Клиническая картина злокачественных опухолей зависит, естественно, от того органа, в котором развилась опухоль, от локализации новообразования в органе и анатомической формы роста, морфологической характеристики и распространенности опухолевого процесса.
.3 Физикальное обследование
Физикальное обследование является следующим этапом диагностического процесса. Пальпация, перкуссия, аускультация - обязательно применяются при обследовании онкологического больного. Также необходимо тщательно осмотреть кожные покровы и видимые слизистые, обследовать доступные пальпации лимфатические узлы. Обязательны пальцевое исследование прямой кишки, бимануальное гинекологическое обследование всех женщин.
После завершения физикального обследования надо решить, какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать в каждом конкретном случае.
Первый этап диагностики онкологического заболевания, как правило, осуществляется врачом поликлиники. Заподозрив опухоль или диагностировав её, врач общей лечебной сети обязан направить больного в онкологическое учреждение (районное онкологическое отделение, онкологический диспансер, больницу, институт) для проведения следующего этапа диагностики - уточнённой диагностики.
Задачи этого этапа: определение локализации опухоли, распространённости её в органе, морфологическое подтверждение диагноза, оценка состояния регионарных лимфатических узлов, поиск возможных отдалённых метастазов. Для этой цели применяются инструментальные, лабораторные и морфологические методы исследования.
На втором и третьем этапах обследования пациента возможно исключение диагноза злокачественной опухоли. В такой ситуации дальнейшее обследование и лечение проводится с учетом нового диагноза. Например, известно немало случаев туберкулезного поражения различных органов, которые на начальных этапах обследования были расценены как проявления злокачественной опухоли.
В ходе обследования обязательно оценивается тяжесть сопутствующих заболеваний. Причем, значение сочетания различных болезней неодинаково. Так, различают: диагностика злокачественный новообразование опухоль
Конкурирующие заболевания - обнаруженные у больного заболевания, которые каждое в отдельности само по себе и через осложнения могут привести к смерти. Сочетаясь по времени и поэтому, утяжеляя состояние больного, они значительно драматизируют течение болезни и ускоряют наступление смерти больного.
Сочетающиеся заболевания - каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь одновременно, они в совокупности вызывают смертельный исход. Главный признак - совпадение во времени и усложнение патогенеза, что дает новое качественное состояние патологических процесссов и выражается в определенных осложнениях.
Фоновое заболевание - нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникновению различных, в том числе и смертельных, осложнений. К числу фоновых заболеваний можно отнести нозологические единицы как имеющие, так и не имеющие прямой патогенетической связи с основным заболеванием.
Ятрогения (от греческого iatros - врач) или ятрогенное заболевание - понятие, объединяющее психогенные реакции пациента, вызванные неосторожным высказыванием или поведением медицинского персонала. У больного создаются ложные представления о наличии заболевания или об особой тяжести имеющегося недуга. Бывает крайне сложно убедить пациента в отсутствии онкологического заболевания, несмотря на приводимые в качестве аргументов данные инструментального обследования. Поэтому и врач, и медицинская сестра должны быть крайне осторожны в высказываниях при пациенте.
Диагностика онкологического заболевания иногда представляет большие трудности и отличается от таковой при неопухолевых процессах. Прежде чем решать лечебно-тактические задачи врач должен четко сформулировать онкологический диагноз.
.4 Морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли
Первая задача - всесторонняя характеристика первичной опухоли, то есть символа «Т» по международной классификации ВОЗ (TNM). Для этого используются различные методы взятия материала для морфологического исследования.
Пункция. В настоящее время помимо пункции опухоли визуальных локализаций возможна пункция опухолей практически любой локализации. Пункции опухолей внутренних органов выполняются под контролем УЗИ, РКТ и др. (речь идет об опухолях средостения, легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганных забрюшинных и др.).
При невозможности получения материала пункционно выполняется лапароскопия или торакоскопия и под визуальным контролем берется материал для морфологического исследования.
Эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, эпифарингоскопия, бронхоскопия и др.) позволяют взять достаточно материала для морфологического подтверждения злокачественности процесса.
Трепанобиопсия опухолей молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. Материал, полученный с помощью трепана, исследуется не только морфологически, в нем определяется уровень гормональных рецепторов.
Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, под местной анестезией (опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом - биопсии костных опухолей.
При невозможности подтвердить злокачественность опухоли на диагностическом этапе, материал для морфологического исследования берется во время операции, выполняется срочное морфологическое исследование, результаты которого определяют лечебную тактику.
Следует сказать, что отрицательные результаты цитологического исследования ни в коей мере не исключают злокачественный характер опухоли. Помимо подтверждения злокачественности процесса для выбора оптимальной лечебной тактики большое значение имеют степень дифференцировки опухоли и её макроскопическая форма роста.
