кроме структур обонятельного нерва, заканчиваются чувствительные волокна тройничного нерва (из 1 -й ветви). Это - носовые ветви переднего решетчатого нерва (ветви носоресничного нерва) и задние носовые ветви (из 2-й ветви), происходящие из крылонебного узла. От верхнего шейного узла симпатического ствола происходят постганглионарные симпатические волокна, которые в составе периартериальных сплетений проникают в полость носа.
12. Небо питают восходящая небная артерия и миндаликовая ветвь (из лицевой артерии), нисходящая небная артерия (из верхнечелюстной артерии)
ивосходящая глоточная артерия (из наружной сонной артерии). Венозная кровь оттекает главным образом по занижнечелюстной вене. Иннервация неба осуществляется из небных и носонебного нервов (из 2-й ветви V пары), из глоточного сплетения, образованного ветвями языкоглоточного
иблуждающего нервов, и симпатического ствола. Мышцы мягкого неба иннервируют 3-я ветвь V пары (мышца, напрягающая небную занавеску) и глоточные ветви IX-X пар (все остальные мышцы).
13.Ушная раковина получает кровь из ветвей поверхностной височной
изадней ушной артерий. Наружный слуховой проход - из передней барабанной и глубокой ушной артерий (из верхнечелюстной артерии). Венозная кровь оттекает в заднюю ушную вену и в кожные вены волосистой части головы. Кожу наружного уха иннервируют большой ушной нерв (из шейного сплетения), ушно-височный нерв (из 3 ветви тройничного нерва)
иушная ветвь блуждающего нерва.
Барабанная полость снабжается кровью из шилососцевидной артерии (ветвь задней ушной артерии), из передней барабанной артерии и средней менингеальной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии), из восходящей глоточной артерии (ветвь наружной сонной артерии), из сонно-барабанной ветви (ветвь внутренней сонной артерии).
Вены барабанной полости сопровождают артерии и впадают в крыловидное и глоточное сплетения, в средние менингеальные вены, в верхний каменистый синус, в луковицу внутренней яремной вены. Стременная мышца иннервируется из VII пары, мышца, напрягающая барабанную перепонку из 3-й ветви V пары одноименным нервом. Чувствительные нервные волокна происходят из барабанного нерва (ветвь IX пары). Симпатические волокна из сплетения вокруг внутренней сонной артерии (сонно-барабанные нервы). Эти нервы образуют в слизистой оболочке барабанное сплетение.
Внутреннее ухо получает кровь из артерии лабиринта, отходящей от базилярной артерии. Венозная кровь оттекает по венам лабиринта, которые впадают в нижний каменистый синус. Нервы внутреннего уха - это улитковая и преддверная части преддверно-улиткового нерва.
50
14. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется многочисленными сегментарными сосудами, происходящими из позвоночной, задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий. Ветви перечисленных артерий, направляющиеся к спинному мозгу, называются спинномозговыми ветвями. Кроме того, вдоль спинного мозга проходит передняя и две задних спинномозговых артерии. Передняя спинномозговая артерия образуется путем слияния двух одноименных артерий, происходящих из внутричерепного отдела позвоночной артерии. Задние спинномозговые артерии также являются ветвями позвоночной артерии. Как продольные, так и сегментарные артерии дают многочисленные ветви, образующие на поверхности и в веществе спинного мозга густые сети.
Венозный отток осуществляется по венам, впадающим во внутреннее позвоночное сплетение.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ И ПЛЕЧА
Цель занятия
Изучить:
-подмышечную артерию, ее ветви и анастомозы;
-плечевую артерию, ее ветви и анастомозы;
-вены верхней конечности;
-плечевое сплетение;
-кровоснабжение и иннервацию мышц плечевого пояса;
-иннервацию кожи области плеча;
-кровоснабжение и иннервацию мышц плеча.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-подмышечную артерию и ее ветви;
-плечевую артерию и ее ветви;
-поверхностные, плечевые и подмышечную вены;
-нервы надключичной части плечевого сплетения;
-пучки подключичной части плечевого сплетения и происходящие из них нервы.
