МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
Тема: Способы дренирования гнойно-мочевых затеков при повреждении органов таза и переломах тазовых костей
Подготовил: студент лечебного факультета
Мамус Павел Геннадьевич
Проверил преподаватель: Микулич Андрей Олегович
Гомель 2019
Содержание
1. Травмы мочевого пузыря
2. Травмы мочеиспускательного канала
3. Травмы мочеточников
4. Дренирование околопузырного пространства
5. Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову
Список использованной литературы
1. Травмы мочевого пузыря
Повреждение мочевого пузыря разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные, внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные.
Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре.
В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов - металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.
Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы - с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются.
При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна - от мелкого до массивных повреждений.
При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.
Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.
Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.
При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.
Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.
При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита.
Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко - отек мошонки (у женщин - половых губ).
При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.
К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря.
Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.
Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.
Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.
Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва.
Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.
Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.
Дифференциальная диагностика. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря следует дифференцировать с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Ретроградная уретроцистография позволяет определить локализацию повреждения.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто напоминает закрытое повреждение органов брюшной полости (печени, селезенки, кишечника, сосудов брыжейки). Наблюдаются интенсивная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, положительный симптом раздражения брюшины. Диагноз устанавливают после выполнения уретроцистографии и ультразвукового исследования. Кроме того, при повреждении органов брюшной полости нет расстройств мочеиспускания и гематурии.
Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия - наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.
Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки.
В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа - епицистостомия.
При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок.
В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.
При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.
При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.
В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.
При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.
Открытые повреждения. По характеру возникновения открытые происхождения мочевого пузыря могут быть огнестрельные, колото-резаные и рвано-ушибленные. Особенно тяжелое течение имеют рвано-ушибленные повреждения, наблюдаются при открытом переломе костей таза, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря и часто осложняются остеомиелитом.
В зависимости от повреждения брюшной стенки выделяют внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные повреждения мочевого пузыря. По виду повреждения распределяют на касательные, сквозные и слепые. Открытые повреждения мочевого пузыря нередко сочетаются с травмами других органов.
Раневой канал при современных ранениях почти не бывает прямолинейным, а в зоне раневого канала преобладают некротические и деструктивные изменения. Патологические изменения при открытых повреждениях в отличие от закрытых проявляются большей тяжестью вследствие большого повреждения.
Клинические проявления колото-резаных и рвано-забитых ран такие же, как и закрытых повреждениях. Разница состоит лишь в том, что при широкой ране моча может вытекать наружу. Но такой симптом в первые часы после травмы наблюдается редко. Основными признаками открытого повреждения мочевого пузыря является нарушение акта мочеиспускания и гематурия.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря в мирное время бывают очень редко. Чаще всего они относятся к сочетанным травмам. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря более чем в 50% случаев сочетаются с повреждением костей таза. Одновременно может травмироваться прямая кишка и другие органы брюшной полости. Остеомиелит, что затрудняет огнестрельные повреждения костей таза, в условиях мочевой инфильтрации приобретает особо тяжелое течение.
Клиника огнестрельных ранений мочевого пузыря тяжелая. Часто наблюдается шок. Течение зависит от характера поражения (внутри-или внебрюшинный), величины дефекта стенки мочевого пузыря, наличие сочетанных поражений. Моча затекает не по мижфасциальным промежуткам, как при закрытых повреждениях мочевого пузыря, а в различных направлениях, поскольку есть много раневых ходов.