mediae. На уровне II поясничного позвонка под прямым углом от аорты отходят ее самые крупные парные ветви - почечные артерии, аа. renales. Перед входом в ворота почки от почечной артерии ответвляется нижняя надпочечниковая артерия, a. suprarenale inferior. Ниже почечных артерий от передней поверхности аорты под острым углом отходят яичковые (аа. testiculares) или яичниковые (аа. ovaricae) артерии. Они имеют небольшой диаметр и значительную длину, достигают половой железы. Несколько приподняв аорту, показывают отходящие от задней ее поверхности четыре пары поясничных артерий, аа. lumbales. Они начинаются от брюшной части аорты почти под прямым углом на уровне I-IV поясничных позвонков. Каждая из поясничных артерий отдает дорсальную ветвь, г. dorsalis, к глубоким мышцам спины, а сама разветвляется в мышцах и коже переднелатеральной стенки живота. К спинному мозгу от дорсальной ветви отходит спинномозговая ветвь, г. spinalis.
Далее демонстрируют нижнюю полую вену, которая образуется при слиянии правой и левой общих подвздошных вен (на уровне хряща между IV и V поясничными позвонками). В брюшной полости она располагается справа от аорты и через отверстие сухожильного центра диафрагмы вступает в грудную полость. На своем пути нижняя полая вена получает
париетальные и висцеральные притоки:
-поясничные вены, w. lumbales, идущие параллельно с одноименными артериями от стенок брюшной полости;
-яичковые вены, w. testiculares (у женщин - яичниковые, w. ovaricae); эти вены располагаются позади брюшины; вена половой железы справа под острым углом впадает непосредственно в нижнюю полую вену, слева - в почечную вену;
-почечные вены, w. renales, выходящие из ворот почек спереди от артерии; левая почечная вена значительно длиннее, чем правая, так как она пересекает спереди аорту;
-правая надпочечниковая вена, v. suprarenalis dextra; левая надпочечниковая вена впадает в почечную вену;
-печеночные вены, w. hepaticae, 3-4 вены, которые впадают в нижнюю полую вену в области борозды нижней полой вены на печени;
-нижние диафрагмальные вены, w. phrenicae inferiores, собирающие кровь, главным образом, от поясничной части диафрагмы.
Отодвинув к середине все органы брюшной полости, с левой или с правой стороны находят большой внутренностный (чревный) нерв, п. splanchnicus major. Он образован периферическими ветвями 6-9-го узлов грудного отдела симпатического ствола и проходит в брюшную полость между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы. От 10-12-го грудных узлов отходит малый внутренностный (чревный) нерв, п. splanch-
70
nicus minor, который проходит в брюшную полость через промежуточную ножку диафрагмы. Преганглионарные волокна внутренностных нервов заканчиваются на нейронах правого и левого чревных узлов, ganglion соеliacum dextrum et ganglion coeliacum sinistrum, а также на нейронах верхнего брыжеечного узла, ganglion mesentericum superius.
Чревные и верхний брыжеечный узлы располагаются в области соименных артерий и составляют группу превертебральных узлов. От этих узлов к аорте и близлежащим крупным кровеносным сосудам (главным образом к артериям) отходят многочисленные ветви, образующие периартериальные сплетения. Главными из них являются: аортальное, pi. aorticus, желудочное, pi. gastricus, селезеночное, pi. lienalis, и печеночное, pl.hepaticus. Они окружают ветви чревного ствола. Верхнее и нижнее брыжеечные сплетения,/?/, mesentericus superior et pi. mesentericus inferior,
и почечное сплетение, pi. renalis, следуют по ходу соименных сосудов. Аортальное сплетение продолжается в правое и левое подвздошные сплетения, pi. iliacus dexter et pi. iliacus sinister, окружающие общие подвздошные артерии. Кроме того, аортальное сплетение продолжается в непарное верхнее подчревное и парное нижнее подчревное сплетения.