Повторить:
-плечевой сустав;
-мышцы плечевого пояса;
-мышцы плеча;
-стенки и отверстия подмышечной полости.
51
Фактический материал занятия
По передне-медиальной поверхности плеча производят продольный разрез кожи от нижней границы области шеи (ключица) до уровня локтевого сустава. Второй разрез - круговой - проходит через медиальный и латеральный надмыщелки плеча. Кожу удаляют со всей области плеча и подмышечной ямки. Обращают внимание на то, что на верхней конечности под кожей располагаются поверхностные вены. По своей архитектонике они очень вариабельны, однако в качестве постоянных вен выступает тыльная венозная сеть кисти, rete venosum dorsale manus, и начинающиеся из нее латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и медиальная подкожная вена руки, v. basilica. Первая впадает в подмышечную вену. Вторая примерно на середине плеча вливается в одну из глубоких плечевых вен. Между названными венами в области локтевой ямки формируется анастомоз - срединная вена локтя, v. mediana cubiti. Глубокие вены верхней конечности сопровождают одноименные артерии. Они являются венами-спутницами, w. commitantes. В пределах подмышечной полости плечевые вены сливаются в одну подмышечную вену.
Приподнимая большую и малую грудные мышцы, препарируют подмышечную артерию, a. axillaris, и ее ветви. По отношению к треугольникам на передней стенке подмышечной полости у нее выделяют три отдела.
В ключично-грудном треугольнике отходят:
1 - верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, которая ветвится в мышцах двух первых межреберных промежутков;
2 - грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, дающая акромиальную ветвь, г. acromialis; дельтовидную ветвь, г. deltoideus; ключичную ветвь, г. clavicularis, и грудные ветви, rr. pectorales.
Вгрудном треугольнике имеется только одна ветвь - латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, спускающаяся по латеральной поверхности т. serratus anterior.
Вподгрудном треугольнике отходят:
1 - подлопаточная артерия, a. subscapulars, которая делится на грудоспинную артерию, a. thoracodorsal, (входит в т. latissimus dorsi) и
артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae. Последняя проникает через трехстороннее отверстие на дорсальную поверхность лопатки и в области ее шейки анастомозирует с надлопаточной артерией (ветвь щитошейного ствола подключичной артерии);
2 - задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa hu meri posterior, направляется в четырехстороннее отверстие и огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади;
52
3 - передняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior, огибает хирургическую шейку плечевой кости спереди и анастомозирует с a. circumflexa humeri posterior.
В области плеча продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия, a. brachialis, которая располагается в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча. Она входит в состав сосудисто-нервного пучка плеча.
Самая крупная ветвь плечевой артерии - глубокая артерия плеча, a. profunda brachii. Она отходит в верхней трети плеча и направляется в плечемышечный канал, где отдает ветви к трехглавой мышце плеча. Ее конечными ветвями являются: лучевая коллатеральная артерия, a. collateralis radialis, направляющаяся в переднюю латеральную локтевую борозду, и средняя коллатеральная артерия, a. collateralis media, которая располагается в задней латеральной локтевой борозде. В средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя коллатеральная локтевая артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая вместе с локтевым нервом идет в заднюю медиальную локтевую борозду. Примерно на 2-3 см выше локтевого сустава отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, направляющаяся в переднюю медиальную локтевую борозду.
Кроме упомянутых ветвей от плечевой артерии отходят многочисленные мышечные ветви, rr. musculares, к близлежащим мышцам, а также питательные артерии, аа. nutriciae, - к плечевой кости.
В межлестничном промежутке выше подключичной артерии демонстрируют плечевое сплетение, pi. brachialis, которое образовано передними ветвями четырех нижних шейных и частично первого грудного спинномозговых нервов. От надключичной его части отходят следующие нервы:
1 - дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, проходит через толщу средней лестничной мышцы, заканчивается в мышце, поднимающей лопатку и в ромбовидной мышце;
2 - надлопаточный нерв, п. suprascapular is, идет вместе с надлопаточной артерией к вырезке лопатки и заканчивается в надостной и полостной мышцах;
3 - латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, проходят под ключицей к большой и малой грудным мышцам; 4 - подключичный нерв, п. subclavius, - тонкая ветвь к одноименной
мышце;
5 - подлопаточный нерв, п. subscapular is, иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы;
6 - длинный грудной нерв, п. thoracicus longus, спускается по наружной поверхности передней зубчатой мышцы, которую и иннервирует;
7 - грудоспинной нерв, п. thoracodorsal, иннервирует широчайшую мышцу спины.