Низкодифференцированные, инфильтративно растущие опухоли характеризуются агрессивным течением и требуют соответствующих лечебных подходов.
Важной характеристикой первичной опухоли является локализация её в органе, которая определяет характер метастазирования и выбор доступа и объёма оперативного вмешательства, а также необходимость дополнения операции химиолучевым лечением. Например, риск метастазирования в парастернальные лимфатические узлы выше при локализации опухоли в центральном и медиальных отделах молочной железы, что предполагает дополнить оперативное вмешательство облучением парастернального лимфатического коллектора. Локализация опухоли желудка в проксимальном отделе диктует необходимость использовать комбинированный торакоабдоминальный доступ.
Также надо определить интраорганное распространение опухоли и переход её на соседние органы и структуры. Соответствующую информацию можно получить, используя эндоскопические, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования.
Распространение опухоли по длиннику полого органа предполагает больший объём операции, например: не резекция сигмовидной кишки, а левосторонняя гемиколэктомия, не дистальная резекция желудка, а гастрэктомия и т.д. Переход опухоли на соседние органы диктует выполнение комбинированного оперативного вмешательства.
Нельзя забывать о возможном мультицентричном характере роста опухоли в органе. Чаще всего это встречается при раке толстой кишки, молочной железы, реже - желудка. Первично-множественный характер опухоли в органе влияет на выбор объёма оперативного вмешательства. При мультицентричном раке молочной железы недопустимо выполнение органосохраняющих операций. В этой ситуации при раке желудка адекватным объёмом операции будет гастрэктомия.
Итак, характеристика первичной опухоли завершена.
2.5 Оценка состояния регионарных лимфатических узлов
Следующей задачей диагностического процесса является оценка состояния регионарных лимфатических узлов (характеристика символа «N» по классификации TNM). Знание путей лимфооттока от опухоли позволяет до операции с высокой долей вероятности судить о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. На первом этапе осуществляется методичная пальпация периферических лимфатических узлов, позволяющая охарактеризовать их количество, плотность, связь между собой, кожей. При опухолях наружных локализаций мы должны охарактеризовать символ «N» соответствующими градациями - N1,2,3. Дополнительную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов дают УЗИ и радиоизотопное исследование. Пункция или биопсия лимфатического узла позволяет морфологически подтвердить метастатический характер поражения. При опухолях внутренних локализаций символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», говорящей о невозможности оценить состояние лимфатических узлов до операции. Но на современном этапе развития онкологии с появлением новых диагностических методов появилась возможность сразу характеризовать внутрибрюшные, забрюшинные и внутригрудные лимфатические узлы. Пункция последних под контролем УЗИ или РКТ может подтвердить диагноз морфологически.
Завершающей задачей при установлении диагноза онкологического заболевания является оценка распространенности метастатического процесса, - имеется в виду диагностика отдаленных метастазов. Чтобы решить эту задачу надо знать пути лимфогенного и гематогенного метастазирования опухолей. При раке молочной железы метастазы чаще всего локализуются в костях, печени, легких, головном мозге. Для опухолей органов пищеварения характерно метастазирование в печень, забрюшинные лимфатические узлы, яичники у женщин. Рак легкого метастазирует в печень, кости, головной мозг. Использование рентгено-радиоизотоопных, ультразвуковых методов исследования позволяет определить наличие метастазов в отдаленных органах и лимфатических коллекторах. Нужно помнить также о возможности внутриорганного метастазирования, характерного, например, для первичного рака печени и рака легкого.
Чрезкожная пункция метастатических опухолей, взятие материала при лапаро- или торакоскопии позволяют морфологически подтвердить наличие отдаленного метастаза. Таким образом, охарактеризова критерий «М» (М0 - нет отдаленных метастазов, М1 - есть отдаленные метастазы).
Окончательная оценка распространенности процесса (прорастание в соседние органы и структуры, наличие отдаленных метастазов) осуществляется во время оперативного вмешательства. Ни в коем случае хирург не должен решать вопрос о выборе объёма операции или невыполнении радикальной операции лишь на основании пальпаторных и визуальных данных. Срочное цитологическое или гистологическое исследование позволит избежать трагических ошибок. Повторные оперативные вмешательства, выполненные после пробных торакотомий и лапаротомий, сделанных в других лечебных учреждениях, свидетельствуют о завышении стадии заболевания. Оперирующий хирург принимал реактивный лимфаденит за метастазы рака, а воспалительный перипроцесс за прорастание в соседние органы, магистральные сосуды и т.д. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 70% больных после подобных «пробных» вмешательств удалось выполнить радикальную операцию (речь идет об опухолях желудка, толстой кишки, легкого, почки, забрюшинных внеорганных опухолях).
