Материал: Сосуды и нервы

СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ И ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНИ И ТЫЛА СТОПЫ

Цель занятия

Изучить:

-общий малоберцовый нерв;

-переднюю болыпеберцовую артерию;

-тыльную артерию стопы;

-глубокие вены голени и тыла стопы;

-иннервацию кожи передней и латеральной областей голени и тыла

стопы;

-иннервацию передней и латеральной групп мышц голени и мышц тыла стопы.

Уметь показать на трупе и препаратах:

-общий, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы;

-кожные нервы тыла стопы;

-переднюю болыпеберцовую артерию, тыльную артерию стопы и

их ветви.

Повторить:

-кости стопы и их соединения;

-мышцы, фасции и топографию стопы.

Фактический материал занятия

Удаляют кожу с передней и латеральной областей голени и тыла стопы. На тыле стопы препарируют венозную дугу тыла стопы, arcus venosus dorsalis pedis, и начинающиеся из нее основные поверхностные вены нижней конечности: малую подкожную вену ноги, v. saphena parva, и большую подкожную вену ноги, v. saphena magna. Рядом с большой подкожной веной ноги находят подкожный нерв, п. saphenus, (ветвь бедренного нерва из поясничного сплетения), который иннервирует кожу медиальной области голени и медиального края стопы до основания большого пальца.

Общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, входит в верхний мышечно-малоберцовый канал, в котором делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus superficialis, отдает двигательные ветви к латеральной группе мышц голени. Пронизывая переднюю межмышечную перегородку, примерно на границе средней и нижней трети голени, он направляется к коже тыла стопы. На уровне голеностопного сустава делится на две ветви:

90

1 - медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis; 2 - промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius. Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы, за исключением области

I межпальцевого промежутка.

Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus profundus, также прободает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в костно-фиброзном футляре, заключающем переднюю группу мышц голени. Он иннервирует эти мышцы и, спускаясь вдоль латеральной поверхности большеберцовой кости, проходит на тыл стопы через отдельный костно-фиброзный канал. На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы тыла стопы и заканчивается

ввиде кожных ветвей, иннервирующих кожу I межпальцевого промежутка.

Всостав сосудисто-нервного пучка переднего костно-фиброзного футляра голени кроме глубокого малоберцового нерва входят передняя болынеберцовая артерия и ее вены-спутницы.

Кожа латерального края стопы иннервируется латеральным тыльным кожным нервом, п. cutaneus dorsalis lateralis, являющимся конечной ветвью икроножного нерва.

Передняя болынеберцовая артерия, a. tibialis anterior, отдает следующие ветви:

1 - до прохождения через межкостную мембрану - заднюю болыпеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis posterior;

2 - после прохождения через межкостную мембрану - переднюю болыпеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis anterior;

3 - многочисленные мышечные ветви, rr. musculares;

4 - в области голеностопного сустава - медиальную и латеральную передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.

По отдельноу костно-фидрозному каналу передняя болыпеберцовая артерия проходит на тыл стопы, где получает название тыльной артерии стопы.

Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, располагается вдоль первого межкостного промежутка под сухожилиями мышц. Ее ветвями являются:

1 - латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis lateralis;

2 - медиальная предплюсневая артерия, a. tarsalis medialis;

3 - дугообразная артерия, a. arcuata;

4 - глубокая подошвенная ветвь, г. plantaris profundus.

Последняя проходит через I межкостный промежуток на подошву и, анастомозирует с подошвенной дугой, arcus plantaris (см. ниже).

От дугообразной артерии в сторону пальцев отходят четыре плюсневых артерии, аа. metatarsales dorsales, каждая из которых делится на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.

Глубокие вены голени и тыла стопы сопровождают одноименные артерии в виде вен-спутниц.

91

Дополнительная информация к занятию

1.Иннервация кожи голени осуществляется латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва), медиальным кожным нервом икры (из большеберцового нерва) и подкожным нервом (из бедренного нерва).

Иннервацию передней группы мышц голени обеспечивает глубокий малоберцовый нерв, латеральной группы - поверхностный малоберцовый нерв, задней группы - болынеберцовый нерв.

2.Кровоснабжение мышц голени происходит из передней и задней болынеберцовых артерий (конечные ветви подколенной артерии). Венозный отток осуществляется по одноименным венам-спутницам.

СОСУДЫ И НЕРВЫ ПОДОШВЫ

Цель занятия

Изучить:

-медиальную и латеральную подошвенные артерии, их ветви и анастомозы;

-подошвенные вены;

-медиальный и латеральный нервы подошвы;

-иннервацию кожи и мышц стопы;

-лимфатические сосуды и узлы нижней конечности.

Уметь показать на трупе и препаратах:

-медиальную подошвенную артерию;

-латеральную подошвенную артерию и ее ветви;

-медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Фактический материал занятия

Снимают кожу и подкожную жировую клетчатку до подошвенного апоневроза. У пяточной кости пересекают короткий сгибатель пальцев и его брюшко отсепаровывают до места перехода сухожилий на фаланги. Под латеральным краем мышцы, отводящей большой палец, находят заднюю большеберцовую артерию, которая в этом месте делится на медиальную подошвенную артерию, a. plantaris medialis, и латеральную подошвенную артерию, a. plantaris lateralis.

Медиальная подошвенная артерия представляет собой сравнительно тонкую ветвь. Она проходит в медиальной подошвенной борозде и питает медиальную группу мышц подошвы.

