-внутренние яремные лимфатические узлы, nodi lymphoidei jugulares
-по ходу одноименной вены;
-яремно-двубрюшный и яремно-лопаточно-подъязычный лимфатические узлы, nodi lymphoidei jugulodigastricus etjuguloomohyoideus,
располагаются в месте пересечения двубрюшной и лопаточно-подъязычной мышц с внутренней яремной веной;
-заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphoidei retropharyngeal,
-располагаются в одноименном пространстве шеи.
Дополнительная информация к занятию
1.Щитовидная железа и гортань и получают кровь из верхних щитовидных и нижних щитовидных артерий. В 10% случаев встречаются непарная щитовидная артерия, которая может отходить от дуги аорты или плечеголовного ствола.
Отток крови осуществляется по соименным венам, а также по непарной щитовидной вене. Верхняя щитовидная вена впадает в общую лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижняя щитовидная вена является притоком плечеголовной или внутренней яремной вен.
2.Практически важным межсистемным анастомозом в области шеи между наружной сонной артерией и подключичной артерией являются соустья ветвей верхней и нижней щитовидных артерий, располагающиеся
вщитовидной железе и в гортани. Имеются та1оке хорошо выраженные анастомозы между названными артериями противоположных сторон.
3.Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами (ветви блуждающего нерва) и гортано-глоточными ветвями (ветви верхнего шейного узла симпатического ствола).
В составе гортанных нервов проходят чувствительные, двигательные соматические и парасимпатические преганглионарные волокна. Чувствительные волокна идут к слизистой оболочке гортани. Двигательные - ко всем мышцам. Парасимпатические преганглионарные - к интрамуральным ганглиям. Аксоны нейронов интрамуральных ram-лиев (постганглионарные парасимпатические волокна) заканчиваются в железах слизистой оболочки. Иннервация гортани каждым гортанным нервом показана на схеме 13.
Симпатические постганглионарные волокна в составе гортанноглоточных ветвей идут в адвентиции кровеносных сосудов органа.
4. Иннервация щитовидной железы осуществляется из тех же источников, что и гортани. Однако ветви блуждающего нерва к щитовидной железе содержат только чувствительные и парасимпатические волокна.
30
5. Сердце получает афферентную и парасимпатическую иннервацию по г. cardiacus cervicalis superior, rr. cardiaci cervicales inferiores et rr. cardiaci thoracici nervi vagi; симпатическую - no nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior, а также nn. cardiaci thoracici соответственно от шейной и грудной частей tr. sympathicus. Указанные нервы формируют внеорганное сплетение: поверхностное (на вогнутой поверхности дуги аорты) и глубокое (за дугой аорты, у бифуркации трахеи) и внутриорганное: подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сердечные сплетения. В составе сплетений находятся многочисленные интрамуральные парасимпатические ганглии.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ГОЛОВЫ
Цель занятия
Изучить:
-лицевую артерию;
-поверхностную височную артерию и вену;
-поверхностные вены лица;
-лицевой нерв;
-кожные ветви тройничного нерва.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-лицевую артерию и ее ветви;
-лицевую вену;
-поверхностную височную артерию и ее ветви;
-поверхностную височную вену и ее корни;
-ветви лицевого нерва;
-кожные ветви тройничного нерва.
Повторить:
-лицевой череп;
-канал лицевого нерва;
-мышцы, фасции и топографию головы.
Фактический материал занятия
Основной разрез кожи лица производят по срединной линии и дополняют его горизонтальными разрезами на уровне угла глаза и угла рта. Кожу снимают без подкожной жировой клетчатки.
Вблизи переднего края т. masseter находят лицевую артерию, a. facialis, которая проходит в косом направлении от угла нижней челюсти до угла глаза. По ходу она отдает нижнюю и верхнюю губные артерии, аа. labiales inferior et
31
superior. Далее артерия направляется к медиальному углу глаза, где ее конечная ветвь - угловая артерия, a. angular is, анастомозирует с дорсальной артерией носа, a. dorsalis nasi (из a. ophthalmicd).
Лицевая вена, v. facialis, на всем протяжении располагается позади лицевой артерии. Она формируется при слиянии угловой, надглазничной
инад блоковых вен. В нее вливаются также наружные носовые вены, вены верхнего и нижнего век, глубокая вена лица, верхняя и нижняя губные вены, вены околоушной железы, подбородочная вена, т.е. она собирает кровь с более обширной области лица, чем область, которую васкуляризирует лицевая артерия. Миновав край нижней челюсти, лицевая вена проходит по наружной поверхности поднижнечелюстной железы и соединяется с занижнечелюстной веной или впадает во внутреннюю яремную вену самостоятельным стволом.
Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, проходит кпереди от наружного слухового прохода. Она является одной из концевых ветвей наружной сонной артерии и отдает:
1 - околоушные ветви, rr. parotidei, — к одноименной железе;
2 - поперечную артерию лица, a. transversa faciei, - идет поверх жевательной мышцы к тканям щеки;
3 - передние ушные ветви, rr. auriculares anteriores, - к ушной раковине
ик хрящу наружного слухового прохода;
4 - среднюю височную артерию, a. temporalis media, - питает височную мышцу;
5 - скулоглазничную артерию, a. zygomaticoorbital, направляющуюся к круговой мышце глаза.
На уровне надглазничного края лобной кости она разделяется на конечные ветви: лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis.
Первая анастомозирует с лобной артерией, a. frontalis (из a. ophthalmicd),
вторая - с затылочной артерией, a. occipitalis (из a. carotis externa).
Поверхностная височная вена, v. temporalis superficialis, формируется из вен, соименных с конечными ветвями a. temporalis superficia lis. Соединившись с венозным стволом, происходящим из крыловидного венозного сплетения, pi. venosuspterygoideus, она образует занижнечелюстную вену, v. retromandibular is.
Околоушное сплетение лицевого нерва,plexusparotideus, расположено непосредственно в паренхиме железы, поэтому для его демонстрации удаляют по частям ткань glandula parotidea.
Из этого сплетения к мимическим мышцам направляются следующие ветви:
1 - височные ветви, rr. temporales;
2 - скуловые ветви, rr. zygomatici;
3 - щечные ветви, rr. buccales;
32
4 - краевая ветвь нижней челюсти, г. marginalis mandibulae;
5 - шейная ветвь, г. colli, которая опускается на шею и иннервирует подкожную мышцу шеи. Соединение шейной ветви с поперечным нервом шеи (из шейного сплетения) носит название поверхностной шейной петли, ansa cervicalis superficialis.
Кроме перечисленных ветвей от лицевого нерва отходят двигательные ветви: стременной нерв - к одноименной мышце); после выхода из шилососцевидного отверстия: двубрюшная ветвь - к заднему брюшку т. digastricus et т. stylohyoideus, а также задний ушной нерв - к мышцам уха и затылочной мышце.
Кожные ветви тройничного нерва препарируют в области надглазничного, подглазничного и подбородочного отверстий, выделяя из окружающих тканей три следующих нерва:
1 - надглазничный нерв, п. supraorbitals, - выходит через надглазничное отверстие; является ветвью лобного нерва (из I ветви тройничного нерва); 2 - подглазничный нерв, п. infraorbital, - выходит из подглазничного
отверстия; он происходит из II ветви тройничного нерва;
3 - подбородочный нерв, п. mentalis, - выходит из подбородочного отверстия; он является ветвью нижнего альвеолярного нерва из III ветви тройничного нерва. Указанные кожные ветви тройничного нерва сопровождаются одноименными артериями и венами.
Кпереди от наружного слухового прохода препарируют ушновисочный нерв, п. auriculotemporalis, который относится к III ветви тройничного нерва; он иннервирует наружное ухо, капсулу височно-нижнечелюстного сустава и кожу височной области.
Дополнительная информация к занятию
1.Лицевой нерв и его ветви (схема 15).
Всоставе лицевого нерва проходят двигательные соматические волокна, чувствительные (вкусовые) и парасимпатические преганглионарные волокна. Он имеет ядро лицевого нерва, nucleus п. facialis, - двигательное; ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii, - чувствительное; верхнее слюноотделительное и слезное ядра, nucleus salivatorius superior et nucleus lacrimalis, - парасимпатические. При этом чувствительный и парасимпатический компоненты составляют так называемую XIII пару черепных нервов - промежуточный нерв, п. intermedius. Лицевой нерв выходит из моста в области angulus pontocerebellaris. Через внутренний слуховой проход он проникает в canalis nervi facialis, который заканчивается
foramen stylomastoideum.
33
Взависимости от топографии лицевого нерва в нем можно выделить три части: внутричерепную - до входа в канал; каменистую - в пределах канала; и головную - после выхода из канала. В изгибе канала лицевого нерва располагается чувствительный узел коленца (коленчатый узел), gan glion geniculi.