Отсутствие условий для срочного морфологического исследования должно быть синонимом запрета выполнения в данном лечебном учреждении онкологических операций.
Поставив диагноз основного (онкологического) заболевания, надо помнить о возможных осложнениях течения опухолевого процесса.
При опухолях полых органов наиболее частым осложнением является нарушение проходимости - стеноз выходного отдела желудка, пищевода, обтурационная толсто- или тонкокишечная непроходимость. Затем по частоте следуют кровотечения, перфорации полых органов, формирование фистул (межорганных). Достаточно часто развивается воспалительный процесс - в виде инфильтрата, абсцесса и т.д. Опухолевый стеноз бронха приводит к развитию ателектаза соответствующего сегмента или доли лёгкого и пневмонии. Рост опухоли может приводить к компрессии соответствующих трубчатых структур и развитию гидронефроза (при компрессии мочеточника), венозных тромбозов, компрессионной кишечной непроходимости, тяжелых неврологических расстройств.
Своевременная диагностика осложнений опухолевого процесса позволяет проводить адекватную предоперационную подготовку и планировать оптимальный объём оперативного вмешательства.
Итак, больному поставлен диагноз опухолевого заболевания и оценена распространенность. Прежде чем решать лечебно-тактические задачи надо дать оценку общего состояния пациента. С помощью традиционных методов обследования оценивается состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, поджелудочной железы и эндокринной системы.
Тяжёлое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями, может не позволить провести запланированное лечение в полном объёме. Возраст пациента не должен служить препятствием к выполнению радикального или паллиативного вмешательства. Мы оперировали больных 85-95 лет, которые прекрасно переносили операции различного объёма - мастэктомии, резекции желудка, гемиколэктомии и др.
Особенности диагностики опухолей различных локализаций. Опухоли визуальных локализаций
При опухолях визуальных локализаций, как правило, предварительный диагноз можно поставить, не прибегая к сложным инструментальным и лабораторным методам исследования. Речь идет об опухолях, доступных пальпаторной и визуальной оценке, молочной железы, кожи, мягких тканей, прямой кишки, шейки матки, щитовидной железы, опухолевое поражение периферических лимфатических узлов и др.
. Рак молочной железы
При осмотре следует обращать внимание на асимметрию молочных желёз, втянутость кожи, ретракцию соска, кровянистые выделения из соска. Пальпация молочных желез должна осуществляться в положении больной стоя и лёжа. Опухоль молочной железы, как правило, плотная, с неровными контурами, ограниченно подвижная. Обязательна пальпация регионарных лимфатических узлов - подмышечных, над- и подключичных, с обеих сторон (для исключения контрлатеральных метастазов).
Важнейшим методом обследования пациенток с предположительным диагнозом: «опухоль молочной железы» является маммография. Причем, обязательным является исследование обеих молочных желез. Помимо оценки пальпируемой опухоли, маммография позволяет выявить непальпируемые опухоли. Чувствительность маммографии составляет 95%. Тонкоигольная пункция опухоли в молочной железе уменьшила необходимость открытой биопсии. Однако до сих пор остается высоким процент ложно-отрицательных результатов цитологического исследования. Таким образом, врач должен знать, что отрицательный результат тонкоигольной пункции не исключает злокачественного характера опухоли молочной железы.
Комбинация физикального обследования, маммографии и тонкоигольной пункции позволяет в 95% наблюдений поставить правильный диагноз.
При негативных результатах цитологического исследования окончательная лечебная тактика определяется после эксцизионной биопсии или трепанбиопсии опухоли молочной железы.
Высокой информативностью обладает ультразвуковое исследование молочной железы позволяющее провести дифференциальную диагностику кистозного и солидного новообразований. Под контролем УЗТ можно выполнить тонкоигольную пункцию непальпируемой опухоли молочной железы.
Таким образом, врач общей лечебной сети, заподозривший опухоль молочной железы, обязан направить пациентку к онкологу. Рак молочной железы у мужчин встречается редко. Диагностическая тактика должна быть аналогичной тактике у женщин.
. Злокачественные опухоли кожи
а) Меланома (злокачественная опухоль из меланоцитов и клеток невусов) может развиваться из уже существующего невуса или на неизмененном участке кожи. Для меланомы характерны несимметричность формы и распределения пигмента, зубчатость краев, кровоточивость. Любые изменения существующего родимого пятна (включая депигментацию) должны насторожить врача в отношении возможного диагноза «меланома». При изъязвлении опухоли возможна морфологическая верификация диагноза путем цитологического исследования отпечатка опухоли. Обязательным является исследование регионарных лимфатических узлов, включая тонкоигольную пункцию увеличенного лимфатического узла. Широкое иссечение подозрительного на меланому невуса с последующим морфологическим исследованием позволяет поставить окончательный диагноз. Для оценки распространенности меланомы показана рентгенография органов грудной клетки и УЗТ брюшной полости.
