Дополнительная информация к занятию
1.Крупные присердечные и собственные сосуды сердца (схема 1).
Ккрупным присердечным сосудам относятся: верхняя и нижняя полые вены, w. cavae superior et inferior, которые впадают в правое предсердие; аорта, aorta, - выходит из левого желудочка; легочный ствол, truncus pulmonalis, - выходит из правого желудочка; легочные вены, w. pulmonales,
—впадают в левое предсердие.
Ксобственным сосудам сердца относятся: правая и левая венечные артерии и их ветви; большая, средняя и малая вены сердца, а также косая вена левого предсердия и задняя вена левого желудочка. Указанные вены впадают в венечный синус, который открывается в правое предсердие непосредственно под устьем нижней полой вены.
2.Круги кровообращения (схема 2).
Малый круг кровообращения (легочный) служит для обогащения крови кислородом в легких. Он начинается в правом желудочке, из которого выходит легочный ствол, разветвляющийся на правую и левую легочные артерии, идущие к каждому легкому. Легочные артерии постепенно разделяются и доставляют кровь в капиллярное русло. В капиллярных сетях, оплетающих альвеолы, кровь отдает углекислоту и обогащается кислородом (легочное дыхание). Артериальная кровь поступает из капилляров в интраорганные вены, которые сливаются в четыре легочные вены (по две с каждой стороны). Легочные вены впадают в левое предсердие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения.
Большой круг кровообращения (телесный) служит для доставки питательных веществ и кислорода ко всем органам и тканям. Он начинается аортой, которая выходит из левого желудочка. От аорты отходят ветви, направляющиеся ко всем органам и тканям тела, продолжаясь далее в артериолы и капилляры. Через стенку капилляров происходит обмен веществ и газообмен между кровью и тканями. Капилляры, в свою очередь, собираются в венулы и далее - в вены. Вены сливаются в два крупных ствола - верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие. Этим отделом сердца заканчивается большой круг кровообращения.
Можно выделить третий - сердечный круг кровообращения, обслуживающий только сердце. Он начинается венечными артериями, выходящими из восходящей части аорты, и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие.
3. Межсистемные анастомозы между правой и левой венечными артериями располагаются главным образом в области:
- верхушки сердца;
10
-межжелудочковой перегородки;
-стенки правого предсердия;
-стенки правого желудочка.
Вменьшей степени эти анастомозы выражены в стенке левого предсердия
илевого желудочка. Наряду с межсистемными существуют многочисленные внутрисистемные анастомозы между ветвями каждой из венечных артерий. Данные анастомозы являются субстратом для развития окольных путей кровотока при нарушениях проходимости собственных артерий сердца.
4.Молочная железа получает кровь по rr. mammariae (из задних межреберных артерий от aorta thoracica ), по rr. perforantes a. thoracica interna, по rr. pectorales из a. thoracoacromialis и rr. mammarii laterales из а. thoracica lateralis - ветви a. axillaris. Венозная кровь оттекает по глубоким венам, сопровождающим одноименные артерии, и по поверхностным венам, образующим под кожей железы широкопетлистое сплетение. Иннервация молочной железы осуществляется II-VI межреберными нервами
инадключичными нервами из шейного сплетения. Эти нервы содержат чувствительные и симпатические волокна.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Цель занятия
Изучить:
-грудную аорту и ее ветви;
-непарную и полунепарную вены, их корни и притоки;
-ветви спинномозгового нерва;
-происхождение, состав и ветви межреберных нервов;
-ветви грудной части блуждающего нерва;
-симпатический ствол и его ветви;
-грудной проток и лимфатические узлы грудной полости;
-кровоснабжение и иннервацию трахеи, бронхов, легких и пищевода;
-кровоснабжение и иннервацию стенок грудной полости.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-грудную аорту и ее ветви;
-сосудисто-нервный пучок межреберья;
-непарную и полунепарную вены;
-симпатический ствол и чревные нервы;
-грудной отдел блуждающего нерва;
-грудной проток.
11
Повторить:
-собственные мышцы груди;
-строение пищевода, трахеи и бронхов.
Фактический материал занятия
Корганам заднего средостения относят:
-трахею, бронхи;
-пищевод;
-грудную аорту;
-непарную и полунепарную вены;
-грудной проток;
-грудной отдел симпатического ствола;
-большой и малый чревные нервы;
-блуждающие нервы;
-лимфатические узлы заднего средостения.
