от ушного узла языкоглоточного нерва, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию околоушной и щечных желез.
Двигательные волокна нижнечелюстного нерва обеспечивают иннервацию жевательных мышц, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, мышцы, напрягающей небную занавеску, челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы.
3. Верхнечелюстной нерв - 2-я ветвь тройничного нерва (схема 19). Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, выходит из черепа через foramen rotundum и попадает в крыловидно-небную ямку. Нерв содержит только чувствительные волокна. Его ветвями являются: подглазничный, скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу. От подглазничного нерва к зубам верхней челюсти идут задние, средние и передние альвеолярные ветви, которые образуют верхнее зубное сплетение. Скуловой нерв иннервирует кожу одноименной области. От крылонебного узла идут парасимпатические постганглионарные волокна к железам слизистой оболочки носа, мягкого
неба, к слезной железе и сосудам головного мозга.
4. Языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов) и его ветви (схема 20). В составе языкоглоточного нерва проходят чувствительные, двигательные соматические и парасимпатические преганглионарные волокна. Он имеет двойное ядро, nucleus ambiguus, - двигательное; ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii, - чувствительное и нижнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior, - парасимпатическое. Из продолговатого мозга нерв выходит из sulcus posterolateralis, из черепа - через for. ^'и^/аге.Чувствительные волокна
происходят из верхнего и нижнего чувствительных узлов языкоглоточного нерва. От нерва отходят ветви:
1. Барабанный нерв, п. tympahicus, содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Он по одноименному каналу проникает в cavitas tympanica, где его чувствительные волокна вместе с симпатическими сонно-барабанными нервами из внутреннего сонного сплетения, а также соединительной ветвью лицевого нерва (парасимпатическая) в слизистой оболочке барабанной полости образуют барабанное сплетение, plexus tympanicus. Преганглионарные парасимпатические волокна от нижнего слюноотделительного ядра - малый каменистый нерв, п. petrosus minor, выходят из сплетения и направляются к нейронам ушного узла, ganglion oticum, от которого постганглионарные волокна идут к околоушной железе
всоставе п. auriculotemporal (из нижнечелюстного нерва).
2.Глоточные ветви, rami pharyngei, соединяются с ветвями блуждающего нерва и гортано-глоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола, образуя plexus pharyngeus.
40
3.Ветвь шилоглоточной мышцы, ramus т. stylopharyngei, - двигательная, иннервирует одноименную мышцу.
4.Чувствительными ветвями являются: миндаликовые ветви, rami tonsillares, - к слизистой оболочке небных миндалин; соединительная ветвь
сушной ветвью блуждающего нерва, ramus communicans cum ramus auricularis n. vagi, - участвует в иннервации кожи наружного слухового прохода; синусная ветвь, ramus sinus carotid, - участвует в иннервации сонного клубочка, glomus caroticum; язычные ветви, rami linguales, - обеспечивают общую и вкусовую чувствительность задней трети языка.
5. Ушной узел и его связи (схема 21).
Узел содержит парасимпатические нейроны, на которых заканчиваются преганглионарные волокна малого каменистого нерва. Постганглионарные волокна, являющиеся аксонами нейронов этого узла, идут в составе ушновисочного и щечного нервов. Они иннервируют околоушную железу и железы слизистой оболочки щеки. Транзитом через этот узел проходят постганглионарные симпатические волокна от верхнего шейного узла симпатического ствола.
6. Крыловидное венозное сплетение и его связи (схема 22). Сплетение окружает верхнечелюстную артерию. В него впадают: 1 - глубокие височные вены - из височной мышцы;
2 - клиновидно-небные вены, собирающие кровь из слизистой
оболочки полости носа; 3 - крыловидные вены - из одноименных мышц;
4 - средние менингеальные вены, сопровождающие среднюю
менингеальную артерию; 5 - нижняя альвеолярная вена;
6 - венозное сплетение овального отверстия, связанное с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки;
7 - вена крыловидного канала;
8 - передние ушные вены и вены околоушной железы; 9 - вены височно-нижнечелюстного сустава и шилососцевидная вена.
Следовательно, крыловидное венозное сплетение имеет связи с внутричерепными венами, венами глазницы, венами мягких тканей лица. Отток крови из него, в основном, осуществляется в занижнечелюстную вену.
7. Иннервация кожи головы и шеи (схема 23).
