грудино-ключично-сосцевидной мышцы несколько выше места выхода поперечного нерва шеи. Он огибает наружную поверхность названной мышцы и направляется к коже задней поверхности ушной раковинвы, мочки уха и занижнечелюстной области.
3.Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, поднимается несколько выше большого ушного нерва, по заднему краю 1рудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он иннервирует кожу латеральной части затылочной области.
4.Надключичные нервы (медиальные, промежуточные и латеральные), пп. supraclaviculars (mediates, intermedii et laterales)
появляются у места выхода из шейного сплетения поперечного нерва шеи. Они идут вниз и латерально, обеспечивая иннервацию кожи надключичной
иподключичной областей.
Добавочный нерв, п. accessorius, препарируют несколько выше латеральных надключичных нервов, в области верхнего края трапециевидной мышцы. Он иннервирует трапециевидную и грудино- ключично-сосцевидную мышцы (мышцы "жаберного происхождения").
Дополнительная информация к занятию
1. Вены головы и шеи (схема 8).
Кровь от головы и шеи оттекает по яремным венам. Передняя яремная вена собирает кровь от кожи и подкожной клетчатки передней области шеи. Наружная яремная вена собирает кровь от затылочной области головы, кожи и подкожной клетчатки боковой области шеи. От головы, мышц и органов шеи кровь оттекает, преимущественно, во внутреннюю яремную вену.
2. Шейное сплетение (схема 9).
Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями спинномозговых нервов С,-С4. Из сплетения выходят три группы ветвей: чувствительные, двигательные и смешанная ветви. Чувствительные ветви (малый затылочный, большой ушной, поперечный нерв шеи и надключичные нервы) иннервируют кожу передне-латеральной области шеи. Двигательные нервы иннервируют глубокие мышцы шеи, мышцы шеи ниже подъязычной кости и подбородочно-подъязычную мышцы. Смешанная ветвь - диафрагмальный нерв, обеспечивает иннервацию диафрагмы, плевры и перикарда. В составе всех ветвей проходят и постганглионарные симпатические волокна к сосудам соответствующих областей.
3. Добавочный нерв, XI пара черепных нервов (схема 10).
Нерв содержит двигательные (соматические) волокна. Его ядро имеет две части: pars spinalis расположена в сегментах Cx-Cb,pars cranialis - в продолговатом мозге. Соответственно ядрам, нерв имеет два корешка:
20
спинномозговой корешок выходит между передними и задними корешками спинномозговых нервов, через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа где соединяется с краниальным корешком; последний выходит из sulcus posterolateralis. После слияния корешков нерв выходит из черепа через яремное отверстие и делится на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя ветвь идет в состав блуждающего нерва. Наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ШЕИ (1-е занятие)
Цель занятия
Изучить:
-наружную сонную артерию и ее ветви;
-внутреннюю яремную вену и ее внечерепные притоки;
-шейный отдел блуждающего нерва;
-подъязычный нерв;
-глубокую шейную петлю;
-шейный отдел симпатического ствола;
-иннервацию и кровоснабжение глотки.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-общую сонную артерию;
-наружную сонную артерию и ее ветви I порядка;
-внутреннюю сонную артерию;
-внутреннюю яремную вену;
-блуждающий нерв и его ветви (верхний и нижний гортанные нервы);
-подъязычный нерв;
-глубокую шейную петлю;
-шейный отдел симпатического ствола.
Повторить:
-строение глотки;
-строение гортани.
Фактический материал занятия
Для демонстрации на всем протяжении сосудисто-нервного пучка шеи перепиливают ключицу по середине ее длины, а также рукоятку грудины по срединной линии. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу с частью ключицы и рукоятки грудины отводят вверх и в сторону.
21
Рассекая влагалище сосудисто-нервного пучка шеи выделяют его компоненты:
1)общую сонную артерию, a. carotis communis;
2)внутреннюю яремную вену, v.jugularis interna;
3)блуждающий нерв, п. vagus;
4)глубокую шейную петлю, ansa cervicalis profunda;
5)глубокие шейные лимфатические узлы.
В области сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия, a. carotis communis, делится на наружную и внутреннюю сонные артерии, a. carotis externa et a. carotis interna. Последняя располагается кзади и латеральнее и, не отдавая ветвей, направляется к наружной апертуре сонного канала височной кости. У места деления общей сонной артерии находится небольшое образование, называемое каротидным гломусом, glomus caroticum, содержащее хеморецепоры, реагирующие на изменения химического состава крови.
