Центр гнойно-септической хирургии ГКП на ПХВ ГМБ№2,
Национальный хирургический центр
Медицинский университет Астана
Современные подходы диагностики и тактики ведения пациентов с хроническим копростазом при декомпенсированных формах дисфункции толстой кишки
Айтмолдин Б.А.,
Рустемова К. Р., д-р мед. наук,
Мамакеев К. М., д-р мед. наук, ,
Кабдуаисова А.Д.
Гадылбеков А.А.
г. Астана, г. Бишкек Казахстан
Аннотация
На сегодняшний день копростаз представляет собой значительную медицинскую и социальную проблему во всем мире. По данным исследований ряда авторов, в развитых странах запорами в той или иной степени страдают от 30 до 50% трудоспособного населения и от 5 до 20% дети. У пожилых запор встречается в 5 раз чаще, чем у лиц молодого возраста. Этиология хронического копростаза многообразна: от функциональных нарушений моторики ЖКТ до аномалий развития кишечника, в некоторых случаях приводящих к инвалидности и значительному снижению качества жизни больных. Длительное, порой безуспешное, медикаментозное лечение хронического копростаза в конечном итоге ставит вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Целью данного обзора было изучить и обобщить результаты и опыт исследователей за последние 10 лет, посвященных поиску наиболее эффективных методов хирургического лечения хронического копростаза при декомпенсированной форме дисфункции толстой кишки (в т. ч. при долихосигме) в комплексе с медикаментозной терапией. Поиск информации для обзора осуществлялся на следующих ресурсах: PubMed, MEDLINE, Embase, Springer, ScienceDirect, журналы стран СНГ и РК.
Ключевые слова: хронический копростаз, констипация, декомпенсированная форма дисфункции толстой кишки, долихосигма.
Abstract
MODERN DIAGNOSTIC APPROACHES AND MANAGEMENT TACTICS FOR PATIENTS WITH CHRONIC COLONIC STASIS IN DECOMPENSATED FORMS OF COLON DYSFUNCTION
Aitmoldin B., Center for Purulent-Septic Surgery RSTE on the REU СЫН No. 2, Astana, Kazakhstan Rustemova K., Dr. habil., Astana Medical University,
Astana, Kazakhstan
Mamakeev K., Astana National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan Kabduaisova A., Astana Medical University, Astana, Kazakhstan Gadylbekov A., Astana Medical University, Astana, Kazakhstan
Today, colonic stasis is a significant medical and social problem worldwide. According to research by a number of authors, in developed countries, constipation affects to varying degrees from 30 to 50% of the working-age population and from 5 to 20% of children. Constipation occurs 5 times more often in the elderly than in young people. The etiology of chronic colonic stasis is diverse: from functional disorders of gastrointestinal motility to intestinal abnormalities, in some cases leading to disability and a significant decrease in the quality of life of patients. Prolonged, sometimes unsuccessful, medical treatment of chronic colonic stasis ultimately raises the question of the need for surgical intervention. The purpose of this review was to study and summarize the results and experience of researchers over the past 10 years devoted to the search for the most effective methods of surgical treatment of chronic colonic stasis in decompensated form of colon dysfunction (including dolichosigmoid) in combination with drug therapy. The search for information for the review was carried out on the following resources: PubMed, MEDLINE, Embase, Springer, ScienceDirect, journals of the CIS countries and the Republic of Kazakhstan.
Keywords: chronic colonic stasis, constipation, decompensated form of colon dysfunction, dolichosigmoid.
Множество исследователей изучало влияние различных факторов, способствующих возникновению запоров. Распространенность и факторы риска запора, а также множественность, взаимодействие и перекрывающийся характер этих факторов следует учитывать при выборе тактики лечения. Отсутствие диеты, содержащей клетчатки, и малое потребление жидкости могут привести к запорам. Первичный запор обусловлен нарушением регуляции нервно-мышечных компонентов в толстой кишке и аноректальной области, а также нарушением их соответствующих восходящих и нисходящих путей в оси «мозг- кишка». С помощью критериев, основанных на симптомах и диагностических тестах, первичный запор можно далее классифицировать на функциональное расстройство дефекации, запор с медленным транзитом и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Функциональные расстройства дефекации включают диссинергическую дефекацию и состояния, которые могут препятствовать дефекации, такие как выпадение прямой кишки, ректоцеле и синдром нисходящей промежности. Диссинергическая дефекация определяется как парадоксальное сокращение или неадекватное расслабление мышц тазового дна во время попытки дефекации. Запор с медленным транзитом определяется как недостаточная пропульсивная сила в толстой кишке при отсутствии диссинергической дефекации. Было предложено несколько основных факторов возникновения СРК-З, включая генетические, экологические, социальные, биологические и психологические факторы. Подсчитано, что запор является основной причиной 2,5 миллионов визитов к врачу ежегодно. Кроме того, растет число посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций в связи с запорами, особенно среди более молодой группы пациентов [1, 2].