Для демонстрации поясничного сплетения необходимо удалить пристеночную брюшину вместе с внутрибрюшной фасцией над большой поясничной, квадратной и подвздошной мышцами. В жировой клетчатке обнаруживают нервы, происходящие из поясничного сплетения:
-подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, выходит из толщи большой поясничной мышцы; он идет косо вниз и латерально по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, над подзвдошным гребнем скрываясь между поперечной и внутренней косой мышцами живота4 он иннервирует передне-латеральную группу мышц живота и кожу подчревной области;
-подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, идет параллельно предыдущему нерву и проходит через паховый канал; он также иннервирует мышцы и кожу живота и "кожу половых органов;
-бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis, находится в толще большой поясничной мышцы; часто он появляется на передней поверхности большой поясничной мышцы в виде отдельных ветвей:
а) половая ветвь, г. genitalis, проходит через паховый канал и иннервирует мышцу, поднимающую яичко (у мужчины) и кожу половых органов;
б) бедренная ветвь, г. femoralis, идет на бедро через сосудистую лакуну
ииннервирует кожу бедра ниже паховой связки;
-латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, пересекает косо подвздошную мышцу и под паховой связкой (медиальнее передней верхней подвздошной ости) проходит на бедро;
71
-бедренный нерв, n.femoralis, самый толстый из нервов поясничного сплетения; он идет в борозде между большой поясничной мышцей и подвздошной мышцей и через мышечную лакуну проходит на бедро;
-запирательный нерв, п. obturatorius, - единственный нерв поясничного сплетения, который выходит из большой поясничной мышцы с медиальной стороны и скрывается в запирательном канале; вместе с запирательным нервом из поясничного сплетения выходит пояснично-крестцовый ствол, tr. lumbosacralis, соединяющий поясничное сплетение с крестцовым сплетением.
Лимфатические узлы брюшной полости делят на две группы: париетальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные).
Париетальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parietales:
-нижние надчревные лимфатические узлы, nodi lymphoidei epigastrici inferiores, - располагаются по ходу одноименных кровеносных сосудов;
-поясничные лимфатические узлы, nodi lymphoidei lumbales, располагаются забрюшинно около аорты и нижней полой вены: левые поясничные узлы, nodi lymphoidei lumbales sinistri, (аортальные), правые поясничные узлы, nodi lymphoidei lumbales dextri, (кавальные) и промежуточные поясничные узлы, nodi lymphoidei lumbales intermedii,
(интераортокавальные);
-нижние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei phrenici inferiores, располагаются по ходу одноименных кровеносных сосудов.
Висцеральные лимфатические узлы брюшной полости, nodi lym
phoidei viscerales:
-желудочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei gastrici, расположены преимущественно по ходу сосудов, васкуляризирующих орган;
-панкреатические лимфатические узлы, nodi lymphoidei pancreatici, расположены преимущественно по ходу сосудов, васкуляризирующих орган;
-селезеночные лимфатические узлы, nodi lymphoidei splenici (lienales),
располагаются по ходу ветвей одноименной артерии;
-панкреато-дуоденальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei рапcreaticoduodenales, располагаются по ходу одноименных артерий;
-печеночные лимфатические узлы, nodi lymphoidei hepatici, находятся
всоставе печеночно-дуоденальной связки;
-желчнопузырные узлы, nodi lymphoidei cystici, располагаются возле шейки желчного пузыря;
-чревные лимфатические узлы, nodi lymphoidei coeliaci, располагаются около чревного ствола;
-верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei mesenterici superiores, располагаются в брыжейке тонкой кишки по ходу одноименной артерии и ее ветвей;
72
-слепокишечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei caecales, располагаются в области передней и задней стенок слепой кишки;
-подвздошно-ободочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei ileocolici, располагаются по ходу одноименной артерии;
-правые ободочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei colici dextri, располагаются по ходу одноименной артерии;
-брыжеечно-ободочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei mesocolici, располагаются в брыжейке поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии и дуги Риолана;
-левые ободочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei colici sinistri, располагаются по ходу одноименной артерии;
-нижние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei mesenterici inferiores, располагаются по ходу одноименной артерии;
-сигмовидные лимфатические узлы, nodi lymphoidei sigmoidei, располагаются по ходу одноименных артерий.
Дополнительная информация к занятию
1. Основные кава-кавальные анастомозы (схема 41).
1 - на передне-боковой поверхности передней стенки живота анастомозируют грудонадчревная и поверхностная надчревная вены.
2 - на задней поверхности передней стенки живота анастомозируют верхняя и нижняя надчревные вены.
3 - на задней стенке живота анастомозируют поясничные вены и непарная (полунепарная) вены через посредство восходящих поясничных вен.
4 - вокруг позвоночного столба и внутри позвоночного канала анастомозируют притоки задних межреберных и поясничных вен; притоки этих вен формируют наружное и внутреннее позвоночные сплетения, которые распространяются на протяжении всего позвоночного столба: в шейной области из сплетений кровь оттекает в позвоночные вены, в грудной области - в задние межреберные вены, в поясничной - в поясничные вены.