53
Подключичная часть плечевого сплетения представлена тремя пучками, располагающимися по отношению к подмышечной артерии латерально, медиально и сзади: fasciculus lateralis, fasciculus medialis и fas ciculus posterior. Из этих пучков происходят длинные нервы, иннервирующие кожу и мышцы свободного отдела верхней конечности.
Из латерального пучка происходят:
1 -мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, иннервирует переднюю группу мышц плеча; его конечной ветвью является латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis;
2 - латеральный корешок срединного нерва, radix lateralis п. mediani. Из медиального пучка происходят:
1 - медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, иннервирующий кожу медиальной области плеча;
2 - медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii me dialis, иннервирующий кожу медиальной области предплечья;
3 - локтевой нерв, п. ulnaris, который в области плеча ветвей не отдает; он располагается сначала в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча, затем проходит через заднюю медиальную локтевую борозду и через локтевой канал попадает в локтевую борозду на предплечье;
4 - медиальный корешок срединного нерва, radix medialis п. mediani. Из заднего пучка происходят:
1 - лучевой нерв, п. radialis, который входит в верхнее отверстие плечемышечного канала (проходит вместа с a. profunda brachii из a. brachialis) и выходит через его нижнее отверстие в передней латеральной локтевой борозде. Он отдает ветви к трехглавой мышце плеча, а также кожные ветви - задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, и задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior;
2 - подмышечный нерв, п. axillaris, пройдя через четырехстороннее отверстие (вместе с a. circumflexa humeri posterior), отдает двигательные ветви к малой круглой и к дельтовидной мышцам. Из-под заднего края дельтовидной мышцы он выходит под названием латеральный кожный нерв плеча, и. cutaneus brachii lateralis.
Дополнительная информация к занятию
1. Ветви подключичной, подмышечной и плечевой артерий (схема 31). Подмышечная артерия является продолжением подключичной артерии. После выхода из подмышечной ямки, она продолжается в плечевую артерию, которая под апоневрозом Пирогова разделяется на лучевую и
локтевую артерии.
Кровоснабжение мышц плечевого пояса осуществляется ветвями подключичной и подмышечной артерий. Из подключичной артерии
54
происходят надлопаточная артерия и поперечная артерия шеи. Из подмышечной - грудо-акромиальная и подлопаточная артерии. Латеральная грудная артерия направляется к передней зубчатой мышце.
Следует отметить важный межсистемный анастомоз на дорсальной поверхности лопатки, образованный надлопаточной артерией и ветвью подлопаточной артерии (артерия, огибающая лопатку).
Кровоснабжение мышц плеча осуществляется ветвями плечевой артерии. Кроме того, в верхней трети плеча в мышцы проникают ветви передней и задней артерий, огибающих плечевую кость. Эти артерии, являясь ветвями подмышечной артерии, формируют в области хирургической шейки плечевой кости важный внутрисистемный анастомоз.
2.Отток венозной крови от мышц плечевого пояса осуществляется по венам, соименным вышеуказанным артериям в подмышечную и плечеголовную вены. Отток венозной крови от мышц плеча происходит по глубоким венам плеча в подмышечную вену.
3.Плечевое сплетение и его ветви (схема 32).
Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов C5-Thr В сплетении выделяют две части - надключичную и подключичную. Из надключичной части выходят двигательные нервы к мышцам плечевого пояса за исключением дельтовидной и малой круглой мышц. Из подключичной части формируются три пучка (латеральный, медиальный и задний), дающие нервы к коже и мышцам свободного отдела верхней конечности, а также к дельтовидной и малой круглой мышцам.
