ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии
РЕФЕРАТ
Современные достижения в диагностике злокачественных новообразований
Оренбург,2015
Содержание
Введение
. Программа сбора анамнеза
. Диагностика опухолевых заболеваний
.1 Первый этап
.2 Дифференциальная диагностика
.3 Физикальное обследование
.4 Морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли
.5 Оценка состояния регионарных лимфатических узлов
.6 Особенности диагностики опухолей различных локализаций
Заключение
Список используемой литературы
Введение
«Успехи в противораковой борьбе зависят в основном от работы первичных поликлинических лечебных учреждений. Важно, чтобы на самом первом этапе обращения больного в поликлинику были предприняты все меры для исключения или подтверждения злокачественной опухоли». Б.Е. Петерсон, 1977 г.
Современные достижения науки и техники существенно расширили возможности распознавания онкологических заболеваний. Своевременные и точные диагностические мероприятия являются залогом последующего успешного лечения.
Основные показатели состояния и качества онкологической помощи: процент поздней диагностики, летальность на первом году с момента установления диагноза и процент морфологического подтверждения диагноза - к сожалению, в России пока не имеют тенденции к улучшению.
Основные причины запущенности онкологических заболеваний обусловлены в половине случаев скрытым течением болезни и несвоевременным обращением больного к врачу, а в половине - врачебными ошибками и неоправданно длительным обследованием, тем, что принято называть отсутствием профессиональной онкологической настороженности. При детальном анализе причин запущенности, оказывается, что методичный сбор анамнеза и полноценное физикальное и инструментальное обследование позволяют заподозрить у значительной части пациентов онкологическое заболевание и при «скрытом течении»
Определенная часть больных действительно поздно обращается к врачу. Причины различны:
при наличии хронических заболеваний больному трудно уловить момент возникновения новых жалоб;
боязнь узнать правду;
низкий социальный и культурный статус пациента;
обращение к целителям, экстрасенсам и другим нетрадиционалистам, которые быстро, безболезненно «поставят диагноз» и «вылечат» больного.
Тем не менее, существует группа больных, которые вовремя обратились за медицинской помощью, болезнь протекает типично, и врач быстро обследовал пациентов и не ошибся в постановке диагноза. И, тем не менее, выявляются признаки диссеминации процесса. Последнее связано с биологическими особенностями опухоли, ее высоким метастатическим потенциалом и агрессивным течением. Диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно, в соответствии с программой диагностического поиска. Крайне важно детальное изучение симптомов заболевания, активное собирание анамнеза и тщательное объективное обследование. Эти этапы диагностического процесса позволят предположить наличие опухоли в том или ином органе и назначить соответствующее дообследование с помощью инструментальных методов.
1. Программа сбора анамнеза
Программа сбора анамнестических данных должна включать:
вопросы о факторах, модифицирующих опухолевый рост, наследственности, хронических заболеваниях;
вопросы, направленные на выявление жалоб общего характера, а также - симптомов, характерных для различных локализаций опухолей.
Врач должен оценить основные характеристики признаков заболевания: выраженность, давность, динамику.
Несмотря на отсутствие патогномоничной только для рака симптоматики, сбору анамнеза должно уделяться большое значение. Заставить врача подумать о возможном онкологическом заболевании должны следующие признаки:
изменение привычек, появление отвращения к какому-нибудь виду пищи, запахам и т.д.;
немотивированные изменения самочувствия при неизменном режиме труда и быта;
появление патологических выделений из носа, соска молочной железы, прямой кишки и т.д.;
нарушение проходимости полых органов;
появление ранее не существовавших видимых или пальпируемых образований на коже или слизистых оболочках полости рта, носа и др.
Врач общей лечебной сети должен помнить, что слово «опухоль» является условным термином, так как злокачественный процесс может выражаться не только в избытке ткани, но и в ее дефиците (язвы, незаживающие раны).
Важнейший признак опухолевого поражения внутренних органов - нарушение функции. Для онкологического заболевания характерно непрерывное нарастание симптомов. Но может наступить временное улучшение состояния больного и уменьшение выраженности, в частности, - симптомов кишечной непроходимости, дисфагии и др. Следовательно, при появлении первых жалоб врач обязан обследовать больного, подтвердить или отвергнуть онкологический диагноз, а не наблюдать пациента длительно. При невозможности постановки диагноза в конкретном лечебном учреждении общего профиля врач обязан срочно направить больного в специализированное территориальное онкологические учреждение (диспансер, научно-исследовательский институт). Промедление в постановке диагноза может оказаться фатальным.
Следует обращать внимание на изменение течения хронических заболеваний: появление новых симптомов и неэффективность лечения, которое обычно помогало.
К компетенции онкологов относится уточняющая диагностика. Все остальные этапы выявления онкологических заболеваний находятся в ведении врачей общей лечебной сети. Врач поликлиники не должен детально уточнять онкологический диагноз. Основной его задачей является заподозрить опухолевое заболевание и организовать консультацию «узкого» специалиста и онколога. Следует помнить о таком понятии как «онкологическая настороженность», которое подразумевает:
знание предраковых заболеваний;
знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;
тщательное обследование каждого больного врачом любой специальности для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
в диагностически трудных случаях должна существовать профессиональная установка на подозрение атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
знание принципов онкологической помощи, организации лечения в сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление по назначению больного с подозрением на опухоль.
Важнейшие причины многих диагностических ошибок - отсутствие клинических симптомов, строго патогномоничных для злокачественных опухолей, недостаточная онкологическая подготовленность врачей и отсутствие должной онкологической настороженности.
В каждом трудном для диагностики случае необходимо думать о возможности злокачественной опухоли, особенно при атипичном или осложненном течении заболевания. Частый источник диагностических ошибок - нарушение врачами общей лечебной сети элементарных правил обследования больных: их последовательности, игнорирование обязательных диагностических приемов, таких, как пальцевое исследование прямой кишки, гинекологический осмотр и т.д.