2. Брюшное аортальное сплетение (схема 42).
В его образовании принимают участие большие и малые внутренностные (чревные) нервы, передний и задний стволы блуждающих нервов. В составе чревных нервов к превертебральным узлам идут симпатические преганглионарные волокна. От нейронов этих узлов распространяются постганглионарные волокна. Кроме того, в составе чревных нервов имеются чувствительные (афферентные) волокна.
Из блуждающих нервов в чревное сплетение поступают также чувствительные и парасимпатические преганглионарные волокна. Последние
73
проходят чревное сплетение транзитом и направляются к интрамуральным (интраорганным) узлам. Ветви чревного сплетения, содержащие вегетативные и чувствительные волокна, формируют аортальное сплетение. От него распространяются периартериальные сплетения ко всем органам брюшной полости и малого таза. Однако парасимпатические волокна к органам малого таза происходят из крестцовых парасимпатических ядер. Сплетения, располагающиеся в органах, можно рассматривать как производные чревного сплетения.
3. Принципы иннервации органов брюшной полости (схема 43). Органы брюшной полости иннервируются ветвями чревного
сплетения. Эти ветви содержат: 1 - симпатические постганглионарные волокна (аксоны нейронов превертебральных узлов); 2 - парасимпатические преганглионарные волокна, поступающие из блуждающих нервов (для органов малого таза - в составе тазовых внутренностных нервов); 3 - чувствительные (афферентные) волокна спинального и бульбарного происхождения. В органах формируются сплетения. Мускулатура органов, обладающих моторной активностью, получает метасимпатическую иннервацию. Под ней понимают совокупность нервных структур, осуществляющих рефлекторную деятельность без участия центральной нервной системы.
4. Поясничное сплетение и его ветви (схема 44).
Поясничное сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов Th]2-L4. Из сплетения выходят подвздошно-подчревный, подвздошнопаховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный нервы и латеральный кожный нерв бедра. Состав волокон этих нервов, иннервируемые ими кожа и мышцы живота и нижней конечности отражены на схеме. Симпатические постганглионарные волокна этих нервов происходят из паравертебральных узлов поясничного отдела симпатического ствола.
5. Парные органы брюшной полости снабжают кровью следующие основные артерии:
-надпочечники - верхняя надпочечниковая артерия (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая артерия (из брюшной части аорты), нижняя надпочечниковая артерия (из почечной артерии);
-почки - почечные артерии (из брюшной части аорты);
-мочеточники - ветви почечной, яичковой, средней прямокишечной
инижней мочепузырной артерий;
-половые железы - яичковые (яичниковые) артерии (из брюшной части аорты).
74
Отток венозной крови от непарных органов брюшной полости происходит:
-от надпочечников: слева - в почечную вену, справа - непосредственно
внижнюю полую вену;
-от почек - по почечным венам в нижнюю полую вену;
-от мочеточников - по яичковой (яичниковой) и внутренней подвздошной венам;
-от половых желез - по яичковой (яичниковой) вене: справа - в нижнюю полую вену, слева - в почечную вену.
6.Диафрагма получает артериальную кровь по верхней и нижней диафрагмальным артериям (из грудной и брюшной частей аорты соответственно), по 4-5 нижним задним межреберным артериям (из грудной части аорты), по мышечно-диафрагмальным артериям (из внутренней грудной артерии).
Отток венозной крови осуществляется главным образом по задним межреберным венам, впадающим в непарную (справа) или в полунепарную (слева) венам и притокам внутренних грудных вен.
В иннервации диафрагмы участвуют диафрагмальные нервы (из шейного сплетения) и 5-6 нижних межреберных нервов.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ТАЗА
Цель занятия
Изучить:
-наружную подвздошную артерию и ее ветви;
-внутреннюю подвздошную артерию и ее ветви;
-наружную и внутреннюю подвздошные вены, их корни и притоки;
-венозные сплетения таза;
-артериальные и венозные анастомозы в области малого таза;
-иннервацию и кровоснабжение мочевого пузыря, прямой кишки, семявыносящего протока, яичка, яичника и матки;
-крестцовое сплетение;
-лимфатические узлы таза.
Уметь показать на трупе и препаратах:
-наружную подвздошную артерию и ее ветви;
-внутреннюю подвздошную артерию и ее ветви;
-наружную и внутреннюю подвздошные вены и их притоки;
-крестцовое сплетение.