4. Иннервация мышц плечевого пояса осуществляется мышечными ветвями надключичной части плечевого сплетения за исключением дельтовидной и малой круглой мышц. Эти мышцы иннервируются подмышечным нервом (задний пучок подключичной части плечевого сплетения).
Мышцы плеча получают иннервацию: передняя группа - от ветвей мышечно-кожного нерва (из латерального пучка плечевого сплетения); задняя группа - от ветвей лучевого нерва (из заднего пучка плечевого сплетения).
5. Кожу области плеча иннервируют:
-задний кожный нерв плеча (из лучевого нерва);
-медиальный кожный нерв плеча (из медиального пучка плечевого сплетения);
-латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва).
55
СОСУДЫ И НЕРВЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Цель занятия
Изучить:
-лучевую и локтевую артерии и их ветви;
-артериальную сеть локтевого сустава;
-лучевой, локтевой и срединный нервы в области предплечья;
-иннервацию кожи предплечья;
-иннервацию мышц предплечья;
-лимфатические узлы верхней конечности.
Уметь показать на трупе и препаратах.
-медиальную и латеральную подкожные вены;
-поверхностную и глубокую ветви лучевого нерва;
-срединный нерв;
-локтевой нерв;
-кожные нервы предплечья;
-лучевую артерию и ее ветви;
-локтевую артерию и ее ветви.
Повторить:
-мышцы предплечья;
-топографию предплечья;
-локтевой сустав;
-яучезапястный сустав.
Фактический материал занятия
Продольный разрез кожи производят по локтевому краю предплечья и кольцевой разрез - на уровне лучезапястного сустава. Затем снимают кожу с предплечья. Демонстрируют поверхностные вены предплечья (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti).
Препарируют кожные нервы предплечья:
-латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis, который является конечной ветвью мышечно-кожного нерва;
-медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, происходящий непосредственно из медиального пучка плечевого сплетения;
-задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior,
являющийся кожной ветвью лучевого нерва.
Отсекают от фасции предплечья апоневроз двухглавой мышцы плеча и находят место деления плечевой артерии на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия, a. radialis, проходит в лучевой борозде предплечья. 56
В самом начале она отдает возвратную лучевую артерию, a. recurrens radialis, а в дальнейшем - многочисленные мышечные ветви. В нижней трети предплечья от лучевой артерии отходят ладонная запястная ветвь и поверхностная ладонная ветвь. Затем лучевая артерия отклоняется латерально, проходит в "анатомической табакерке" на тыл кисти.
Локтевая артерия, a. ulnaris, по пути в локтевую борозду предплечья отдает локтевую возвратную артерию, a. recurrens ulnaris, которая делится, в свою очередь, на переднюю и заднюю ветви. Вскоре после этого от локтевой артерии отходит короткий ствол - общая межкостная артерия, a. interossea communis. Последняя, достигнув межкостной перепонки предплечья, делится на две ветви:
1 - переднюю межкостную артерию, a. interossea anterior, которая у верхнего края квадратного пронатора пронизывает межкостную перепонку предплечья и заканчивается в тыльной запястной сети; кроме того она отдает ветвь к ладонной запястной сети;
2 - заднюю межкостную артерию, a. interossea posterior, которая проходит через отверстие в проксимальной части межкостной перепонки предплечья, отдает возвратную межкостную артерию, a. interossea recur rens, и заканчивается в мышцах задней группы предплечья; в области тыла лучезапястного сустава вместе с передней межкостной артерией она участвует в образовании тыльной запястной сети, rete carpale dorsale.
Нервы, обеспечивающие иннервацию мышц предплечья, происходят из подключичной части плечевого сплетения:
- лучевой нерв, п. radialis, в передней латеральной локтевой борозде делится на поверхностную и глубокую ветви; глубокая ветвь через супинаторный канала проходит на заднюю поверхность предплечья и иннервирует все мышцы задней группы и плечелучевую мышцу; поверхностная ветвь вначале проходит в лучевой борозде, а затем направляется к коже тыла кисти;
- локтевой нерв, п. ulnaris, идет из области плеча через заднюю медиальную локтевую борозду и локтевой канал в локтевую борозду предплечья; он отдает ветви к локтевому сгибателю запястья и медиальной половине глубокого сгибателя пальцев;
- срединный нерв, п. medianus, пронизывает круглый пронатор и располагается в срединной борозде; он иннервирует все мышцы передней группы предплечья за исключением мышц, получающих ветви из локтевого нерва, и плечелучевой мышцы (мышечные ветви срединного нерва отходят в верхней трети предплечья).
