальной, эндостальной и параоссальной мозолей, подкожная гематома не образуется, так как надкостница плотно срастается с мозолью. По нашему мнению, причиной этого является наличие массивных параоссальных и периостальных костных мозолей, тесно соприкасающихся с окружающей мягкой тканью, имеющей хорошую васкуляризацию с неразвитой эндостальной мозолью. Открытость костномозгового канала ввиду отсутствия эндостального мозолеобразования ведет к образованию значительного объема гематомы при рефрактурах. При повторных переломах, возникающих свыше трёх месяцев после первого перелома, а именно в момент активного процесса оссификации костной мозоли, происходит закрытие костномозгового канала и объем гематомы значительно меньше, чем при первичном переломе. Как отмечалось, выраженность местного отёка при рефрактуре зависит от стадии остеорепарации, т.е. когда рефрактура происходит в 3-4 фазу остеорепарации с формированием интермедиарной мозоли и закрытым костномозговым каналом, объем гематомы незначителен из-за отсутствия значительного повреждения кровеносных сосудов, в связи с чем величина ОПС изменяется незначительно, даже в некоторых случаях одинакова с соответствующим сегментом на здоровой конечности.

Для подтверждения наших данных ниже приведены клинические примеры первичного и повторного переломов костей предплечья в области диафиза у детей.

Клинический пример первичного перелома. Больной Р, 2001 г.р. (И.Б. № 1765), поступил в клинику 24.02.2011 г. с диагнозом: «Закрытый перелом средней трети костей левого предплечья со смещением костных отломков». Больной получил травму во время игры в футбол вследствие падения на руку и обратился в экстренное отделение НИИТО МЗ РУз. При осмотре: левое предплечье отёчно, деформировано, болезненно и ограничено в движениях. После проведения местного обезболивания больному произведена репозиция костных отломков, наложена лонгета. На контрольной рентгенограмме стояние костных отломков удовлетворительное, больной продолжил лечение амбулаторно. В 1-е сутки при антропометрии верхней трети здорового сегмента его окружность составила 18 см, а окружность верхней трети диафиза поврежденного сегмента - 18,5 см (Рис. 1-Б), окружность средней трети диафиза здорового сегмента - 17,5 см, а окружность средней трети диафиза поврежденного сегмента - 18,8 см (Рис. 1 -В), окружность нижней трети диафиза здорового сегмента - 13,0 см, окружность нижней трети диафиза поврежденного сегмента - 13,4 см (Рис: 1-Г).

Во 2-е сутки - окружность в верхней трети здорового сегмента составила - 18 см, в средней трети - 17,5 см и в нижней трети - 13 см; при сопоставлении нами были отмечены следующие показатели на поврежденном сегменте: в верхней трети-18,4 см, в средней - 18,5 см и в нижней трети - 13,3 см (разница составила 0,4 см, 1,0 см и 0,3 см соответственно).

В 3-и сутки - в поврежденном сегменте: верхняя треть -18,2 см, средняя -18,5 см, нижняя - 13,2 см, на здоровом сегменте: верхняя треть - 18 см, средняя треть - 17,5 см, нижняя треть - 13 см;

В 4-и сутки -на здоровом сегменте: верхняя треть - 18 см, средняя треть - 17,5 см, нижняя треть - 13 см; в поврежденном сегменте: верхняя треть - 18,1 см, средняя - 18,3 см, нижняя -13,1 см;

На 5-е сутки - в поврежденном сегменте: верхняя треть - 18,0 см, средняя - 18,4 см, нижняя - 13 см, в здоровом сегменте: верхняя треть - 18 см, средняя треть - 17,5 см, нижняя треть - 13 см;

В 6-е сутки - в здоровом сегменте: верхняя треть - 18 см, средняя треть - 17,5 см, нижняя треть - 13 см; в поврежденном сегменте: верхняя треть - 18 см, средняя - 18,3 см, нижняя - 13 см (разница составила 0 см, 0,8 см и 0 см соответственно).

В 7-е сутки при антропометрии верхней трети здорового сегмента окружность сегмента составила 18 см, в верхней трети диафиза поврежденного сегмента - 18 см, окружность средней трети диафиза здорового сегмента - 17,5 см, а в средней трети диафиза поврежденного сегмента - 18,2 см, в нижней трети диафиза здорового сегмента - 13,0 см и в нижней трети диафиза поврежденного сегмента - 13,0 см.