Для изучения сосудов и нервов заднего средостения легкие выводят кпереди и рассекают пристеночную плевру справа и слева по боковым поверхностям тел грудных позвонков. Грудная часть аорты и непарная вена видны даже без препарирования - просвечивают через пристеночную плевру.
Грудная аорта, aorta thoracica, располагается слева от срединной плоскости. От нее отходят висцеральные ветви к органам грудной полости
(rr. bronchioles, oesophageales, pericardiaci, mediastinales posteriores) и
париетальные ветви: задние межреберные артерии, аа. intercostales poste riores (10 пар), и верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores. Задние межреберные артерии с правой стороны несколько длиннее, так как аорта располагается слева от срединной плоскости. От каждой из задних межреберных артерий вблизи головки ребра отходят rr. musculares et г. dorsalis; последняя, в свою очередь, отдает г. spinalis, проходящую через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу и его оболочкам. Каждая из 10 пар задних межреберных артерий располагается в sulcus costae III-XII ребер. Самая нижняя из них называется a. subcostalis.
В каждом межреберье a. intercostalis posterior сопровождается одноименной веной и межреберным нервом, и. intercostalis. Этот сосудистонервный пучок (СНП) находится в борозде ребра между наружными и внутренними межреберными мышцами. Во взаиморасположении его компонентов имеется определенная закономерность: выше всего лежит вена, затем артерия и нерв (ВАН).
Непарная вена, v. azygos, располагается справа на боковой поверхности тел позвонков. Она является продолжением расположенной в брюшной полости правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra, которая проникает в грудную полость между медиальной и 12
промежуточной ножками диафрагмы. Поднимаясь до уровня III—IV грудных позвонков, v. azygos поворачивает вперед и, перекидываясь через правый главный бронх, впадает в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают w. intercostales posteriores dextrae et w. phrenicae superiores dextrae, несущие кровь от правой стороны, а также вены от органов грудной полости (w. oesophageales, bronchioles, mediastinales posteriores, pericardiaci).
Полунепарная вена, v. hemiazygos, является продолжением v. lumbalis ascendens sinistra, и располагается с левой стороны от позвоночного столба. На уровне VII-VIII грудного позвонков v. hemiazygos поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются w. intercostales posteriores sinistrae из четырех-пяти нижних межреберных промежутков, w. phrenicae superiores sinistrae, а также мелкие вены от органов грудной полости (w. oesophageales, bronchioles, mediastinales posteriores, pericardiaci).
Из остальных межреберных промежутков левой стороны кровь собирается в отдельный ствол - добавочную полунепарную вену, v. hemiazygos accessoria. Она является притоком полунепарной или непарной вен.
Межреберные нервы, пп. intercostales, препарируют вместе с одноименными сосудами в составе межреберного СНП. Они являются передними ветвями грудных спинномозговых нервов и содержат чувствительные, двигательные и симпатические постганглионарные волокна. Каждый межреберный нерв примерно на уровне передней подмышечной линии отдает латеральную кожную ветвь, г. cutaneus lateralis; а на уровне окологрудинной - переднюю кожную ветвь, г. cutaneus anterior. Шесть нижних межреберных нервов, пройдя межреберный промежуток, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают во влагалище прямой мышцы живота, пронизывают ее и заканчиваются в коже вблизи белой линии. Межреберные нервы иннервируют собственные мышцы груди, мышцы живота, кожу груди и живота, молочную железу (кожные ветви II-V межреберных нервов).
Симпатический ствол, tr. sympathicus, представлен паравертебральными (околопозвоночными) нервными узлами (ганглиями) и межузловыми ветвями. Его грудной отдел препарируют после удаления пристеночной плевры латерально от непарной и полунепарной вен. К каждому из 12 узлов грудного отдела симпатического ствола с медиальной стороны подходят белые соединительные ветви, rr. communicantes albi, содержащие преганглионарные (миелиновые) симпатические волокна. От каждого узла симпатического ствола к спинномозговым нервам отходят серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei, содержащие постганглионарные (безмиелиновые) симпатические волокна. Кроме того, от узлов симпатического ствола отходят периферические ветви к близлежащим кровеносным сосудам. Паравертебральные ганглии соединены
13
межузловыми ветвями, которые содержат как преганглионарные, так
ипостганглионарные волокна. Периферические ветви от VI-IX узлов образуют большой чревный нерв, п. splanchnicus major, а от X-XII узлов
-малый чревный нерв, п. splanchnicus minor. Оба чревных нерва содержат, в основном, преганглионарные симпатические волокна (миелиновые), происходящие от нейронов промежуточно-латеральных ядер спинного мозга,
иафферентные (чувствительные) волокна, являющиеся периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов чувствительных узлов спинномозговых нервов. Большой чревный нерв проходит между медиальной
ипромежуточной ножками диафрагмы, а малый - через промежуточную ножку диафрагмы к превертебральным узлам чревного сплетения, plexus coeliacus, расположенным в брюшной полости.