Имеющиеся данные, свидетельствующие о роли ректальной сенсомоторной дисфункции как фактора развития симптомов у части пациентов, страдающих хроническим запором, включающей чувствительность, моторику и биомеханические компоненты. Это состояние, очевидно, связано с функциональными эвакуаторными расстройствами и запорами. Большинство пациентов с предотвратимыми запорами жалуются на расстройство эвакуации. Ряд факторов, такие как ректальная гипочувствительность, измененная ректоанальная рефлекторная активность, увеличенная емкость ректального протока и ректальная двигательная дисфункция, вовлечены в функциональные расстройства дефекации и определяются у пациентов с запорами. В настоящее время считается, что роль аномальной висцеральной чувствительности связана с развитием функциональных расстройств кишечника, при этом значительное внимание уделяется висцеральной гиперчувствительности, в отличие от гипочувствительности. Однако, гипочувствительность может возникать у четверти взрослых с запорами, в то время как у одной трети этих пациентов нарушение чувствительности связано с первичным нарушением афферентного пути. Ослабленное сенсорное восприятие, по-видимому, является вторичным фактором изменения комплаентности способностей у взрослых [3, 4]. хронический копростаз кишка медикаментозный
Цель исследования: изучить и обобщить результаты и опыт исследователей за последние 10 лет, посвященных поиску наиболее эффективных методов хирургического лечения хронического копростаза при декомпенсированной форме дисфункции толстой кишки (в т.ч. при долихосигме) в комплексе с медикаментозной терапией. На сегодняшний день известны два патофизиологических механизма запоров, которые отличаются по принципу, но наслаиваются друг на друга: нарушение транзита и нарушение эвакуации. Зачастую, нарушение эвакуации является следствием первого механизма: чрезмерным замедлением транзита кишечного содержимого в ободочной кишке. Сенсомоторные нарушения толстой кишки и дисфункция тазового дна являются наиболее широко известными причинами. Другие факторы, такие как снижение потребления калорий, нарушения микробиома кишечника, анатомические особенности и прием лекарств, также могут способствовать этому.
Изолированный запор с медленным транзитом (например, отсутствие расстройства дефекации) используется в качестве маркера моторной дисфункции толстой кишки, возможно, из-за редукции внутренних нервов толстой кишки и интерстициальных клеток Кахаля. Манометрия может выявить нарушения моторики толстой кишки, такие как снижение распространенной и нераспространенной активности и снижение фазных сократительных ответов на прием пищи и/или на бисакодил/неостигмин у пациентов, страдающих запором с медленным транзитом. Катетеры для манометрии измеряют только фазовую активность давления. Баростатическое баллонное устройство также регистрирует тонус толстой кишки. Тонус натощак и тонические сократительные ответы на прием пищи и/или неостигмин снижены при запорах с медленным транзитом. Вялость толстой кишки, которая представляет собой глубокую моторную дисфункцию, может быть выявлена только с помощью манометрии или баростата и определяется сниженной или отсутствующей сократительной реакцией на прием пищи и фармакологические стимулы (такие как бисакодил или неостигмин). К сожалению, запоры с нормальным или медленным транзитом являются несовершенными маркерами нормальной и нарушенной двигательной функции толстой кишки соответственно. Например, тонус толстой кишки натощак и/или постпрандиальный тонус и/или комплаентность были снижены у 40% пациентов с нормальным транзитом, у 47% у пациентов с медленным транзитом, у 53% у пациентов с растройством дефекации и нормальным транзитоми у 42% у пациентов с растройством дефекации и медленным транзитом. Точно так же у 43% пациентов с медленным транзитом была нормальная перистальтика толстой кишки натощак и двигательные реакции на еду и бисакодил. У пациентов с нормальным транзитом могут быть симптомы ФК или СРК-З; 23% пациентов с ФК или СРК-З имели задержку транзита через толстую кишку. Некоторые пациенты имеют повышенное восприятие быстрого растяжения и сниженное восприятие медленного растяжения. Повышенная ректальная чувствительность связана с болью в животе и вздутием живота, что свидетельствует о СРК [5-7].
В эксперименте у стерильных мышей, колонизированных фекальным микробиомом пациентов с запорами, развился медленный транзит через толстую кишку. Медленный транзит через толстую кишку обратно пропорционален содержанию серотонина в толстой кишке, связан со сниженным относительным содержанием микрофлоры Firmicutes и увеличением Bacteroidetes, и связан с измененным содержанием в кале короткоцепочечных жирных кислот и желчных кислот. У ряда людей копростаз связан с изменениями в микробиоте слизистой оболочки толстой кишки, особенно с более многочисленным типом Bacteroidetes, в результате большего количества представителей Flavobacterium. Микробиом слизистой оболочки толстой кишки отличал пациентов с запорами от контрольной группы с точностью 94%, даже после поправки на диету и транзит толстой кишки. Напротив, фекальные микробиомы были связаны с транзитом через толстую кишку и повышенным содержанием метана в образцах выдыхаемых газов, но не с запорами [8, 9].