Латеральная подошвенная артерия располагается в латеральной подошвенной борозде. У основания V плюсневой кости она поворачивает

92

в медиальном направлении, анастомозирует с медиальной подошвенной артерией, образуя дугу, выпуклостью обращенную дистально. В области I межкостного промежутка ее конечная ветвь анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дистальной поверхности артериальной дуги отходят четыре подошвенных плюсневых артерии,

аа.metatarsals plantares. После впадения прободающих ветвей из аа. digitales dorsales (с тыла стопы), они продолжаются под названием общих подошвенных пальцевых артерий, аа. digitales plantares communes, каждая из которых делится на две собственные подошвенные пальцевые артерии,

аа.digitales plantares propriae, которые идут по боковым поверхностям пальцев.

Поверхностные вены на подошве образуют сеть, из которой кровь оттекает частично в глубокие вены подошвы, частично - в венозные сосуды тыла стопы. Глубокие вены подошвы являются венами-спутницами, имеют такие же названия, как и артерии.

Болынеберцовый нерв, п. tibialis, появляется на подошве вместе

сзадней болынеберцовой артерией. Уже позади медиальной лодыжки он разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, п. plantaris medialis et п. plantaris lateralis.

Медиальный подошвенный нерв располагается в медиальной подошвенной борозде и дает ветви к короткому сгибателю пальцев, к мышце, отводящей большой палец стопы, к короткой мышце, сгибающей большой палец стопы (ее медиальной головке) и к I и II червеобразным мышцам. Далее он распадается на три общих подошвенных пальцевых нерва, пп. digitales plantares communes, располагающихся в I, II и III межкостных промежутках. На уровне головок плюсневых костей каждый из этих нервов делится на два собственных пальцевых нерва, пп. digitales plantares proprii. Ими обеспечивается чувствительная иннервация кожи I, II, III и медиальной стороны IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв идет вместе с латеральной подошвенной артерией, посылает двигательные ветви к квадратной мышце подошвы и мышцам латеральной группы. Затем он делится на глубокую ветвь, г. profundus, и поверхностную ветвь, г. superficialis. Последняя делится на:

1- собственный пальцевой подошвенный нерв, п. digitalis plantaris proprius, иннервирующий кожу латерального края V пальца;

2 - общий пальцевой подошвенный нерв, п. digitalis plantaris com­ munis, для кожи обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев. Глубокая ветвь идет параллельно артерии и отдает ветви к межкостным мышцам, III

иIV червеобразным мышцам, мышце, приводящей большой палец стопы,

ккороткому сгибателю большого пальца (его латеральной головке).

93

Дополнительная информация к занятию

1. Большеберцовый и общий малоберцовый нервы (схема 49).

Эти нервы являются конечными ветвями седалищного нерва. Они содержат чувствительные, двигательные соматические и симпатические постганглионарные волокна. Большеберцовый нерв иннервирует капсулу коленного сустава, кожу задне-медиальной области голени и подошвы, мышцы задней группы голени. Общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры и делится на два крупных нерва - глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы передней группы голени и тыла стопы, кожу первого межпальцевого промежутка. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мышцы латеральной группы голени и кожу тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка.

2. Артериальные дуги стопы (схема 50).

На стопе имеются две артериальные дуги. Подошвенная дуга, arcus plantaris, образована концевым отделом латеральной подошвенной артерии и медиальной подошвенной артерией.

Вторая дуга, расположенная в сагиттальной плоскости, представляет собой анастомоз между подошвенной дугой и глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. Этот анастомоз находится в I межкостном плюсневом промежутке.

На тыле стопы дугообразная артерия может анастомозировать с латеральной плюсневой артерией, при этом может быть образована тыльная артериальная дуга стопы, arcus dorsalis pedis.

3.В иннервации кожи тыла стопы принимают участие: тыльные кожные нервы - медиальный и промежуточный (из поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (конечная ветвь икроножного нерва), конечная ветвь глубокого малоберцового нерва, подкожный нерв (из бедренного нерва). Кожу подошвы иннервируют медиальный и латеральный подошвенные нервы (оба из болынеберцового нерва).

4.Мышцы тыла стопы получают артериальную кровь из тыльной артерии стопы, мышцы подошвы - из медиальной и латеральной подошвенных артерий. Отток венозной крови осуществляется по глубоким венам-спутницам.

Иннервацию мышц стопы осуществляют:

1 - мышцы тыла стопы - глубокий малоберцовый нерв;

2- мышцы подошвы - медиальный и латеральный подошвенные нервы (из болынеберцового нерва).

5. На нижней конечности различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные сосуды собирают лимфу от кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Они располагаются кнаружи от собственной фасции. Глубокие лимфатические сосуды собирают лимфу от собственной фасции, мышц, костей и суставов. Они располагаются кнутри от собственной фасции. Лимфатические сосуды в основном концентрируются по ходу крупных поверхностных и глубоких вен нижней конечности.

Основные группы лимфатических узлов нижней конечности: подколенные, поверхностные и глубокие паховые. Лимфа от нижних конечностей собирается в поясничные лимфатические стволы.

Раздел ангионеврологии также включает вопросы морфологии вегетативной нервной системы и лимфатической системы, которые излагаются фрагментарно на многих занятиях. С целью обобщения данного материала и получения целостного представления о нем проводятся семинарские занятия на тему "Вегетативная нервная система" и "Лимфатическая система". Методические разработки для указанных семинарских занятий изложены в отдельном пособии "Итоговые занятия по ангиневрологии", 2000 г .