Впервом отделе нерв ветвей не отдает. Во втором отделе от него отходят:
1 - большой каменистый нерв, nervus petrosus major, содержит преганглионарные парасимпатические волокна, идущие через canalis pterygoideus к крылонебному узлу, ganglion pterygopalatinum, постганглионарные волокна которого иннервируют слезную железу, железы неба и полости носа; 2 - стременной нерв, л. stapedius, - двигательный, иннервирует
одноименную мышцу;
3 - барабанная струна, chorda tympani, выходит через fissura petrotympanica, проходит в оболочке язычного нерва (ветвь тройничного нерва), обеспечивает вкусовую чувствительность передних 2/3 языка и парасимпатическую иннервацию подъязычной и поднижнечелюстной желез, вблизи которых находятся одноименные ганглии;
4 - соединительная ветвь к барабанному сплетению, ramus сотmunicans cum plexus tympanicus, содержит парасимпатические волокна к слизистой оболочке cavitas tympani.
В третьем отделе отходят:
1 - двубрюшная ветвь, г. digastricus, - иннервирует заднее брюшко одноименной мышцы и шилоподъязычную мышцу;
2 - задний ушной нерв, и. auricularis posterior, - к мышцам ушной раковины и затылочному брюшку надчерепной мышцы;
3 - в околоушной железе он образует околоушное сплетение, plexus parotideus, волокна которого иннервируют мимические мышцы и подкожную мышцу шеи (обратите внимание, что после выхода из канала нерв содержит только двигательные волокна, поэтому околоушную слюнную железу не иннервирует):
-височные ветви, rami temporales, - к лобному брюшку надчерепной мышцы, к круговой мышце глаза, к верхней и передней ушным мышцам;
-скуловые ветви, rami zygomatici, - к круговой мышце глаза и скуловым мышцам;
-щечные ветви, rami buccales, - к скуловым мышцам, к мышце, поднимающей верхнюю губу, к мышце, поднимающей угол рта, к щечной мышце, к мышце смеха, к носовой мышце и к круговой мышце рта;
-краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibulae, - к мышце, опускающей угол рта, к мышце, опускающей нижнюю губу, к подбородочной мышце;
34
-шейная ветвь, ramus colli, - к подкожной мышце шеи: она соединяется
споперечным нервом шеи из шейного сплетения, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis.
При препарировании plexus parotideus необходимо учитывать, что нервы располагаются веерообразно (по радиусам), кпереди от козелка ушной раковины, многократно разделяясь на ветви.
2.Тройничный нерва и его ветви 1- го порядка (схема 16). Тройничный нерв имеет двигательное ядро, nucleus motorius
nervi trigemini, и три чувствительных ядра: мостовое, среднемозговое и спинномозговое, nuclei pontinus, mesencephalicus et spinalis. Он выходит из моста у основания средней ножки мозжечка. Он имеет два корешка
-чувствительный, образованный центральными отростками нейронов тройничного узла, и двигательный, образованный аксонами двигательного ядра тройничного нерва.
Тройничный узел лежит на одноименном вдавлении передней поверхности пирамиды височной кости в расщеплении твердой мозговой оболочки. Из узла выходят три ветви нерва: глазной нерв (1-я ветвь), верхнечелюстной нерв (2-я ветвь) и нижнечелюстной нерв (3-я ветвь), которые из черепа проникают через fissura orbitalis superior, foramen rotundum et foramen ovale соответственно.
Первая и вторая ветви содержат только чувствительные волокна, третья
-чувствительные и двигательные.
3.Кровоснабжение мышц шеи осуществляют ветви наружной сонной артерии (грудино-ключично-сосцевидная и верхняя щитовидная артерии)
иподключичной артерии (щитошейный ствол, поперечная артерия шеи и реберно-шейный ствол). Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю яремную и плечеголовную вены.