б) Наиболее частыми формами опухолей кожи являются базалиома и плоскоклеточный рак кожи.
Базалиома представляет собой полупрозрачное экзофитное образование, часто чешуйчатое, склонное к изъязвлению и инвазии в окружающие ткани. Базалиома практически никогда не метастазирует.
Плоскоклеточный рак кожи может расти в виде узлового, экзофитного новообразования или язвы (инфильтративная форма роста). Цитологическое исследование пунктата или отпечатка с опухоли позволяет морфологически подтвердить диагноз базалиомы или рака кожи. Рак кожи может развиться на фоне старых рубцов (как правило, послеожоговых) или хронических язв.
Рак кожи может метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем. Естественно, что обследование регионарных лимфатических узлов и зон возможного метастазирования (легкие, печень) является обязательным.
. Рак прямой кишки
Несмотря на высокую заболеваемость раком прямой кишки и доступность опухолей для диагностики простыми методами, показатель запущенности остается стабильно высоким и не имеет тенденции к уменьшению. Значительная часть пациентов раком прямой кишки поступают в хирургические или онкологические стационары по экстренным показаниям в связи с осложнениями - кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли, кишечным кровотечением. Как правило, больные жалуются на запор, тенезмы, вздутие живота, периодически - понос, отделение с калом слизи и крови, изменение формы кала. К сожалению, до сих пор встречаются случаи, когда диагноз геморроя или трещины прямой кишки ставятся «на расстоянии» - без осмотра и пальцевого исследования прямой кишки. Прежде всего, врач должен исключить диагноз опухоли прямой кишки. Помимо пальцевого исследования необходимо выполнить ректороманоскопию с обязательным взятием материала для морфологического исследования. Для оценки распространенности опухолевого процесса показано исследование паховых лимфатических узлов, ирригография, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рак губы
Рак губы является наиболее частой формой злокачественной опухоли полости рта, причем, 90% опухолей локализуется на нижней губе. Рак нижней губы может расти в виде узла или язвы с инфильтрацией окружающих тканей.
. Рак желудка
Рак желудка по-прежнему является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в нашей стране. Чаще болеют мужчины старше 50 лет. По существу, нет патогномоничных симптомов рака желудка и отличить на основании анамнестических данных это заболевание от язвенной болезни, полипоза, гастрита - практически невозможно. Тем не менее, изменение клинической картины вышеперечисленных болезней, снижение аппетита, слабость, потеря веса, чувство быстрого насыщения - должны насторожить врача. В этой ситуации непозволительно без обследования рекомендовать соблюдение диеты и назначать противоязвенное лечение.
Недооценка клинических симптомов или их неправильная трактовка являются одной из основных причин несвоевременной диагностики рака желудка. После физикального обследования больного необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию желудка, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение
Врач должен помнить о возможности первичной множественности опухолей, когда опухолевая болезнь представлена двумя независимо друг от друга возникшими самостоятельными узлами. Однако, у одного и того же пациента может возникать три, четыре и более самостоятельных, также независимо друг от друга развивающихся опухолей.
Узлы первично множественной злокачественной опухоли могут выявляться одновременно или последовательно. В первом случае речь идет о синхронных или симультанных опухолях. В случае последовательного выявления узлов опухоли считаются метахронными.
Следует отметить, что время выявления опухолевых узлов нельзя отождествлять со временем их возникновения. Большинство авторов как срок для разграничения синхронных и метахронных опухолей принимают интервал 6 месяцев. Колебания продолжительности интервала между выявлением первого и второго узлов метахронной опухоли следует связывать не только с возрастом, но и с локализацией опухоли, особенностями клинического течения и эффективности лечения.
Первично-множественные опухоли встречаются обычно в органах, наиболее часто поражаемых солитарными злокачественными новообразованиями. Клиническая картина первично-множественных злокачественных опухолей определяется симптомами каждого первичного узла. Симптоматология далеко не всегда является простой суммой признаков каждой опухоли. Основным условием своевременной диагностики всех локализаций первично-множественных злокачественных опухолей является обязательное для каждого врача ясное представление о том, что они не являются редкостью. Поэтому при любой злокачественной опухоли необходимо обследовать больного в направлении не только её метастазирования, но и возможности существования второй, третьей и т.д. самостоятельных, независимых от уже обнаруженной, злокачественных опухолей.
Список используемой литературы . Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения стран СНГ в 1996 г. - М., 1997. - С. 302.
. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями: Метод. рекомендации. - М., 1987.
. Вестник российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2006г.