Иннервация кожи головы и шеи осуществляется ветвями тройничного и блуждающего нервов, чувствительными ветвями шейного сплетения и задней ветвью 2-го шейного спинномозгового нерва (большой затылочный
41
нерв). Области иннервации конечными ветвями этих нервов показаны на схеме. г
8.Язык получает кровь из язычной артерии (система наружной сонной артерии). Венозная кровь оттекает по язычным венам (притоки внутренней яремной вены).
9.Источниками иннервации языка являются тройничный, лицевой (промежуточный), языкоглоточный, подъязычный нервы и верхний шейный узел симпатического ствола. Общая чувствительность передних 2/3 языка обеспечивается язычным нервом (3-я ветвь V пары). К нему присоединяется барабанная струна (из VII пары), которая содержит чувствительные (вкусовые)
ипарасимпатические преганглионарные волокна. Последние заканчиваются на нейронах интраорганных узлов. В составе язычных ветвей языкоглоточного нерва к корню языка (его задней трети) поступают чувствительные волокна (общей и вкусовой чувствительности). Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию всех мышц языка. Периферические ветви верхнего шейного узла образуют периартериальное сплетение язычной артерии.
10.Жевательные мышцы получают артериальную кровь по ветвям верхнечелюстной артерии. Венозная кровь оттекает по венам, впадающим в крыловидное сплетение. Иннервация всех жевательных мышц осуществляется мышечными ветвями нижнечелюстного нерва (из V пары).
11.Зубы нижней челюсти получают артериальную кровь из нижней альвеолярной артерии; к большим коренным зубам верхней челюсти идут задние верхние альвеолярные артерии, к малым коренным, клыкам и резцам
-ветви подглазничной артерии. Эти сосуды происходят из верхнечелюстной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в крыловидное сплетение. Иннервация зубов осуществляется чувствительными волокнами тройничного нерва. Зубы нижней челюсти получают зубные ветви из нижнего альвеолярного нерва (из 3-й ветви V пары), верхней челюсти
-из подглазничного нерва (из 2-й ветви V пары). Кроме этого в пульпу зуба проникают симпатические постганглионарные волокна из верхнего шейного узла в составе периартериальных сплетений по ходу артерий, осуществляющих снабжение зубов кровью.
12.Околоушная железа васкуляризируется околоушными ветвями поверхностной височной артерии. Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену через крыловидное сплетение. Чувствительные нервные волокна железа получает из ушно-височного нерва,
парасимпатические постганглионарные волокна - из ушного узла, симпатические постганглионарные волокна - из верхнего шейного узла симпатического ствола.
13. Поднижнечелюстная железа васкуляризируется железистыми ветвями лицевой артерии, подъязычная - железистыми ветвями язычной артерии. Отток крови осуществляется по одноименным венам, являющимися притоками внутренней яремной вены.
Чувствительные нервные волокна обе железы получают из язычного нерва (из 3-й ветви V пары), парасимпатические постганглионарные - от нейронов поднижнечелюстного и подъязычного ганглиев, к которым подходит барабанная струна (из VII пары). Симпатические постганглионарные волокна происходят из верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу указанных артерий.
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ГОЛОВЫ (2-е занятие)
Цель занятия
Изучить:
-черепные нервы: III, IV, VI и 1-ю ветвь V пары;
-внутреннюю сонную артерию, ее ветви и анастомозы;
-позвоночную артерию, ее ветви и анастомозы;
-внутричерепные притоки внутренней яремной вены;
-кровоснабжение головного мозга;
-кровоснабжение спинного мозга;
-кровоснабжение и иннервацию твердой мозговой оболочки;
-артерии и вены глазницы;
-кровоснабжение и иннервацию слезной железы, слизистой оболочки
носа и неба.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-места выхода из черепа I-XII пар черепных нервов;
-места входа в череп менингеальных артерий;
-синусы твердой мозговой оболочки;
-артерии, образующие артериальный круг мозга.
(
Повторить: V
-мозговой череп;
-оболочки головного мозга;
-синусы твердой мозговой оболочки.
43
42
Фактический материал занятия
Производят горизонтальный распил черепа по линии, проходящей спереди на 2 см выше надбровных дуг, сбоку - на 1 -1,5 см выше наружного слухового прохода, сзади - через наружный затылочный выступ.
