Приобретенный мегаколон остается малоизученным заболеванием. Несмотря на растущее понимание патофизиологии и диагностики врожденного мегаколона, механизмы, ведущие к развитию хронического мегаколона в подростковом и взрослом возрасте, остаются неясными. В недавних обзорах подчеркивается увеличенный диаметр сигмовидной кишки (>10 см) и характерные симптомы для диагностики хронического мегаколона при отсутствии органического заболевания, такого как обструкция или острый колит. Однако рентгенологическая диагностика ограничена потенциальными ежедневными вариациями, технической изменчивостью простых рентгенограмм и нестандартным местом измерения или отсутствием изолированного проксимального мегаколона. Когда диагноз не является явным при радиологической визуализации, внутри толстокишечное измерение податливости толстой кишки в пораженном сегменте обеспечивает объективную верификацию мегаколона. Хотя, по-видимому, существует семейный фенотип хронического мегаколона, мало что известно о его возможных генетических механизмах и о том, является ли он отличным от приобретенного, спорадического (несемейного) хронического мегаколона. Также предлагается дальнейшее исследование SEMA3F как возможного причинного гена, основываясь на результатах генетического анализа в родословной семейного мегаколона [12].
Лабораторное и инструментальное исследование. Оно включает анализы крови, с целью выявления анемии, воспаления, гипотиреоза, гиперкальциемии и глютеновой болезни. Хотя целиакия обычно воспринимается как диарейное заболевание, у 1 из 10 пациентов возникают запоры. Трансабдоминальное вагинальное ультразвуковое исследование также следует проводить женщинам в постменопаузе с недавно возникшим запором, локализованной болью внизу живота, вздутием живота или растяжением; в редких случаях основной причиной может быть рак яичников. Колоноскопия или визуализация поперечного сечения для исключения таких состояний, как рак толстой кишки и воспалительное заболевание кишечника, должны быть рекомендованы тем, у кого имеются «тревожные признаки» на основании вышеупомянутой клинической оценки. Проведение колоноскопии при хроническом запоре у пациентов без каких-либо «тревожных признаков» малоэффективно для диагностики. Более того, мета-анализ показал отсутствие связи между хроническими запорами и развитием колоректального рака.
Консервативное лечение. Как и при всех функциональных желудочно-кишечных расстройствах, пациенты должны получить четкое представление о своем диагнозе. Партнерские взаимоотношения между врачом и пациентом являются краеугольным камнем успешного лечения хронических запоров. Важно ставить реалистичные цели и привлекать пациента к принятию решений по лечению. Такой подход повышает удовлетворенность пациентов, соблюдение назначенной терапии и сокращает количество последующих посещений врача.
Начальная терапия включает здоровый образ жизни и изменение диеты, которых может быть достаточно для облегчения симптомов хронического запора. Обычно пациентам советуют увеличить потребление жидкости, хотя нет никаких доказательств, подтверждающих эту концепцию, если только пациент не обезвожен. Рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с хроническими запорами показало, что у пациентов, получавших 2 л минеральной воды в день, была повышенная частота стула по сравнению с группой, получавшей жидкость без ограничений (~ 1 л в день). Однако результаты могут быть искажены ввиду приема в первой группе минеральной воды, содержащей магний, который обладает слабительным эффектом. Упражнения рекомендуются при хронических запорах, систематический обзор и метаанализ девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 680 человек подтверждают их пользу и эффективность. Эффекты физических упражнений могут быть связаны с модуляцией противовоспалительных и антиоксидантных механизмов. Следовательно, пациентов следует поощрять к увеличению их физической активности по мере их переносимости, начиная с простой рекомендации совершать 20-минутную прогулку (например, примерно 1,5-2 км) каждый день. Дополнение диеты клетчаткой может быть полезным, поскольку она служит для улучшения влагоудерживающих свойств стула, образует гели для обеспечения смазки стула, обеспечивает объем стула и стимулирует перистальтику. Тем не менее, польза, по- видимому, ограничена растворимой клетчаткой, а не нерастворимой, такой как отруби. Кроме того, пациентам следует рекомендовать начинать ее прием с низкой дозы 3-4 г в день и постепенно увеличивать дозировку до 20-30 г в день, поскольку ферментируемые свойства клетчатки могут усугубить боль в животе и вздутие живота [13].