В иннервации мышц шеи принимают участие шейное сплетение, 3-я ветвь тройничного нерва, лицевой И добавочный нервы. Из шейного сплетения получают иннервацию глубокие мышцы шеи (мышечные ветви), мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (ветви из глубокой шейной петли)
иподбородочно-подъязычная мышца (из верхнего корешка глубокой шейной петли). Челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы получают иннервацию из п. mylohyoideus (ветвь п. alveolaris inferior
из л. mandibular^ ). Лицевой нерв иннервирует подкожную мышцу (шейная ветвь), шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы (двубрюшная ветвь). Добавочный нерв - грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
35
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ГОЛОВЫ (1-е занятие)
Цель занятия
Изучить:
-верхнечелюстную артерию и ее ветви;
-крыловидное сплетение и его связи;
-2-ю и 3-ю ветви тройничного нерва;
-языкоглоточный нерв;
-кровоснабжение и иннервацию языка;
-кровоснабжение и иннервацию зубов;
-кровоснабжение и иннервацию жевательных мышц;
-кровоснабжение и иннервацию околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной желез;
-лимфатические узлы головы.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-верхнечелюстную артерию и ее ветви;
-нервы 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва;
-барабанную струну;
-языкоглоточный нерв.
Повторить:
-каналы и отверстия основания черепа, височную, подвисочную, крыловидно-небную ямки;
-полость рта и ее содержимое;
-жевательные мышцы;
-слюнные железы.
Фактический материал занятия
Производят распилы скуловой дуги у обоих ее концов, отсекают от нее височную фасцию. Скуловую дугу вместе с жевательной мышцей отворачивают книзу. Мышцу отсепаровывают почти до угла нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти перепиливают примерно посередине. При этом необходимо сохранить сосудисто-нервный пучок, проходящий в канале нижней челюсти. Мыщелковый отросток вычленяют из височнонижнечелюстного сустава и отводят ветвь нижней челюсти кверху вместе с височной мышцей. Удаляют жировую клетчатку, расположенную с медиальной стороны ветви нижней челюсти.
На крыловидных и щечной мышцах находят крыловидное венозное сплетение,/>/егг« venosuspterygoideus. Оно окружает ствол верхнечелюстной 36
артерии и ее ветви. Обратите внимание, что стенки вен в составе сплетения прочно спаяны со стенками артерии. Для выделения верхнечелюстной артерии и ее ветвей необходимо по частям удалить венозное сплетение, латеральную и медиальную крыловидные мышцы.
Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, является одной из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. Она начинается у шейки нижней челюсти, пронизывает латеральную крыловидную мышцу и скрывается в глубине крыловидно-небной ямки.
По отношению к крыловидным мышцам у верхнечелюстной артерии выделяют три отдела: челюстной (до вхождения в крыловидные мышцы); крыловидный (мышечный) и крыловидно-небный (после выхода из мышц). Соответственно этим отделам выделяют три группы ветвей.
В первом отделе отходят следующие ветви:
1 - глубокая ушная артерия, a. auricularis profunda, разветвляетя в коже наружного слухового прохода, в барабанной перепонке и в капсуле височно-нижнечелюстного сустава;
2 - передняя барабанная артерия, a. tympanica anterior, проникает через каменисто-барабанную щель к слизистой оболочке барабанной полости;
3 - нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior, входит в канал нижней челюсти и отдает ветви к зубам и десне нижней челюсти; ее конечная ветвь - подбородочная артерия, a. mentalis, выходит через одноименное отверстие и разветвляется в тканях нижней губы и подбородка. До входа в канал нижняя альвеолярная артерия отдает челюстно-подъязычную ветвь, г. mylohyoideus, - к одноименной мышце;
4 - средняя менингеальная артерия, a. meningea media, через остистое отверстие проникает в полость черепа и снабжает кровью твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.
Вторая группа ветвей васкуляризирует мышцы и зубы верхней челюсти: 1 - жевательная артерия, a. masseterica, - жевательную мышцу;
2 - крыловидные ветви, rr. pterygoidei^-одноименные мышцы;
3 - глубокие височные артерии, аа. temporales profundae, - височную мышцу;
4 - щечная артерия, a. buccalis, - щечную мышцу;
5- задняя верхняя альвеолярная артерия, a. alveolaris superior posterior, разделяется на ветви, которые входят через отверстия на бугре верхней челюсти
ипо внутрикостным каналам достигают коренных зубов верхней челюсти; Третья группа ветвей:
1- нисходящая небная артерия, a. palatina descendens, проходит по большому небному каналу к мышцам мягкого неба;
2- подглазничная артерия, a. infraorbital, через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, ложится в подглазничную борозду и через
37
подглазничный канал выходит на переднюю поверхность верхней челюсти; она снабжает кровью мягкие ткани подглазничной области, а при прохождении в подглазничном канале отдает ветви к резцам и клыкам верхней челюсти;
3 - клиновидно-небная артерия, a. sphenopalatine!, проходит через одноименное отверстие и разветвляется в слизистой оболочке полости носа.