Удаляют крышу черепа, рассекают твердую мозговую оболочку. Спереди приподнимают лобные доли головного мозга и возможно ближе к мозгу пересекают черепные нервы. Кровеносные сосуды пересекают у основания черепа и извлекают головной мозг. Демонстрируют места выхода черепных нервов на основании черепа с сохраненной твердой мозговой оболочкой:
-обонятельный нерв, п. olfactorius (I пара), - через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости;
-зрительный нерв, и. opticus (II пара), - через зрительный канал;
-глазодвигательньш нерв, п. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), отводящий нерв, п. abducens (VI пара), и глазной нерв,
п.ophthalmicus (первая ветвь V пары), - через верхнюю глазничную щель;
-верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (вторая ветвь V пары), - через круглое отверстие;
-нижнечелюстной нерв, п. mandibularis (третья ветвь V пары), - через овальное отверстие;
-лицевой нерв, п. facialis (VII пара), и преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlear (VIII пара), - через внутренний слуховой проход;
-языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий нерв, п. vagus (X пара), и добавочный нерв, п. accessorius (XI пара), - через яремное отверстие; следует отметить, что спинномозговой корешок добавочного нерва входит в полость черепа через большое затылочное отверстие;
-подъязычный нерв, п. hypoglossus (XII пара), - через канал подъязычного нерва.
В области верхушки пирамиды височной кости препарируют твердую мозговую оболочку, в расщеплении которой находится тройничный узел, g. trigeminale.
На отдельном препарате головного мозга рассматривают внутреннюю сонную артерию и ее ветви, а также внутричерепную часть позвоночной артерии и базилярную артерию, их ветви и анастомозы, образующие артериальное кольцо на основании мозга.
Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, входит в полость черепа через сонный канал и ложится в сонную борозду клиновидной кости. Далее она проходит через пещеристый синус и отдает глазную артерию, a. ophthalmica, которая через зрительный канал направляется в глазницу. После этого внутренняя сонная артерия делится на две конечные ветви: 1 -я - передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, направляется на медиальную
44
поверхность лобной доли головного мозга. Здесь она анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны с помощью короткой передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Затем она огибает спереди колено мозолистого тела и, направляясь назад, ветвится на медиальной поверхности полушария большого мозга; 2-я - средняя мозговая артерия, а. cerebri media, идет в латеральной борозде большого мозга и разветвляется на поверхности лобной, теменной и височной долей. Перед разделением на конечные ветви от внутренней сонной артерии отходит задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, образующая анастомоз с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior (из базилярной артерии).
Позвоночная артерия, a. vertebralis (ветвь подключичной артерии), пройдя через отверстия в поперечных отростках с VI по I шейные позвонки, прободает атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие. Соединившись с одноименной артерией противоположной стороны, она формирует базилярную артерию, a. basilaris. Перед местом слияния от позвоночной артерии к мозжечку отходит задняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior posterior. От базилярной артерии отходят:
1 - передняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior anterior, 2 - артерия лабиринта, a. labyrinthi;
3 - артерии моста, аа. pontis;
4 - верхняя мозжечковая артерия, a. cerebelli superior,
5 - задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior. Последняя снабжает кровью затылочную долю мозга.
С помощью задней соединительной артерии задняя мозговая артерия анастомозирует с внутренней сонной артерией, замыкая тем самым артериальный круг мозга, circulus arteriosus cerebri (Виллизиев круг). Следовательно, в образовании Виллизиева круга принимают участие следующие артерии: 1 - передняя соединительная артерия; 2 - две передние мозговые артерии; 3 - две внутренние сонные артерии; 4 - две задние соединительные артерии; 5 - две задние мозговые артерии.
Вены гловного мозга впадают в синусы твердой мозговой оболочки. Различают поверхностные и глубокие мозговые вены. К поверхностным венам относятся верхние (w. cerebri superiores), поверхностная средняя (v. cerebri media superficialis) и нижние мозговые вены (w. cerebri inferiores). Верхние мозговые вены впадают в верхний сагиттальный синус. Поверхностная средняя мозговая вена, расположенная в латеральной борозде, вливается в верхний каменистый или в пещеристый синус. Нижние мозговые вены - в поперечный или в верхний каменистый синус.
Глубокие мозговые вены (w. cerebri profundae) собирают кровь из сосудистых сплетений боковых и III желудочков мозга и от большей части 45
подкорковых образований (ядер и белого вещества). Эти вены впадают во внутренние вены мозга (w. cerebri internae). Правая и левая внутренние мозговые вены позади шишковидного тела сливаются в большую мозговую вену, v. cerebri magna, впадающую в передний конец прямого синуса.
Вскрывают верхнюю стенку глазницы и препарируют сосуды и нервы. Первая ветвь тройничного нерва здесь делится на три ветви:
1 - слезный нерв, п. lacrimalis, который содержит чувствительные волокна для слезной железы;
2 - лобный нерв, п. frontalis, идет к коже области лба;
3 - носоресничный нерв, п. nasociliaris, иннервирующий кожу спинки носа, глазное яблоко и слизистую оболочку ячеек решетчатой кости.