При препарировании блуждающего нерва, п. vagus, следует обратить внимание на различия его анатомо-топографических отношений справа и слева. Правый блуждающий нерв проходит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens. Он огибает артерию снизу и сзади, поднимается в область шеи под названием нижнего гортанного нерва, и. laryngeus inferior. Левый блуждающий нерв располагается кпереди от дуги аорты. На этом уровне от него отходит левый возвратный гортанный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади; также как и правый возвратный нерв он идет на шею и переходит в п. laryngeus inferior.
Позади корня легкого блуждающие нервы рассыпаются на большое количество ветвей, содержащих чувствительные и парасимпатические волокна к трахее и бронхам (rr. tracheales et bronchioles), сердцу (rr. cardiaci thoracici) и пищеводу (rr. oesophageales). Пищеводные ветви левого и правого блуждающих нервов образуют переднее и заднее пищеводные сплетения. В области пищеводного отверстия диафрагмы из этих сплетений формируются соответственно передний и задний стволы.
Грудной проток, ductus thoracicus, препарируют медиальнее от v. azygos (позади пищевода). Он начинается в брюшной полости на уровне I или II поясничных позвонков расширением - млечной цистерной, cisterna chyli. В грудную полость он проходит через hiatus aorticus диафрагмы. На уровне IV грудного позвонка грудной проток отклоняется влево, проходит позади дуги аорты, на уровне I грудного - VII шейного позвонков он поворачивает кпереди и впадает в левый венозный угол. Этот угол образован слиянием левой подключичной и левой внутренней яремной вен.
При препарировании сосудов и нервов обращают внимание на многочисленные группы лимфатических узлов в области средостения. В целом лимфатические узлы грудной полости классифицируют на париетальные и висцеральные:
14
Париетальные лимфатические узлы грудной полости:
-предпозвоночные лимфатические узлы, nodi lymphoidei prevertebral, расположены спереди и сбоку от позвоночного столба;
-верхние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei phrenici superiores, расположены на ее верхней поверхности;
-межреберные лимфатические узлы, nodi lymphoidei intercostales, расположены по ходу межреберного СНП;
-окологрудные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paramammarii,
расположены в spatium pectorale superficiale etprofundum;
- окологрудинные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parasternals
- расположены по ходу a. thoracica interna.
Висцеральные лимфатические узлы грудной полости:
-передние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphoidei mediastinales anteriores, расположены у места формирования v. cava superior;
-перикардиальные лимфатические узлы, nodi lymphoideipericardiaci, расположены сбоку от перикарда;
-задние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphoidei medias
tinales posteriores, расположены около аорты и пищевода;
-трахеобронхиальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei tracheobronchiales, - расположены над и под бифуркацией трахеи;
-бронхолегочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei bronchopulmonales, - расположены в области разделения главных бронхов на долевые;
-внутрилегочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei intrapulmonales, - расположены в ткани легкого, преимущественно, в области его ворот.
Дополнительная информация к занятию
1. Формирование спинномозгового нерва (СМН), его ветви и состав их волокон (схема 3).
СМН имеет два корешка. Задние корешки - чувствительные, представлены центральными отростками псевдоуниполярных клеток, расположенных в чувствительных узлах спинномозговых нервов. Передние корешки - двигательные, из них Cg-L3 содержат, кроме того, и симпатические преганглионарные волокна. Двигательные волокна являются аксонами клеток двигательных ядер передних рогов спинного мозга, а симпатические - аксонами клеток промежуточно-латеральных ядер. Корешки соединяются на уровне чувствительного узла спинномозгового нерва. СМН имеет длину до 1 см, он отдает 4 ветви: менингеальную, заднюю, переднюю и белую соединительную.