Ветви наружной сонной артерии по расположению можно разделить на четыре группы: передние, задние, медиальную и концевые. Концевыми ветвями являются поверхностная височная, a. temporalis superficialis, и верхнечелюстная артерии, a. maxillaris, которые будут рассмотрены ниже (см. сосуды головы).
1. Передние ветви:
1)верхняя щитовидная артерия, a. thyrvidea superior, от которой отходят:
-верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, проникающая в гортань и снабжающая кровью слизистую оболочку и мышцы гортани;
-перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, - к одноименной мышце;
-грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomastoideus, питающая одноименную мышцу;
-железистые ветви, rr. glandulares, - к верхнему полюсу щитовидной железы.
2)язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости
ипроникает в толщу языка; она располагается в проекции треугольника Пирогова над т. hyoglossus; треугольник Пирогова ограничен задним краем
т.mylohyoideus, сухожилием т. digastricus и п. hypoglossus.
3)лицевая артерия, a. facialis, отходит на 0,5 см выше последней, проходит через поднижнечелюстную слюнную железу, у переднего края
т.masseter перекидывается через край нижней челюсти и разветвляется в мягких тканях лица. В области шеи (в поднижнечелюстном треугольнике) она отдает:
-подподбородочную артерию, a. submentalis, - к мышцам надподъязычной группы;
-железистые ветви, rr. glandulares, - к поднижнечелюстной железе;
22
- восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, и миндаликовую ветвь, г. tonsillaris, - к небу и небной миндалине.
2.Задние ветви:
1)грудино-ключично-сосцевидная артерия, a. sternocleidomastoidea, разветвляется в верхней части одноименной мышцы;
2)затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на уровне заднего брюшка
т.digastricus, снабжает кровью ткани соответствующей области;
3)задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, - разветвляется позади ушной раковины.
3.Медиальная ветвь - восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, является одним из основных источников кровоснабжения глотки.
Внутренняя яремная вена, v.jugularis interna, располагается латерально
испереди от общей сонной артерии. Она является непосредственным
» продолжением сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки и формируется в яремном отверстии. По ходу в нее впадают внечерепные
притоки:
1)язычная вена, v. lingualis;
2)глоточные вены, w. pharyngeae;
3)верхние щитовидные вены, w. thyroideae superiores, собиращие кровь от щитовидной железы и гортани;
4)лицевая вена, v. facialis, обеспечивает отток крови от передней области лица и подбородка.
5)занижнечелюстная вена, v. retromandibular is, формируется в глубоких тканях лица; она впадает во внутреннюю яремную вену самостоятельно или после соединения с лицевой веной - в последнем случае формируется общая лицевая вена, v. facialis communis.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной располагается блуждающий нерв, п. vagus, (X пара черепных нервов). Он выходит из черепа через яремное отверстие и отдает на шее следующие ветви: а) глоточные ветви, rr. pharyngei; б) верхние сердечные шейные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores; в) верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior.
Вверхнем отделе сонного треугольника находится подъязычный нерв,
л.hypoglossus, (XII пара черепных нервов). Он образует дугу, выпуклостью обращенную книзу, располагается в области поднижнечелюстного треугольника, составляя одну из сторон треугольника Пирогова. Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию всех мышц языка.
Вначальном отделе от подъязычного нерва отделяется - верхний корешок глубокой шейной петли, radix superior ansae cervicalis profundae,
содержащий волокна от 1 -го шейного спинномозгового нерва. Этот корешок соединяется с нижним корешком, radix inferior, происходящим из II-IV
23
шейных спинномозговых нервов. Образовавшаяся в результате этого глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda охватывает внутреннюю яремную вену и отдает ветви к мышцам шеи, лежащим ниже подъязычной кости.
Отодвинув латерально сосудисто-нервный пучок шеи, рассекают предпозвоночную пластинку собственной фасции шеи и выделяют шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он состоит из трех узлов и межузловых ветвей. На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы находится верхний шейный узел, g. cervicale superius, имеющий веретенообразную форму, размером до 1,5 см. От его верхнего конца отходит внутренний сонный нерв, п. caroticus internus, состоящий из постганглионарных симпатических волокон. Этот нерв подходит к внутренней сонной артерии, формируя в ее адвентиции периартериальное нервное сплетение. В дальнейшем это сплетение продолжается по всем разветвлениям внутренней сонной артерии. Другие периферические ветви шейных узлов образуют сплетения вокруг близлежащих кровеносных сосудов.