75
Повторить:
-кости таза и их соединения;
-мышцы, фасции и топографию таза;
-строение прямой кишки, мочевого пузыря, семявыносящего протока, яичка, яичника и матки.
Фактический материал занятия
Для препарирования сосудов и нервов таза удаляют париетальную брюшину со стенок полости малого таза. Тазовые органы отодвигают на противоположную сторону. На уровне IV поясничного позвонка находят деление аорты на правую и левую общие подвздошные артерии. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сустава делится на наружную подвздошную и внутреннюю подвздошную артерии.
Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, проходит вдоль медиального края большой поясничной мышцы и вблизи паховой связки отдает:
1 - глубокую артерию, огибающую подвздошную кость, a. circumftexa ilium profunda, которая направляется вдоль гребня подвздошной кости и васкуляризирует подвздошную мышцу;
2 - нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, которая ответвляется с медиальной стороны. Она проникает во влагалище прямой мышцы живота и располагается на ее задней поверхности. Здесь нижняя надчревная артерия анастомозирует с верхней надчревной артерией (из внутренней грудной артерии) и с нижними задними межреберными артериями. Вблизи своего начала нижняя надчревная артерия отдает лобковую ветвь, к pubicus, направляющуюся в медиальном направлении. Последняя, в свою очередь, имеет небольшую запирательную ветвь, г. obturatorius, спускающуюся к запирательному каналу. Эта ветвь образует с лобковой ветвью запирательной артерии (из внутренней подвздошной артерии) анастомоз, известный в хирургии под названием "венец смерти" ("corona mortis"). В случае отсутствия запирательной артерии, происходящей из внутренней подвздошной артерии, данное соустье имеет довольно значительный просвет (до 2-3 мм) и является источником кровоснабжения медиальной группы мышц бедра. Анастомоз "corona mortis" встречается в 5-7% случаев.
Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, спускается в полость малого таза по боковой его поверхности и вскоре распадается на передний и задний стволы. От заднего ствола отходят только пристеночные ветви:
1 - подвздошно-поясничная артерия, a. iliolumbalis. Она делится на поясничную ветвь, г. lumbalis, разветвляющуюся в большой поясничной мышце, и подвздошную ветвь, г. iliacus, идущую к подвздошной мышце. Эта ветвь анастомозирует с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость;
76
2 - верхняя и нижняя латеральные крестцовые артерии, аа. sacrales laterales superior et inferior, идут по тазовой поверхности крестца и отдают спинномозговые ветви, rr. spinales. Последние проникают в передние крестцовые отверстия.
3 - верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, является конечной ветвью заднего ствола. Она направляется через надгрушевидное отверстие к малой и средней ягодичным мышцам.
От переднего ствола внутренней подвздошной артерии отходят:
1 - пупочная артерия, a. umbilicalis, которая направляется по задней поверхности передней стенки живота к области пупка. У взрослого человека эта артерия имеет просвет только в начальном отделе, от которого отходят 1-2 верхние мочепузырные артерии, аа. vesicates superiores. После их отхождения просвет пупочной артерии облитерируется. Она превращается в медиальную пупочную связку;
2 - нижняя мочепузырная артерия, a. vesicalis inferior, направляется к дну мочевого пузыря;
3 - средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, в стенке прямой кишки анастомозирует с верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии);
4 - артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis, направляющаяся к соименному протоку (у женщин - маточная артерия, а. uterina, дающая ветви к матке, маточной трубе, яичнику и влагалищу);
5 - запирательная артерия, a. obtiratoria, которая через залирательный канал проникает в медиальную группу мышц бедра. Перед запирательным каналом она отдает лобковую ветвь, г. pubicus, формирующую соустье с запирательной ветвью (из наружной подвздошной артерии), называемое "венцом смерти" (см. выше);
6 - нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии в области подгрушевидного отверстия, выходит из него и участвует в кровоснабжении большой ягодичной мышцы;
7 - внутренняя половая артерия, a. pudenda interna, является конечной ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Она покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, затем проходит через малое седалищное отверстие и снабжает кровью мышцы промежности и половые органы. В седалищно-прямокишечной ямке от внутренней половой артерии отходит нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior, которая снабжает кровью нижний отдел прямой кишки и околопрямокишечную (параректальную) жировую клетчатку.