На судьбу пациента в большей степени может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного новообразования. Врач не должен бояться постановки предположительного диагноза злокачественной опухоли. Он обязан тщательно обследовать больного и подтвердить или отвергнуть этот грозный диагноз.
Систематичность и последовательность изучения симптомов болезни, активное собирание анамнеза предположительно онкологического больного - дают возможность врачу, обладающему онкологической настороженностью, снизить до минимума число диагностических ошибок.
Не нужно забывать о частом наличии у онкологического больного классического синдрома дискомфорта («синдрома малых признаков»), описанного А.И. Савицким, и возможности проявлений паранеопластических синдромов (кожных, неврологических, эндокринных и т.д.) той или иной степени выраженности. Как правило, для анамнеза онкологического больного характерно непрерывное нарастание симптомов.
2. Диагностика опухолевых заболеваний
В диагностике опухолевых заболеваний имеет значение анамнез жизни, в частности - профессиональный. Фактор наследственности также должен учитываться при обследовании больного. Для ряда опухолей различной локализации уже доказаны пути наследования. Поэтому в лечебно-диагностической работе современного онкологического учреждения обязательно должен принимать участие врач-генетик. Эта проблема подробно рассмотрена в соответствующих разделах.
.1 Первый этап
Цель первого этапа диагностического процесса - выявить и точно охарактеризовать клинические проявления болезни. Симптомы - фундамент предварительного диагноза и дифференциальной диагностики.
Чтобы получить правильное представление о клинической картине, врач должен критически оценить степень надежности собранного анамнеза. На первом этапе диагностики мы концентрируем свое внимание на основной жалобе. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Решая, какая из жалоб основная, мы не просто собираем информацию - мы думаем о диагнозе.
Постановка предварительного диагноза - следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. Здесь обычно возникновение ряда трудностей:
клиническая картина может быть неполной или атипичной;
подходящая болезнь не сразу «приходит в голову»;
больной скрывает или отрицает симптомы.
Все чаще врачу приходится сталкиваться с множественной патологией и разнообразными последствиями лечения. Симптомы одной болезни могут быть изменены другим патологическим процессом или предшествующим лечением. Иногда врач просто не знаком с типичной клиникой болезни. Вспомнить редкую болезнь нелегко, даже когда она известна, - для этого с ней надо сталкиваться неоднократно.
Больные порой умалчивают об имеющихся симптомах или даже отрицают их. Когда больные скрывают симптомы даже от самих себя, это часто объясняется тем, что они подозревают тяжелую болезнь. Врач должен допускать у людей склонность к замалчиванию и отрицанию неприятных фактов. Главным правилом для врача при обследовании больного с подозрением на наличие онкологической патологии должен стать полный осмотр, а не только осмотр пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования. Эта установка объясняется тем, что местное поражение может оказаться отдаленным метастазом опухоли, локализирующейся совсем в другом месте. Кроме того, возможно синхронное возникновение множественных опухолей в органе (толстая кишка, кожа и др.).
Одной из характерных особенностей течения большинства злокачественных опухолей является отсутствие (или крайняя скудость) симптоматики на ранних стадиях. В то же время лечебные мероприятия наиболее эффективны именно в начальном периоде заболевания, когда размеры опухоли минимальны и нет распространения на другие органы. Поэтому проблема выявления пациентов с ранними стадиями патологического процесса - одна из основных в онкологии.
Выявить пациента с бессимптомным течением заболевания возможно только активно - при проведении профилактических осмотров. Однако проведение массовых обследований, охватывавших огромные слои населения СССР, в 1970-90 гг. не привело к существенному улучшению ранней диагностики опухолей. Причины:
плохое планирование медосмотров - без учета особенностей обследуемой группы, без целенаправленного поиска заболеваний, характерных именно для этого контингента, отсутствие согласованности (дублирование обследования одной группы наряду с невключением в исследование другой);
охват чрезмерно больших слоев населения, что неизбежно ведет к снижению качества осмотров;
низкая оснащенность (отсутствие возможности широко использовать рутинные, не говоря уже о современнейших, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы обследования).
В то же время, если обследование населения проводится после тщательного планирования с достаточным техническим оснащением медперсонала, возможно достижение желаемых результатов. Так, например, в Японии, где рак желудка занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, получены высокие результаты выявления этой опухоли на ранних стадиях, что позволило существенно улучшить эффективность лечебных мероприятий.
Симптомы, появление которых связывают с патологией определенной системы органов или области тела, могут на самом деле не иметь к ним никакого отношения; это симптомы-миражи. Симптомы некоторых болезней могут в ряде случаев соответствовать совсем иной патологии; такие болезни маскируются под другие; за это их называют болезнями-хамелеонами. Проводя дифференциальную диагностику, надо постоянно о них помнить. Старая медицинская мудрость гласит: «частые болезни бывают часто, редкие - редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются необычными симптомами.
Опытный врач обычно способен составить длинный список возможных диагнозов - намного больше, чем он в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в диагностике - это решить, какие именно версии подвергнуть проверке, то есть по поводу каких болезней назначать диагностические тесты. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней страшнее.
После постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки альтернативных версий, врач должен сформулировать клинический диагноз: подтвердить или исключить подозреваемую болезнь. Проверка предположения о заболевании начинается на самых ранних стадиях диагностического процесса, поскольку является составной частью сбора анамнеза и физикального исследования. Затем проводят дополнительные диагностические тесты. Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствии болезни - его специфичностью. Диагностический метод безупречен, если и чувствительность, и специфичность его равны 100%, но таким свойством обладает только эталонный тест.