К верхней косой мышце глазного яблока идет блоковый нерв, п. trochlearis. К латеральной прямой мышце подходит отводящий нерв, п. abducens. Остальные наружные мышцы глазного яблока получают двигательные нервные волокна из глазодвигательного нерва, п. oculomotorius. Глазодвигательный нерв содержит кроме того преганглионарные парасимпатические волокна, которые заканчиваются на нейронах ресничного узла, g. ciliare. Постганглионарные волокна нейронов этого узла идут к ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок.
В глазнице препарируют ветви глазной артерии, a. ophthalmica, которая проникает в глазницу через зрительный канал. От нее отходят следующие ветви: 1 - слезная артерия; 2 - длинные и короткие задние ресничные артерии; 3 - центральная артерия сетчатки; 4 - мышечные артерии; 5 - задняя решетчатая артерия; 6 - передняя решетчатая артерия; 7 - передние ресничные артерии; 8 - надблоковая артерия; 9 - медиальные
илатеральные артерии век; 10 - дорсальная артерия носа (анастомозирует
сугловой артерией из системы наружной сонной артерии).
Верхняя глазная вена располагается вблизи верхней стенки глазницы, анастомозирует с притоками лицевой вены. Она покидает глазницу через верхнюю глазничную щель и впадает в пещеристый синус. Нижняя глазная вена проходит по дну глазницы и впадает в верхнюю глазную вену или непосредственно в пещеристый синус.
Дополнительная информация к занятию
1. Внутренняя сонная артерия: ее отделы и ветви (схема 24). Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, проходит в составе СНП
шеи, затем через сонный канал (в каменистой части височной кости) она попадает в полость черепа, прободает пещеристый синус и отдает ветви к головному мозгу и структурам глазницы. В зависимости от указанного хода в ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части, partes cervicalis, petrosa, cavernosa et cerebralis. Она участвует в снабжении кровью
46
барабанной полости, головного мозга и глазничного органокомплекса. Отделы a. carotis interna и ее ветви указаны на схеме.
2. Позвоночная артерия: ее отделы и ветви (схема 25).
Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от a. subclavia в ее первом отделе. Она проходит в foramen transversarium поперечных отростков шейных позвонков, затем - по sulcus a. vertebralis атланта, и через большое затылочное отверстие попадает в полость черепа, где артерии противоположных сторон сливаются в базилярную артерию, a. basilaris. В зависимости от указанного хода в ней различают предпозвоночную, поперечно-отростковую (шейную), атлантовую и внутричерепную части, partesprevertebralis, transversaria (cervicalis), atlantica et intracranialis. Она участвует в снабжении кровью спинного и головного мозга, а также глубоких мышц шеи. Отделы a. vertebralis и ее ветви указаны на схеме.
3 Артерии головного мозга и артериальный круг большого мозга (схема 26). Головной мозг питают ветви внутренней сонной и позвоночной артерий. В формировании артериального круга большого мозга (Виллизиев круг) принимают участие передние мозговые артерии, аа. cerebri anteriores, из a. carotis interna (они анастомозируют между собой за счет передней соединительной артерии, a. communicans anterior), а также задние мозговые артерии, аа. cerebri posteriores, - конечные ветви a. basilaris (из a. vertebralis). При этом аа. cerebri posteriores анастомозируют с аа. carotis internae за счет
задних соединительных артерий, аа. communicantes posteriores.
4. Синусы твердой мозговой облочки (схема 27).
Твердая мозговая оболочка в некоторых местах расщепляется и образует выстланные эндотелием синусы. Наиболее значительными из них являются: 1 - верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, расположенный по верхнему краю большого серповидного отростка; 2 - нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, который находится в нижнем крае большого серповидного отростка; 3 - прямой синус, sinus rectus, является продолжением предыдущего. Прямой и верхний сагиттальные синусы в области внутреннего затылочного выступа вливаются в поперечный синус, sinus transversus, расположенный в соименной борозде затылочной кости. Оба поперечных синуса продолжаются в латеральном направлении и переходят в сигмовидный синус, sinus sigmoideus, заканчивающийся у яремного отверстия. Непосредственным его продолжением является внутренняя яремная вена.
По обеим сторонам турецкого седла расположены пещеристые синусы, sinus cavernosi. Оба пещеристых синуса соединены двумя поперечными анастомозами - межпещеристыми синусами, sinus intercavernosi.
47
Пещеристые синусы соединены с верхним и нижним каменистыми синусами, sinus petrosus superior et sinus petrosus inferior, которые впадают в сигмовидный синус.