Отток венозной крови от стенок и органов малого таза происходит в общую подвздошную вену, v. iliaca communis, которая образуется из слияния наружной и внутренней подвздошных вен, w. iliacae externa et interna.
77
Наружная подвздошная вена является прямым продолжением бедренной вены. Она сопровождает с медиальной стороны наружную подвздошную артерию и имеет притоки, соименные ветвям артерии: нижняя надчревная вена, v. epigastrica inferior, и глубокая вена, огибающая подвздошную кость, v. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная вена, v. iliaca interna, представляет собой ствол, расположенный кзади от одноименной артерии. Она образуется из вен, сопровождающих ветви внутренней подвздошной артерии. Эти вены отводят кровь из четырех основных венозных сплетений малого таза:
1 - крестцовое венозное сплетение,/?/, venosus sacralis;
2- прямокишечное венозное сплетение,/?/, venosus rectalis;
3- мочепузырное венозное сплетение,/?/, venosus vesicalis;
4- простатическое венозное сплетение, /?/. venosus prostaticus, - у мужчин, или маточное венозное сплетение,/)/, venosus uterinus, и влагалищное венозное сплетение,/?/, venosus vaginalis, - у женщин.
На латеральной стенке малого таза в рыхлой соединительнотканной клетчатке выделяют запирательный нерв, п. obturatorius, (из поясничного сплетения), который вместе с соименной артерией покидает полость таза через запирательный канал. Кпереди от грушевидной мышцы располагается треугольной формы крестцовое сплетение, pi. sacralis, которое образовано передними ветвями всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. От него отходят короткие ветви к внутренним мышцам таза (грушевидной и внутренней запирательной мышцам). По задне-латеральной стенке малого таза
ккрестцовому сплетению подходит крупный пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacral, который образован передними ветвями IV-V поясничных спинномозговых нервов. Длинные ветви крестцового сплетения выходят из полости таза через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Лимфатические узлы таза подразделяют на париетальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные).
Париетальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parietales,
собирают лимфу от костей и мышц таза, фасций и клетчаточных пространств; они располагаются по ходу париетальных сосудов:
-ягодичные лимфатические узлы, nodi lymphoidei gluteales;
-запирательные лимфатические узлы, nodi lymphoidei obturatorii;
-внутренние подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci interni, располагаются около внутренних подвздошных артерии и вены;
-крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales, располагаются около передних крестцовых отверстий;
-наружные подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci externi, располагаются около наружных подвздошных артерии и вены;
78
-общие подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci com munes, располагаются около общих подвздошных артерии и вены;
-подаортальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei subaortici, располагаются в области бифуркации аорты.
Висцеральные лимфатические узлы, nodi lymphoidei viscerates,
собирают лимфу от органов малого таза:
-околомочепузырные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paravesi cal, располагаются в клетчатке около мочевого пузыря;
-околоматочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parauterini, располагаются между листками широкой связки матки в параметральной клетчатке;
-околовлагалищные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paravagi nal, располагаются в околовлагалищной клетчатке;
-околопрямокишечные (аноректальные) лимфатические узлы, nodi lym phoidei pararectales (anorectales), располагаются в параректальной клетчатке.
Дополнительная информация к занятию
1. Наружная и внутренняя подвздошные артерии и их ветви (схема 45). Внутренняя подвздошная артерия снабжает кровью стенки и органы малого таза, в связи с этим ее ветви делят на париетальные и висцеральные. Часто встречаются различные варианты отхождения ветвей внутренней подвздошной артерии. На схеме представлена типичная архитектоника этой артерии. Следует обратить внимание на межсистемный анастомоз "венец
смерти" между ветвями нижней надчревной и запирательной артерий.
2. Органы малого таза васкуляризируют следующие основные артерии:
-прямую кишку - верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии), средняя и нижняя прямокишечные артерии (из внутренней подвздошной артерии);
-мочевой пузырь - верхние мочепузырные артерии (из пупочной артерии), нижняя мочепузырная артерия (из внутренней подвздошной артерии);
-семявыносящий проток - артерия семявыносящего протока (из внутренней подвздошной артерии);
-простату - нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии (из внутренней подвздошной артерии);
-матка - маточная артерия (из внутренней подвздошной артерии);
-маточные трубы - трубная ветвь маточной артерии и яичниковая артерия (из брюшной части аорты);
-влагалище - влагалищные артерии (из маточной, нижней мочепузырной, средней прямокишечной и внутренней половой артерий);
79