Медикаментозная терапия. Слабительные обычно используются в качестве фармакологической терапии первой линии, поскольку они дешевы и легко доступныбез рецепта. Мета-анализ шести рандомизированных контролируемых исследований показал, что осмотические слабительные превосходят плацебо при функциональном копростазе (далее ФК), с числом, необходимым для лечения, равным 3. В прямых сравнениях полиэтиленгликоль превосходил лактулозу (другое осмотическое слабительное) и не уступал прукалоприду (просекреторному агенту, обсуждаемому ниже). Существует мало исследований, оценивающих осмотические слабительные при синдроме раздраженной кишки СРК-З, за исключением полиэтиленгликоля, где рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало его превосходство над плацебо в отношении улучшения частоты стула, консистенции стула; тем не менее, не было замечено различий между группами лечения с точки зрения улучшения боли в животе, хотя обе группы действительно улучшились по сравнению с исходным уровнем. Осмотические слабительные обычно хорошо переносятся, но могут вызывать дозозависимые побочные эффекты в виде вздутия живота, газов и жидкого стула [14-15].
Стимулирующие слабительные также обычно используются, если осмотическое слабительное не помогает. Два относительно недавних рандомизированных контролируемых исследования с использованием современного дизайна клинических испытаний и оценки результатов показали, что бисакодил и пикосульфат натрия превосходят плацебо Данных о других стимулирующих слабительных средствах при ФК, включая широко применяемую сенну, недостаточно. Отсутствуют также высококачественные клинические данные по оценке стимулирующих слабительных средств при СРК-З, хотя они также обычно используются в этой группе пациентов для лечения запоров [16, 17].
Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными со стимулирующими слабительными, являются боль в животе, спазмы и жидкий стул. Люминально действующие просекреторные агенты были оценены у пациентов с ФК или СРК-З, где они могут использоваться в качестве терапии второй линии после стандартных слабительных. Доступными для использования в современной клинической практике являются линаклотид, плеканатид и лубипростон. Линаклотид и плеканатид являются агонистами гуанилатциклазы-С с минимальной абсорбцией. Активация этого рецептора на эпителиальных клетках толстой кишки приводит к увеличению внутриклеточной продукции циклического гуанозинмонофосфата. В свою очередь, это имеет двойной механизм действия, включающий (а) секрецию соли и воды в просвет кишечника и (б) ослабление висцеральной афферентной передачи болевых сигналов. Следовательно, физиологический механизм действия линаклотида и плеканатида заключается в улучшении консистенции и частоты стула, а также в уменьшении болей в животе. Когда пациенты начинают принимать агонисты гуанилатциклазы-С, их следует предупредить, что частота стула может увеличиться в течение недели, но облегчение болей в животе и вздутия живота (если они есть) отстает и может занять до 8-12 недель. Диарея является наиболее частым побочным эффектом, о котором сообщают до 20% пациентов, но его можно уменьшить, принимая лекарство по крайней мере за 30-60 минут до завтрака. Линаклотид доступен во многих странах мира. Лубипростон является активатором хлоридных каналов, который стимулирует секрецию кишечной жидкости. Мета-анализ девяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 1468 пациентов показал, что лубипростон превосходит плацебо в отношении улучшения симптомов ФК и СРК-З; однако благоприятный эффект наблюдался через 1 месяц, но уже не был значительным через 3 месяца [18]. Диарея и тошнота являются наиболее распространенными побочными эффектами (~8%), и для их ограничения препарат следует принимать во время еды.
