В диагностике открытых повреждений важную роль играет рентгенологческие исследования. На обзорной урограмме иногда заметное инородное тело. Достаточно информативна цистография (восходящая или нисходящая), ультразвуковое исследование и лапароскопия.
Лечение больных с открытыми повреждениями мочевого пузыря заключается в хирургической обработке ран, лапаротомии, ушивании дефекта стенки мочевого пузыря и обеспечении оттока мочи. При внебрюшном разрыве требуется дренирование мочевых затёков, тазовой клетчатки через затульное отверстие по Буяльский-Мак-Уортером или Хольцовым.
К ранним осложнениям открытых повреждений мочевого пузыря относится распространенный (размытый) перитонит, который наблюдается преимущественно при сочетанных повреждениях петель кишок и образовании мочевых флегмон тазовой клетчатки.
Поздние осложнения - мочевые флегмоны, остеомиелит костей таза, мочевые свищи. Они локализируются обычно на уровне раневого канала в области хирургического вмешательства или там, где прорвалась мочевая флегмона. Нередко формированию мочевых свищей способствуют гнойно-воспалительный процесс в клетчатке. Неудаленные инородные тела, костные отломки, остеомиелит. В таких случаях лечение может быть эффективным только после устранения неблагоприятных факторов.
К редким поздних осложнений слепых ранений мочевого пузыря относятся образование камней как следствие отложения солей на поверхности инородных тел (осколка, кости, шары и проч.). Конечно обломки костей, пули удаляют при первичной обработки раны и осмотра (ревизии) мочевого пузыря.
Однако ранения его может быть незамеченным (небольшое раневое отверстие, отсутствие затёка мочи в брюшную полость или в околопузырную клетчатку) и проявляется только после появления признаков цистита, а также по данным рентгенографии и цистографии. Иногда процесс в мочевом пузыре развивается при застревании обломков в тазовой клетчатке. При этом возникает ограниченный гнойный очаг, который предопределяет такую же клиническую картину, как и гнойный парацистит. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, наблюдается ее набухание, появляются боль и дизурия.
В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибиотики согласно чувствительности микобактерий, имуностимулярив, переливание белковых растворов, компонентов крови, физиотерапевтические методы.
Диагноз устанавливают на основании результатов обзорной рентгенографии и цистографии и наличие деформированной тени мочевого пузыря с вдавливанием в соответствии с местом проекции теней обломков, ультразвукового исследования.
Прогноз ранений мочевого пузыря определяется своевременностью вмешательства. Раннее отведения мочи, дренирования затёков, правильное и своевременное обнаружение поврежденных органов позволяют значительно снизить количество тяжелых осложнений и летальности у этой категории раненых.
2. Травмы мочеиспускательного канала
Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди повреждений других мочевых органов. Различают закрытые и открытые повреждения, а по локализации-травмы задней, промежностной и передней частей мочеиспускательного канала.
Механизм повреждений разный. Задняя часть мочеиспускательного канала травмируется в результате переломов костей таза. Поэтому механизм такого повреждения то же, что и при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Промежностная часть мочеиспускательного канала травмируется в случае непосредственного удара по промежности.
Обычно это бывает при падении на твердый предмет. Очень редко наблюдаются травмы передней (висячей) части мочеиспускательного канала. Это открытые, резаные раны.
Закрытые повреждения уретры распределяют на полные и неполные (частичные). Неполные могут быть ограниченными как вглубь, так и по длине. Независимо от степени повреждения тканей травма мочеиспускательного канала всегда проявляется кровотечением (уретрорагией) и нарушением мочеиспускания, которое чаще имеет ход, характерный для полной острой задержки мочи. При неполном повреждении это обусловлено спазмом мышц стенки мочеиспускательного канала. При полном разрыве мочеиспускательного канала наблюдается гематома в области промежности и мошонки, проникновение мочи в близлежащие ткани. При переломах костей таза затекания мочи происходит так же, как и при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, при промежностным повреждениях - ограничивается промежностью и мошонкой.
Выраженность патологических изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. При ушибах и надрывах образуются екстрауретральные гематомы или уретрорагии. Разрывы, перерывы и раздробления стенки сопровождается мочевой инфильтрацией, образуется урогематома, приводящая, в дальнейшем к образованию абсцессов и флегмон.
Клинические проявления повреждений уретры типичные: травма, боль, уретрорагия, острая задержка мочи, мочевые затёки, гематома промежности и мошонки. цистография дренирование мочевой уретра
При переломах костей таза, после операций на промежности и в рядом расположенных участках, после родов тоже может быть острая задержка мочи. Уретрорагия при этом не наблюдается. Диагноз уточняют путем катетеризации - мягкий катетер легко проникает через мочеиспускательный канал, моча обычного цвета.
Если наблюдаются уретрорагия и нарушения мочеиспускания, однако нет признаков инфильтрации мочой прилегающих тканей, дифференциальный диагноз между полной и неполной, непроникающей травмой проводят на основании данных уретрографии. При проникающем ранении мочеиспускательного канала заметное затекание рентгенконтрастного вещества в близлежащие ткани.
Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала не следует применять инструментальные методы исследования (катетеризацию, уретроскопию), поскольку при этом можно повторно травмировать ткани. Диагноз повреждения мочеиспускательного канала устанавливают на основании жалоб больного, результатов осмотра, данных восходящей уретрография в сочетании с нисходящей.
Лечение. У больных со свежим непроникающих повреждением уретры эффективна консервативная терапия: покой, холодные компрессы, антибиотики. Через 7-8 суток после травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства. При задержке мочи вместо высокого вскрытия мочевого пузыря можно выполнить троакарну епицистостомию.
При переломах костей таза с разрывом уретры больные часто находятся в состоянии шока. После вывода из него немедленно выполняют операцию: обеспечивают отведение мочи, чтобы предотвратить ее затекание и уменьшить страдания больного, и восстанавливают мочеиспускательный канал. Если состояние больного очень тяжелое, надо ограничиться отведением мочи путем наложения троакарной епицистостомии.
В случае затекания мочи и признаках инфицирования, которые наблюдаются при поздней госпитализации, первичная пластика невозможна. Мочу отводят путем наложения надлобковой фистулы мочевого пузыря с введением в нее двух синтетических трубок для постоянного орошения мочевого пузыря антисептическим раствором. Дренируют мочевые затёки. Проходимость уретры восстанавливают после улучшения общего состояния больного.
В поздние сроки накладывают епицистостому, вскрывают и дренируют мочевые затёки.
Если травмируется не только моча, но и прямая кишка, создают двуствольную фистулу в сигмовидной и ободочной кишке. При отрыве уретры от шейки мочевого пузыря, тяжелом сочетанном повреждении, следует ограничеться созданием надлобковой фистулы и дренированием околопузырного пространства. Восстановительную операцию выполняют через некоторое время.
3. Травмы мочеточников
Различают следующие виды повреждения мочеточников: перевязывание, рассечение, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.
Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям мочеточников относятся:
а) забой (частичное разрушение стенки, что обуславливает образование сужения и уретерогидронефроза);
6) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет не сочетается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника или некроз его стенки);
в) полный разрыв стенки мочеточника, когда просвет его сочетается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника.
Клиническая картина. Обычно, имеются признаки сочетанных повреждений органов брюшной полости. Лишь позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: лихорадка, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании.
Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки - у ребят.
Диагностика. Для выявления закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную (инфузионную) урографию. На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку. Если урография не обеспечивает необходимой информации, выполняют ретроградную уретеропиелографию. Она позволяет уточнить состояние и степень проходимости мочеточника, а также уровень его повреждения.
Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушению его целости лечение может быть консервативным или хирургическим.
Консервативное лечение рекомендуется в случае забоя и надрыва стенки мочеточника, при повреждениях его во время эндоуретеральных манипуляций. Больным назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты, которые предотвращают развитие периуретрита и сужений мочеточника, а также тепловые процедуры.
Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении непрерывности органа. Надо стремиться сохранить почку. Нефрэктомия целесообразна лишь при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.
В случае бокового повреждения мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых шва. При полном разрыве мочеточника стягивают периферический и центральный его концы первичным швом. Чтобы не образовалось сужения, в области шва рекомендуют вскрывать мочеточник не поперек, а косо и соединять его конце (не захватывая слизистой оболочки) П-образными швами, которые чередуются с узловатыми. Это позволяет несколько увеличить просвет мочеточника.
В случае нарушения целости тазовой части мочеточника эффективная уретероцистостомия. Операцию выполняют вне-или черезбрюшинно. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить надежное дренирование послеоперационной раны. Однако при массивных повреждениях или рубцовых изменениях выделить околопузырный (юкставезикальный) отрезок мочеточника иногда очень трудно. В таких случаях операцию выполняют через два доступа - вне-и черезбрюшинно.
При разрушении нижней трети мочеточника, чтобы избежать его натяжения, применяют уретероцистонеостомию по методам Van Hook-Boari, Demel или ее модификации.
При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом расстоянии его изменениях выполняют частичное или полное замещение трансплантатом из кишки.
4. ДРЕНИРОВАНИЕ ОКОЛОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА
В тех случаях, когда при операциях или ранениях мочевого пузыря возникают мочевые затеки, необходимо широко дренировать околопузырное пространство. Наибольший успех при этом можно получить при дренировании околопузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому--Мак Уортеру. Техника операции приводится в описании А. П. Цулукидзе.
Техника операции. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, делают разрез по направлению книзу и проводят его по внутренней поверхности бедра, отступя на 3--4 см от бедренно-промежностной складки.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. Расширив рану, отыскивают нежную и длинную приводящую мышцы бедра. Разведя в сторону указанные мышцы, обнажают короткую приводящую мышцу бедра.
После рассечения последней и растягивания раны крючками находят наружную запирательную мышцу, а также нисходящую ветвь лобковой и восходящую ветвь седалищных костей.
Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную перепонку рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (избегая тем самым ранения запирательных сосудов и нервов, выходящих из полости таза через одноименный канал, расположенный на нижней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости) и проникают через запирательное отверстие в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.
Б.Н. Хольцов дренировал околопузырную клетчатку через разрезы, проведенные с боков от промежностной части уретры.