На верхней конечности выделяют три группы лимфатических узлов: - локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales, располагаются
в локтевой ямке; |
57 |
|
-плечевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei brachiales, расположены по ходу подкожных вен (поверхностные) или по ходу СНП плеча (глубокие);
-подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei axillares, располагаются в жировой клетчатке подмышечной полости:
а) латеральные лимфатические узлы прилежат к подмышечной артерии; б) медиальные или грудные лимфатические узлы прилежат к передней
зубчатой мышце; в) подлопаточные или задние лимфатические узлы располагаются на
задней стенке подмышечной полости; г) нижние подмышечные лимфатические узлы находятся у основания
подмышечной полости; д) центральные подмышечные лимфатические узлы располагаются в
центре подмышечной полости; е) верхушечные подмышечные лимфатические узлы находятся у
вершины подмышечной полости, под ключицей.
Дополнительная информация к занятию
1. Мышечно-кожный, подмышечный и лучевой нервы (схема 33). По составу волокон эти нервы являются смешанными. Они
содержат чувствительные, двигательные соматические и симпатические постганглионарные волокна. Мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы передней группы плеча и кожу латеральной области предплечья. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу латеральной области плеча. Лучевой нерв иннервирует заднюю группу мышц плеча, заднюю группу мышц предплечья и плечелучевую мышцу. Чувствительные волокна лучевого нерва распространяются в коже задней области плеча, предплечья и тыла кисти.
2. Артериальная сеть локтевого сустава (схема 34).
В области локтевого сустава имеется артериальная сеть, которую представляют четыре артериальных анастомоза:
1 - в передней медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя коллатеральная локтевая артерия (из плечевой артерии) и передняя ветвь локтевой возвратной артерии (из локтевой артерии);
2 - в задней медиальной локтевой борозде анастомозируют верхняя коллатеральная локтевая артерия (из плечевой артерии) и задняя ветвь локтевой возвратной артерии (из локтевой артерии);
3 - в передней латеральной локтевой борозде анастомозируют лучевая коллатеральная артерия (из глубокой артерии плеча) и возвратная лучевая артерия (из лучевой артерии);
58
4 - в задней латеральной локтевой борозде анастомозируют средняя коллатеральная артерия (из глубокой артерии плеча) и межкостная возвратная артерия (из задней межкостной артерии - ветвь локтевой артерии).
3. Кровоснабжение мышц предплечья осуществляется мышечными ветвями локтевой и лучевой артерий. Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам-спутницам.
Мышцы предплечья иннервируют:
-глубокая ветвь лучевого нерва - мышцы задней группы и плечелучевую мышцу;
-локтевой нерв - локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев;
-срединный нерв - все остальные мышцы передней группы.
СОСУДЫ И НЕРВЫ КИСТИ
Цель занятия
Изучить:
-артерии кисти;
-вены кисти;
-иннервацию кожи кисти;
-иннервацию мышц кисти.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-поверхностную ладонную дугу и выходящие из нее артерии;
-глубокую ладонную дугу;
-ветви срединного нерва;
-ветви локтевого нерва.
Повторить:
-кости кисти;
-суставы кисти;
-мышцы, фасции и топографию кисти.
Фактический материал занятия
Удаляют кожу с ладони и ладонной поверхности пальцев. Обращают внимание на плотное сращение кожи с ладонным апоневрозом. Начиная от дистального отдела лучевой борозды предплечья, препарируют лучевую артерию, a. radialis. Показывают ее ладонную запястную ветвь, ramus carpalis palmaris, которая отходит на уровне нижнего края квадратного пронатора и участвует в образовании ладонной запястной сети, rete carpale palmare. Затем
59