Средний шейный узел, g. cervicale medius, расположен на уровне VI шейного позвонка. Он имеет незначительную величину (часто отсутствует).
Нижний шейный узел, g. cervicale inferius, лежит спереди шейки I ребра, иногда сливается с первым грудным узлом. Такой объединенный узел называют шейно-грудным (звездчатым) - ganglion cervicothoracicum (stellatum). Межузловая ветвь между средним и нижним шейными узлами представлена двумя стволиками, охватывающими подключичную артерию. Это образование носит название подключичной петли, ansa subclavia.
Дополнительная информация к занятию
1. Артерии головы и шеи (схема 11).
Кровоснабжение органов головы и шеи осуществляется ветвями сонных
иподключичных артерий. Внутренная сонная артерия на шее ветвей не отдает
-снабжает кровью головной мозг и глазничный органокомплекс. Наружная сонная артерия питает крышу черепа, лицевую область, зубы, поверхностные мышцы шеи, щитовидную железу, гортань и глотку. Ветви подключичной артерии участвуют в снабжении кровью щитовидной железы, гортани, шейной части пищевода, структур ствола головного мозга, внутреннего уха, кожи и глубоких мышц шеи, грудной клетки, плевры, перикарда и диафрагмы.
2.Подъязычный нерв (XII пара черепных нервов) и глубокая шейная петля (схема 12).
Подъязычный нерв, п. hypoglossus, образован аксонами нейронов двигательного ядра подъязычного нерва, nucleus nervi hypoglossi, расположенного в продолговатом мозге. Из мозга нерв выходит через sulcus anterolateral, из черепа - через canalis nervi hypoglossi. Он иннервирует
24
все мышцы языка. В составе нерва, используя его оболочку в качестве проводника, проходит верхний корешок глубокой шейной петли - волокна спинномозгового нерва С,. Верхний корешок отдает ветвь к подбородочноподъязычной мышце. Нижний корешок происходит из спинномозговых нервов С-С,. В результате соединения верхнего и нижнего корешков образуется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda. От нее отходят ветви к мышцам, расположенным ниже подъязычной кости.
3.Блуждающий нерв (X пара черепных нервов) и его ветви (схема 13).
Всоставе блуждающего нерва проходят чувствительные, двигательные соматические и парасимпатические преганглионарные волокна. Он имеет двойное ядро, nucleus ambiguus, - двигательное; ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii, - чувствительное и дорсальное ядро блуждающего нерва, nucleus dorsalis nervi vagi, - парасимпатическое. Из продолговатого мозга нерв выходит через sulcus posterolateralis, из черепа - через for.
jugulare. Псевдоуниполярные клетки, образующие чувствительные волокна, располагаются в верхнем и нижнем ганглиях, ganglion superius et ganglion inferius, которые находятся в области foramen jugulare. Ветви блуждающего нерва иннервируют органы в области головы, шеи, груди и живота.
1) В области головы от блуждающего нерва отходят нервы, содержащие только чувствительные волокна:
-оболочечная ветвь, ramus meningeus, которая иннервирует твердую мозговую оболочку в области задней черепной ямки;
-ушная ветвь, ramus auricularis, проходит через сосцевидный каналец
иобеспечивает чувствительную иннервацию задней стенки наружного слухового прохода и кожи ушной раковины.
2) В области шеи:
- глоточные ветви, rami pharyngeales, обеспечивают чувствительную и парасимпатическую иннервацию глотки вместе с одноименными ветвями языкоглоточного нерва, а также иннервацию констрикторов и мышц мягкого неба, кроме т. tensor velipalatini (ее иннервирует тройничный нерв);
-верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, обеспечивает чувствительную и парасимпатическую иннервацию слизистой оболочки гортани выше голосовой щели, а также двигательную иннервацию т. сгуcothyroideus (наружная мышца гортани);
-верхняя сердечная шейная ветвь, ramus cardiacus cervicalis superior,
содержит чувствительные и парасимпатические волокна и направляется к сердцу.