Менингеальная ветвь, г. meningeus, содержит чувствительные и симпатические 15
волокна - иннервирует оболочки спинного мозга. Передняя и задняя ветви, г. anterior et г. posterior, являются смешанными, содержат чувствительные, двигательные и постганглионарные симпатические волокна - иннервируют кожу и мускулатуру туловища и конечностей. При этом менингеальная и задняя ветви имеют сегментарный принцип иннервации, передние ветви участвуют в образовании сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового). Передние ветви грудных спинномозговых нервов также имеют сегментарный принцип иннервации. Белая соединительная ветвь, г. communicans albus, представлена преганглионарными миеяиновыми волокнами. Эта ветвь имеется только у спинномозговых нервов С8-Ц.
2.Локализация вегетативных центров (ядер) в стволе головного мозга
ив спинном мозге (схема 4).
Мезенцефалический (парасимпатический) отдел представлен добавочными ядрами глазодвигательного нерва. Понто-бульбарный (парасимпатический) - представлен верхним слюноотделительным и слезным ядрами лицевого (промежуточного) нерва, нижним слюноотделительным ядром языкоглоточного нерва и дорсальным ядром блуждающего нерва. Тораколюмбальный (симпатический) - представлен промежуточнолатеральными ядрами в сегментах С8-Ц. Крестцовый (парасимпатический)
представлен крестцовыми парасимпатическими ядрами в сегментах
s2-s4-
3. Строение простейших рефлекторных дуг: соматической, симпатической и парасимпатической (схема 5).
Во всех рефлекторных дугах первое звено (афферентное) представлено псевдоуниполярными нейронами, расположенными в чувствительных узлах спинномозговых и черепных нервов. Наибольшие различия отмечаются во втором звене (ассоциативном) и в третьем (эффекторном). Для соматической рефлекторной дуги роль вставочных нейронов выполняют рассеянные клетки, аксоны которых не выходят за пределы ЦНС. Эффекторные нейроны соматической нервной системы (спинномозговой отдел) представлены клетками двигательных ядер передних рогов спинного мозга, аксоны которых идут до рабочего органа. Для симпатической и парасимпатической рефлекторных дуг роль вставочных нейронов выполняют нейроны, расположенные в вегетативных центрах (см. схему 4). Аксоны этих нейронов выходят за пределы ЦНС и следуют до вегетативных ганглиев, образуя преганглионарные нервные волокна (миелиновые).
Вегетативные ганглии симпатической нервной системы - паравертебральные (truncus sympathicus) и превертебральные {plexus coeliacus); парасимпатической - интрамуральные и головные (ушной,
16
крылонебный, ресничный, подъязычный и поднижнечелюстной). Аксоны эффекторных нейронов, направляющиеся от ганглия до рабочего органа, являются постганглионарными (безмиелиновыми) волокнами.
4. Формирование симпатического ствола и его отделы (схема 6). Симпатический ствол образуют паравертебральные узлы (ганглии) и
межузловые ветви. В симпатическом стволе выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцово-копчиковый. В шейном отделе имеются 3 узла (верхний, средний и нижний), в грудном - 12, в поясничном
-5, в крестцово-копчиковом - 4-5. Ганглии представлены эффекторными нейронами, на которых заканчиваются преганглионарные (миелиновые) волокна от клеток промежуточно-латеральных ядер соответствующих сегментов. При этом преганглионарные волокна, идущие к узлам C8-L3 носят название - белые соединительные ветви, rami communicantes albi. От узлов отходят постганглионарные (безмиелиновые) волокна, которые следуют либо в состав спинномозгового нерва (они носят название
-серые соединительные ветви, rami communicantes grisei), либо образуют паравазальные сплетения по ходу сосудов. Узлы соединены межузловыми ветвями, которые представлены как пре-, так и постганглионарными волокнами. Некоторая часть преганглионарных волокон проходит через паравертебральные ганглии транзитом и в составе большого и малого чревных нервов идет к превертебральным ганглиям чревного сплетения.
5. Межреберный нерв, его ветви и состав их волокон (схема 7). Межреберный нерв является передней ветвью спинномозгового нерва
от соответствующих грудных сегментов спинного мозга. Спинномозговые нервы Th2-Thn в образовании нервных сплетений не участвуют, они сохраняют сегментарный принцип иннервации тела. Каждый межреберный нерв дает многочисленные мышечные, латеральную и переднюю кожные ветви. Мышечные ветви идут к собственным мышцам груди и от 5-6 нижних межреберных нервов - к мышцам живота. Кожные ветви содержат чувствительные и симпатические постганглионарные волокна. Они посегментно иннервируют кожу груди и живота.
6.Важное практическое значение имеют межсистемные артериальные анастомозы в области межреберных промежутков между задними межреберными артериями и передними межреберными ветвями (из внутренней грудной артерии).