Стимуляция нервов, как метод лечения. Первоначально сообщалось, что стимуляция крестцового нерва приносит пользу в рефрактерных случаях хронического запора с совокупным успехом лечения в диапазоне от 57% до 86%. Однако эти данные были получены из открытых обсервационных исследований низкого качества и с тех пор были опровергнуты двумя хорошо спланированными двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями. Более того, благоприятный ответ на стимуляцию крестцового нерва нельзя достоверно предсказать по временной оценке периферического нерва с положительной и отрицательной прогностической ценностью 50% и 78% соответственно [19, 20]. Кроме того, у тех, кто, по-видимому, получает пользу от стимуляции крестцового нерва, эффект является кратковременным, так как более 80% не получают лечения в течение первых нескольких лет длительного наблюдения. Наконец, стимуляция крестцового нерва является инвазивной хирургической процедурой с частотой осложнений (смещение электрода, боль, раневая инфекция и гематома) в диапазоне от 13% до 34%, с общей частотой удаления устройства от 8% до 23%. Таким образом, стимуляция крестцового нерва при рефрактерных хронических запорах является дорогостоящей инвазивной процедурой, эффективность которой не доказана. В последнее время появился интерес к чрескожной стимуляции большеберцового нерва как к менее инвазивному подходу при рефрактерных хронических запорах, хотя обсервационные исследования дали противоречивые результаты, а рандомизированные контролируемые исследования еще предстоит провести [21].
Клеточная инженерия. В последние десятилетия произошло значительное улучшение понимания генетики болезни Гиршпрунга и ее связи с другими врожденными аномалиями, которые разделяют патомеханизм неправильного развития нервного гребня. Кроме того, описано несколько клеточных популяций, которые не происходят из нервного гребня, но способствуют развитию болезни Гиршпрунга, а именно тучные клетки и интерстициальные клетки Кахаля. С диагностической точки зрения исследователи также сосредоточились на «вариантах болезни Гиршпрунга», которые могут имитировать клинические признаки заболевания, но на самом деле представляют собой разные состояния с разными прогнозами и подходами к лечению. Лечение болезни Гиршпрунга обычно заключается в хирургической резекции аганглионарного отдела кишечника, однако у 30-50% больных наблюдаются стойкие симптомы. Исследователи в работах также упоминают о возможном применении клеточной терапии в лечении болезни Гиршпрунга [22, 23].
Хирургическое лечение. Задачей хирургического лечения является восстановление пассажа кишечного содержимого по толстой кишке и беспрепятственная его эвакуация через анальный канал. Этой цели можно добиться с помощью полного исключения аганглионарной зоны из кишечного транзита и восстановления эвакуаторной способности вышележащих отделов толстой кишки. При установленном диагнозе болезни Гиршпрунга у взрослого, а также при наличии мегаколона, долихосигмы, не поддающихся консервативному лечению в течении 3 лет, рекомендуется проведение хирургического лечения. Успех хирургического лечения болезни Гиршпрунга у взрослых зависит от следующих обстоятельств: радикальности удаления аганглионарной зоны; объема резекции декомпенсированных отделов ободочной кишки; адекватной подготовки к операции [24].
При болезни Гиршпрунга у взрослых можно использовать модифицированную операцию Дюамеля, операцию Джинлинга, низкую переднюю резекцию или сквозную низкую переднюю резекцию. Для пациентов с идиопатическим мегаколоном может быть выбрана одноэтапная субтотальная колоректальная резекция с адекватной предоперационной подготовкой. Некоторым пациентам, госпитализированным с неотложной кишечной непроходимостью, может быть назначено консервативное лечение или декомпрессия под колоноскопией с последующим селективным хирургическим вмешательством. Для пациентов с аганглиозом процедура представляет собой субтотальную колоректальную резекцию, такую же, как и при идиопатическом мегаколоне. Процедура заключается в удалении как расширенного проксимального отдела кишечника, так и стенозированного дистального отдела кишечника, затем выполняется илеоректальный анастомоз или ректальный анастомоз восходящей ободочной кишки. При токсическом мегаколоне в легких случаях может быть выполнена колостомия, а при тяжелых инфекциях требуется субтотальная колоректальная резекция. Ятрогенный мегаколон чаще всего вызывается сегментарным стенозом или отсутствием перистальтики, что приводит к хронической дилатации проксимального конца и формированию мегаколона. Необходимо выбрать разумную хирургическую процедуру в соответствии с конкретными условиями пациента. Первый выбор для лечения синдрома острой толстокишечной псевдообструкции -- декомпрессия под колоноскопией. Для пациентов с вторичными изменениями в кишечнике стома остается наиболее эффективной хирургической процедурой, но ее следует выполнять с осторожностью [25].