3) В грудной полости:
-возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, справа огибает подключичную артерию, слева - дугу аорты; от него отходят: rr. tracheales,
25
rr. glandulae thyroideae, rr. oesophageales, pericardiaci et cardiaci cervicales inferiores, содержащие чувствительные и парасимпатические волокна к соответствующим органам; конечной его ветвью является нижний гортанный нерв, п. laryngeus inferior, обеспечивающий чувствительную и парасимпатическую иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани;
- ветви к внутренним органам грудной полости, содержат чувствительные и парасимпатические волокна: rr. tracheales et bronchioles, rr. oesophageales et pericardiaci, а также грудные сердечные ветви, rr. car diaci thoracici.
В грудной полости левый блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность пищевода, продолжаясь в передний ствол, tuncus vagalis an terior, а правый - на заднюю поверхность, продолжаясь в truncus vagalis posterior.
4) В брюшной полости от блуждающего нерва отходят ветви, содержащие чувствительные и парасимпатические волокна к внутренним органам, кроме органов малого таза: rr. gastrici, lienales, hepatici, pancreatici, intestinales, renales, suprarenales, ureterici.
Состав волокон блуждающего нерва и иннервируемые ими органы отражены на схеме.
4. Связи шейного отдела симпатического ствола (схема 14). Шейный отдел симпатического ствола представлен верхним, средним
и нижним шейными узлами, ganglia cervicalia superius, medius et inferius, и
межузловыми ветвями. От узлов отходят три группы ветвей:
1)серые соединительные ветви - к спинномозговым нервам;
2)периферические ветви, содержащие постганглионарные симпатические волокна к внутренним органам (гортань, глотка, щитовидная железа, сердце);
3)периферические ветви, содержащие постганглионарные симпатические волокна к гладкой мускулатуре сосудов, образующие сплетения вокруг артерий (внутренней сонной, наружной сонной, общей сонной, подключичной и позвоночной), а также вокруг вен.
5.Глотка васкуляризируется из: a. pharyngea ascendens, a. palatina ascendens и r. tonsillaris (ветви a. facialis); a. palatina descendens (ветвь a. maxillaris); rr. pharyngei a. thyroidea superior (ветвь a. carotis externa); rr. pharyngei a. thyroidea inferior из truncus thyrocervical (ветвь a. subclavia). В стенке глотки имеется венозное сплетение, отток крови из которого осуществляется по w. pharyngeae (притоки v.jugularis interna et w. brachiocephalicae).
26
Основными источниками иннервации глотки являются языкоглоточный,
>блуждающий нервы и гортанно-глоточные ветви от верхнего шейного узла
'симпатического ствола - формируется так называемое глоточное сплетение, plexuspharyngeus; при этом афферентная и парасимпатическая иннервация всуществляются за счет rr. pharyngei пп. vagi etglossopharyngei; т. stylopha- 'tyngeus получает двигательные волокна из п. glossopharyngeus, а остальные мышцы - из п. vagus;
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ШЕИ (2-е занятие)
Цель занятия
Изучить:
-подключичную артерию и ее ветви;
-внутри- и межсистемные анастомозы подключичной артерии;
-подключичную вену;
-возвратный гортанный нерв;
-кровоснабжение и иннервацию щитовидной железы и гортани;
-иннервацию сердца;
-лимфатические узлы шеи.
Уметь показать на трупе и и препаратах:
-подключичную артерию и ее ветви;
-подключичную вену;
-диафрагмальный нерв в области шеи;
-возвратный гортанный нерв.
Повторить:
- щитовидную и паращитовидные железы.
Фактический материал занятия
На предыдущих занятиях была вскрыта передняя стенка грудной полости, отведена кверху грудино-ключично-сосцевидная мышца вместе С частью рукоятки грудины и ключицы. В связи с этим открылся доступ к ветвям дуги аорты: плечеголовному стволу, левой общей сонной и левой подключичной артериям. В процессе препарирования прежде всего освобождают названные стволы от окружающей соединительной ткани. Справа находят место деления плечеголовного ствола на правую подключичную и правую общую сонную артерии.
Подключичная артерия, a. subclavia, направляется латерально, образуя дугу, обращенную выпуклостью кверху. В области шеи подключичная
27
артерия проходит через межлестничный промежуток. По топографическому принципу у нее выделяют три отдела: 1 - до межлестничного промежутка; 2
-в межлестничном промежутке; 3 - после межлестничного промежутка.