7.Грудная часть трахеи и бронхи получают артериальную кровь по rr. tracheales et bronchioles из aorta thoracica. Отток венозной крови
17
осуществляется по соименным венам в v. azygos et v. hemiazygos. Чувствительная и парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. tracheales et bronchioles nervi vagi. Симпатическая иннервация обеспечивается от грудного отдела tr. sympathicus по ходу артерий, питающих орган.
8. Обменные процессы в собственно легочной ткани осуществляют сосуды большого круга кровообращения. Легкие получают артериальную кровь по rr. bronchioles из aorta thoracica. Отток венозной крови осуществляется по w. bronchioles в v. azygos et v. hemiazygos.
Чувствительная иннервация легкого обеспечивается волокнами п. phrenicus из pi. cervicalis (висцеральная плевра) и rr. bronchioles nervi vagi
(слизистая оболочка бронхов). Последние содержат и парасимпатические волокна. Симпатическая иннервация обеспечивается от грудного отдела tr. sympathicus.
9. Грудная часть пищевода получает артериальную кровь по гг. oesophageales из aorta thoracica; отток крови происходит по соименным венам в v. azygos et v. hemiazygos. Афферентная иннервация обеспечивается rr. oesophageales nervi vagi (они обеспечивают и парасимпатическую иннервацию) и посегментно - от передних ветвей грудных спинномозговых нервов. Симпатическая иннервация обеспечивается от грудного отдела tr. sympathicus по ходу артерий, питающих орган.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ШЕИ
Цель занятия
Изучить:
-поверхностные вены шеи;
-шейное сплетение;
-добавочный нерв (XI пара черепных нервов).
Уметь показать на трупе и препаратах:
-наружную и переднюю яремные вены, яремную венозную дугу;
-чувствительные ветви шейного сплетения;
-добавочный нерв;
-шейную ветвь лицевого нерва и поверхностную шейную петлю.
|
Повторить: |
18 |
- мышцы, фасции и топографию шеи. |
|
Фактический материал занятия
Разрезы кожи шеи делают по краю нижней челюсти и по срединной линии. Кожу без подкожной жировой клетчатки препарируют до латерального края трапециевидной мышцы. После этого, соблюдая принцип послойного препарирования, отворачивают кверху подкожную мышцу. Непосредственно в подкожной клетчатке препарируют поверхностные вены шеи - переднюю и наружную яремные вены.
Наружная яремная вена, v.jugularis externa, обнаруживается в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Она имеет два корня. Одним является анастомоз с занижнечелюстной веной, v. retromandibularis, другим - ствол, образованный слиянием затылочной вены, v. occipitalis, и задней ушной вены, v. auricularis posterior. От угла нижней челюсти она спускается вертикально в нижний отдел латерального треугольника шеи, где принимает надлопаточную и поперечную вену шеи. Наружная яремная вена впадает в подключичную вену, v. subclavia, реже она поворачивает медиально и вливается во внутреннюю яремную вену, v.jugularis interna.
Передняя яремная вена, v. jugularis anterior, расположена на шее вблизи срединной линии. Она начинается из подкожных вен подбородочной области, проникает в надгрудинное межапоневротическое пространство, у яремной вырезки грудины поворачивает латерально и впадает в v.jugularis interna или в v.jugularis externa. Часто между передними яремными венами обеих сторон образуется анастомоз - яремная венозная дуга, arcus venosus juguli, расположенный в надгрудинном межапоневротическом пространстве. В некоторых случаях может встречаться срединная вена шеи, v. mediana coli, которая может быть самостоятельным непарным сосудом. Передняя яремная вена в этом случае отсутствует.
Шейное сплетение,/»/, cervicalis, располагается на глубоких мышцах шеи под предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи. Оно образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов. Его двигательные ветви обеспечивают иннервацию аутохтонных мышц шеи; смешанная ветвь - диафрагмальный нерв, описана ранее; чувствительные нервы иннервируют кожу шеи:
1. Поперечный нерв шеи, п. transversus colli, препарируют у заднего края фудино-ключично-сосцевидной мышцы, примерно на середине ее длины. По наружной поверхности этой мышцы он направляется вперед и медиально, делится на ветви, которые иннервируют кожу шеи в области медиального треугольника. Он соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, г. colli п. facialis, (содержит двигательные волокна для иннервации подкожной мышцы), образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficial^.
2. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus, является одним из наиболее крупных нервов шейного сплетения. Его находят у заднего края
19