Пространственное расположение синусов представлено на схеме.
5. Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы - III, IV и VI пары черепных нервов (схема 28.)
Ядра III и IV пар располагаются в среднем мозге, VI пары - в мосту. Глазодвигательный нерв, п. oculomotorius, содержит двигательные соматические и парасимпатические преганглионарные волокна. Он имеет центральное непарное ядро, nucleus centralis impar, и ядро глазодвигательного нерва, nucleus п. oculomotorii, - двигательные, а также добавочные ядра глазодвигательного нерва, nuclei accessorii п. oculomo torii, - парасимпатические. Из мозга нерв выходит в fossa interpeduncularis, из черепа - через fissura orbitalis superior. Двигательные волокна идут к мышцам глазного яблока (за исключением верхней косой и латеральной прямой) и к мышце, поднимающей верхнее веко. Парасимпатические - заканчиваются на нейронах ресничного узла. Постганглионарные волокна от этого узла идут в составе коротких ресничных нервов к мышце, суживающей зрачок, и к ресничной мышце. Мышца, расширяющая зрачок, получает симпатическую иннервацию из верхнего шейного узла. Верхняя косая мышца глазного яблока иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая - отводящим нервом.
Блоковый нерв, п. trochlearis, содержит двигательные соматические волокна, идущие от nucleus nervi trochlearis. Из мозга нерв выходит в области уздечки верхнего мозгового паруса, frenulum veli medularis superioris, из черепа - через fissura orbitalis superior.
Отводящий нерв, п. abducens, содержит двигательные соматические волокна, идущие от nucleus nervi abducentis. Из мозга нерв выходит между мостом и пирамидой, из черепа - через fissura orbitalis superior.
6. Глазной нерв - 1-я ветвь тройничного нерва (схема 29).
Глазной нерв, п. ophthalmicus, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Содержит только чувситвительные волокна. Он отдает менингеальную ветвь и делится на слезный, лобный и носоресничный нервы. Слезный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию слезной железы и кожи верхнего века. К нему присоединяются парасимпатические постганглионарные волокна из крылонебного узла. Лобный нерв иннервирует кожу лба, корня носа и верхнего века. Носоресничный нерв содержит чувствительные волокна к глазному яблоку, слизистой оболочке носа и ячеек решетчатой кости.
48
7.Через пещеристый синус проходят: одноименная часть внутренней сонной артерии, глазной, блоковый, глазодвигательный и отводящий нервы.
8.Крылонебный узел и его связи (схема 30).
Узел располагается в крыловидно-небной ямке. На его нейронах заканчиваются парасимпатические преганглионарные волокна большого каменистого нерва (из VII пары), которые происходят из верхнего слюноотделительного и слезного ядер. Часть постганглионарных волокон, образованных аксонами нейронов этого узла, в составе задних носовых и небных нервов направляется к железам слизистой оболочки носа и неба. К слезной железе парасимпатические волокна идут сначала в составе скулового, а затем слезного нервов. Центром иннервации слезной железы является слезное ядро. Симпатические волокна к ним поступают из глубокого каменистого нерва (ветвь внутреннего сонного нерва из верхнего шейного узла).
9.Твердая оболочка головного мозга получает артериальную кровь из трех парных источников: 1 - передняя менингеальная артерия (ветвь передней решетчатой артерии, отходящей от глазной артерии); 2
-средняя менингеальная артерия (из верхнечелюстной артерии); 3 - задняя менингеальная артерия (из восходящей глоточной артерии). Вены твердой мозговой оболочки впадают в ближайшие синусы и в крыловидное сплетение. Иннервация осуществляется менингеальными ветвями тройничного и блуждающего нервов. Кроме того, твердая мозговая оболочка получает симпатические постганглионарные волокна в составе периартериальных сплетений из шейного отдела симпатического ствола.
10.Внутричерепными притоками внутренней яремной вены
являются:
1- синусы твердой мозговой оболочки;
2- выпускники (теменной, сосцевидный, мыщелковый);
3- диплоические вены;
4- вены твердой мозговой оболочки;
5- вены мозга;
6- вены глазницы;
7- вены органа слуха.
11.Слизистая оболочка полости носа получает кровь по передней и задней решетчатым артериям (из глазной артерии) и по клиновидно-небной артерии (из верхнечелюстной артерии). Венозная кровь оттекает по передней
изадней решетчатым венам (притоки верхней глазной вены) и по венам, впадающим в крыловидное сплетение. В слизистой оболочке полости носа,
49