Впервом отделе от подключичной артерии отходят:
1.Позвоночная артерия, a. vertebralis, - самая крупная ветвь. Она идет вверх, вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается выше через foramen transversarium до большого отверстия затылочной кости, через которое проникает в череп. В каждое межпозвоночное отверстие она отдает спинномозговые ветви, rr. spinales, которые снабжают кровью шейный отдел спинного мозга, и мышечные ветви, rr. musculares, разветвляющиеся в глубоких мышцах шеи и спины. Дальнейший ход и ветви этой артерии будут изучены при рассмотрении артерий головы.
2. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, отходит от нижней поверхности подключичной артерии. Ее ход и ветви изложены ранее (см. занятие 1).
3. Щитошейный ствол, tr. thyrocervical, обычно короткий (около 5 мм) и сразу же распадается на четыре ветви:
-нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior, проходит позади общей сонной артерии в медиальном направлении, где ее и препарируют; вблизи щитовидной железы она делится на ветви к глотке, пищеводу, трахее, щитовидной железе и гортани; ее конечная ветвь носит название нижней гортанной артерии, a. laryngea inferior,
-восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы, где ее и препарируют; она снабжает кровью глубокие мышцы шеи;
-поверхностная шейная артерия, a. cervicalis superficialis, направляется вверх и латерально, отдает ветви к трапециевидной и ременной мышцам;
-надлопаточная артерия, a. suprascapular is, идет в латеральном направлении к вырезке лопатки, снабжая кровью надостную и подостную мышцы.
В межлестничном промежутке от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол, tr. costocervicalis. Он делится на глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda (снабжает кровью глубокие мышцы спины), и наивысшую межреберную артерию, a. intercostalis suprema (разветвляется
вмышцах I и II межреберных промежутков).
В третьем отделе подключичная артерия отдает поперечную артерию шеи, a. transversa colli, которая пронизывает плечевое сплетение и заканчивается в глубоких мышцах спины.
Из области шеи подключичная артерия проходит в подмышечную полость через ее верхнее отверстие. Здесь она получает название подмышечной артерии, a. axillaris.
28
Подключичная вена, v. subclavia, является продолжением подмышечной вены. Ее препарируют удалив жировую клетчатку и лимфатические узлы надключичной области (осторожно, очень тонкая стенка!). Она располагается в предлестничном промежутке и, соединяясь с внутренней яремной веной, образует плечеголовную вену, v. brachiocephalica. При слиянии правой и левой плечеголовных вен формируется верхняя полая вена.
Обычно подключичная вена притоков не имеет. Иногда в нее впадают наружная яремная вена, v. jugularis externa, надлопаточная вена, v. suprascapularis, и поперечная вена шеи, v. transversa colli. Как правило, вены, соименные ветвям подключичной артерии (w. thyroideae inferiores, v. tho racica interna, v. vertebralis, v. cervicalis profunda), впадают в плечеголовную вену, v. suprascapular, v. transversa colli, чаще впадают в наружную яремную вену. Кроме того в плечеголовную вену впадают: w. pericardiacophrenicae,
ве,ны органов средостения (w. thymicae, pericardiacae, mediastinales, bron chioles, tracheales, oesophageales, nodi lymphatici).
В нижнем отделе области шеи и в верхнем отделе грудной полости продолжают препарировать блуждающие нервы. В местах перекреста ствола блуждающего нерва с подключичной артерией (справа) и дугой аорты (слева) от него отходит крупная ветвь - возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens. Этот нерв огибает снизу соответствующий сосуд и продолжается вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Его конечной ветвью является нижний гортанный нерв, п. laryngeus inferior. От возвратного гортанного нерва отходят трахейные, пищеводные и нижние шейные сердечные ветви.
На поверхности передней лестничной мышцы необходимо отпрепарировать диафрагмальный нерв, который от шейного сплетения направляется в грудную полость.
Лимфатические узлы шеи делят на две группы: поверхностные и глубокие.
Поверхностные шейные лимфатические узлы, nodi lymphoidei cervicales superficiales (передние и латеральные) - располагаются по ходу наружной и передней яремных вен; надключичные лимфатические узлы, nodi lymphoidei supraclaviculars, - лежат в одноименной области;
Глубокие шейные лимфатические узлы, nodi lymphoidei cervicales profundi (передние и латеральные) - располагаются в глубоких тканях шеи;
а) в передней области расположены:
-щитовидные лимфатические узлы, nodi lymphoidei thyroidei;
-предгортанные лимфатические узлы, nodi lymphoidei prelaryngeal;
- предтрахейные лимфатические узлы, nodi lymphoidei pretracheales; - паратрахейные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales. б) в латеральной области расположены:
29