По данным ряда авторов расстройства дефекации (также называемые функциональной выходной обструкцией, аноректальной диссинергией или дисфункцией тазового дна) вызываются снижением ректальной пропульсивной силы и/или повышенным сопротивлением эвакуации. Повышенное сопротивление возникает в результате высокого анального давления в состоянии покоя (анизм), парадоксального сокращения или неполного расслабления тазового дна и наружных анальных сфинктеров (диссинергия). Эти факторы не связаны с конкретными клиническими паттернами или реакцией на перетренировку тазового дна. Ректальные дисфункции (далее РД) в первую очередь развиваются из-за неадекватных сокращений тазового дна во время дефекации. Другие аномалии, особенно снижение ректальной чувствительности и структурные деформации (такие как ректоцеле и чрезмерное опущение промежности), могут сосуществовать и быть первичными или вторичными по отношению к запорам. Снижение ректальной чувствительности может уменьшить желание дефекации; до 50% пациентов с запорами имеют задержку транзита через толстую кишку. Помимо двигательной дисфункции толстой кишки, не связанной с РД, задержка стула может физически препятствовать отхождению содержимого или вызывать ректоколонические тормозные рефлексы. Со временем чрезмерное напряжение может ослабить тазовое дно, увеличивая риск чрезмерного опущения промежности, инвагинации прямой кишки, синдрома солитарной язвы прямой кишки и невропатии половых органов. Половая невропатия может ослабить анальные сфинктеры, увеличивая риск недержания кала.
Точный вклад диссинергии в нарушение эвакуации неясен, потому что диссинергия была зарегистрирована у бессимптомных людей, а также у пациентов с ректальной болью. Это может быть связано с тем, что имитировать дефекацию в лаборатории сложно. Когда диссинергия и структурные аномалии (такие как большие ректоцеле) накладываются друг на друга, трудно определить вклад каждого из них в развитие симптомов запора. Некоторые особенности (такие как замедленный транзит через толстую кишку) являются следствием РД и улучшаются после терапии биологической обратной связью. Другие факторы, особенно форма стула, влияют на развитие симптомов у пациентов с РД. Патогенез РД не ясен. Считается, что РД являются результатом неадекватного обучения сокращению сфинктера, возможно, вызванного избеганием боли или травмы или даже пренебрежением призывом к дефекации. Треть детей с запорами продолжали иметь тяжелые симптомы после полового созревания. Нет доказательств связи между акушерской травмой и РД [10, 11].
Клиническая картина. Когда необходимо установить продолжительность и характер запоров, Бристольская шкала формы стула (BSFS) -- это проверенный инструмент, который оценивает консистенцию стула по семи типам спектра и может быть полезен в клинической практике. Было показано, что консистенция стула является более надежным индикатором толстокишечного транзита, чем частота стула.
При предъявлении активных жалоб необходимо выявить наличие других желудочнокишечных симптомов (например, боль в животе, вздутие живота и рвота), а также выяснить наличие тревожных симптомов, которые включают непреднамеренную потерю веса, ректальное кровотечение и семейный анамнез колоректального рака или воспалительного заболевания кишечника. Следует также иметь в виду, что запоры могут быть вызваны неврологическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, или лекарствами, такими как опиаты, блокаторы кальциевых каналов и трициклические антидепрессанты.
Симптомы приобретенного мегаколона отличаются от симптомов врожденного мегаколона. Взрослые с мегаколоном обычно страдают хроническим запором, болью в животе, вздутием живота и дискомфортом от газов в животе. Хотя, вероятно, есть совпадение у тех, у кого диагностирован синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (далее СРК-З). Неясно, какой процент пациентов с СРК-З на самом деле имеет мегаколон. С другой стороны, мегаколон у детей обычно проявляется мекониевой непроходимостью кишечника в неонатальном периоде (обычно в сочетании с болезнью Гиршпрунга), толстокишечной непроходимостью в младенчестве или колостазом. Последнее, как правило, является результатом функциональной непроходимости. Наличие мегаколона может осложняться развитием непроходимости, фекальной закупорки или заворота кишечника. Существует связь приобретенного мегаколона с нейропсихиатрическими состояниями, включая шизофрению и умственную отсталость, а также с органическими заболеваниями центральной нервной системы, такими как цереброваскулярные заболевания и эпилепсия. Частота осложнений также выше среди пациентов с сопутствующими психическими заболеваниями. Исследования могут показать высокое давление в анальном канале в покое, высокую частоту очень медленных волн анального давления и снижение ректальной чувствительности с увеличением ректальной емкости, что может отражать либо мегаректум, либо, иногда, независимое сопутствующее заболевание в виде нарушений ректальной эвакуации, которые наблюдались при спорадическом и при MEN2-ассоциированном мегаколоне. Время транзита через толстую кишку обычно удлиняется. Внутри просветные записи толстой кишки демонстрируют повышенную податливость толстой кишки и снижение тонуса толстой кишки, но сохраняют фазовый сократительный ответ на кормление.