На основании черепа в пределах подвисочной ямки препарируют нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, - 3-ю ветвь тройничного нерва. Его ветвями являются:
1 - нижний альвеолярный нерв, п. alveolaris inferior, вместе с одноименными артерией и веной входит в канал нижней челюсти, в котором отдает ветви к зубам и десне нижней челюсти, а его конечная ветвь - п. mentalis, выходит через подбородочное отверстие и обеспечивает чувствительную иннервацию нижней губы и кожи подбородка; перед входом в канал от п. alveolaris inferior отделяется челюстно-подъязычный нерв, п. mylohyoideus, - к одноименной мышце и переднему брюшку т. digastricus;
2-язычный нерв, п. lingualis, содержит волокна общей чувствительности для передних 2/3 языка. К язычному нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, (из VII пары), которая содержит волокна вкусовой чувствительности для той же области языка, а также преганглионарные парасимпатические волокна для поднижнечелюстного и подъязычного узлов и нейронов интраорганных ганглиев слизистой оболочки языка;
3 - ушно-височный нерв, п. auriculotemporal, начинается двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию; он проходит кпереди от наружного слухового прохода и разветвляется в коже передней части ушной раковины и височной области;
4 - щечный нерв, п. buccalis, пронизывает латеральную крыловидную мышцу и заканчивается в слизистой оболочке щеки и коже угла рта;
5 - мышечные ветви, rr. musculares, иннервирует все жевательные мышцы, а также т. tensor tympani et т. tensor veli palatini.
Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, - 2-я ветвь тройничного нерва, проходит в крыловидно-небную ямку через круглое отверстие, где разделяется на следующие нервы:
1 - скуловой нерв, п. zygomaticus, проходит в нижнюю глазничную щель, а затем в foramen zygomaticoorbital, отдавая ветви (г. zygomaticotem poral et г. zygomaticofacialis) к коже скуловой и височной областей;
2 - подглазничный нерв, п. infraorbitalis, проходит через нижнюю глазничную щель, по подглазничному каналу (в нем отдает ветви к зубам верхней челюсти) проходит в подглазничную область и иннервирует кожу от угла глаза до угла рта;
3 - узловые ветви, rr. ganglionares, проходят через крылонебный узел и заканчиваются в слизистой оболочке полости носа и мягкого неба.
38
Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, - IX пара черепных нервов, выходит через яремное отверстие. Его язычные ветви демонстрируют латеральнее т. stylopharyngeus. Остальные ветви отражены на схеме 20.
Лимфатические узлы головы классифицируют на задние и латеральные.
Задние лимфатические узлы:
-затылочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei occipitales, располагаются по ходу одноименной артерии.
-сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphoidei mastoidei, располагаются в области сосцевидного отростка височной кости.
Латеральные лимфатические узлы:
-околоушные лимфатические узлы, nodi lymphoideiparotidei, находятся
вобласти околоушной железы.
-лицевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei faciales, непостоянные, располагаются по ходу лицевой артерии.
-поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphoidei sub mandibulars, располагаются в поднижнечелюстном пространстве рядом с одноименной слюнной железой.
-подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei submentales, располагаются на нижней поверхности подбородочно-подъязычной мышцы по срединной линии.
Дополнительная информация к занятию
1. Верхнечелюстная артерия и ее ветви (схема 17). Верхнечелюстная артерия является одной из конечных ветвей
наружной сонной артерии. Она участвует в снабжении кровью наружного уха, височно-нижнечелюстного сустава, барабанной полости, зубов верхней и нижней челюстей, твердой мозговой оболочки, жевательных и, отчасти, мимических мышц, полости носа и мягкого неба, а также мягких тканей передней области лица. -
2. Нижнечелюстной нерв - 3-я ветвь тройничного нерва (схема 18). Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, выходит из черепа nepeaforamen
ovale. Он содержит чувствительные и двигательные соматические волокна. Чувствительные волокна идут в составе оболочечной ветви, г. meningeus, ушно-височного, щечного, нижнего альвеолярного и язычного нервов, пп. auriculotemporalis, buccalis, alveolaris inferior et lingualis. К язычному нерву присоединяется барабанная струна (из VII пары), содержащая чувствительные (вкусовые) и парасимпатические преганглионарные волокна. К ушно-височному и щечному нервам подходят постганглионарные парасимпатические волокна
39