Одноканальное подушевое финансирование - это нацеленность системы здравоохранения на охрану здоровья, создание рынка медицинских услуг с конкурентной средой, мотивация лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышению качества услуг и интенсивности лечения, сокращению издержек, оптимизации структуры и штатов. В конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов здравоохранения.
Вопрос формирования конкурентной среды в сфере медицинского обеспечения граждан напрямую связан с переходом на полный тариф. Сегодня через тариф ОМС лечебным учреждениям компенсируются фактически только расходы на заработную плату и на расходные материалы. Естественно, частная медицина не может работать на этих условиях. У частных клиник есть еще расходы на коммунальные услуги, на текущие ремонты и так далее. Естественно, при переходе на полный тариф расширятся и возможности участия в системе здравоохранение медицинских учреждений различных форм собственности.
Согласно существующим нормативным документам по порядку финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами страхования, оплата медицинской помощи в пределах базовой программы ОМС производится по тарифам, действующим на территории, где пролечился пациент, в результате чего территориальные фонды субъектов Российской Федерации испытывают определенные сложности при осуществлении межтерриториальных расчетов. Сегодня разрабатываются единые тарифы и единый порядок оплаты медицинских услуг для межтерриториальных расчетов с применением коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги на каждой территории. Устанавливается определенный срок оплаты для расчета - 25 дней - за оказанную медицинскую помощь вне региона проживания. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что помощь, оказанная иногороднему гражданину, будет оплачена.
В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям затрат: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь. Базовый тариф применяют для расчетов все медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС. В состав тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по статьям классификации расходов бюджетов Российской Федерации, связанные с обеспечением текущей деятельности учреждений, за исключением расходов на коммунальные услуги, затрат, требующих серьезных инвестиций, а также расходов по уплате налогов на имущество и землю.
Тарифы на текущее содержание ЛПУ рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет ТФ ОМС из областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности. Администраторами платежей за неработающее население остаются ТФОМС, причем законодательно устанавливается минимальный размер платежа. Подписано соглашение между Федеральным фондом ОМС и Пенсионным фондом Российской Федерации, которым утвержден механизм взаимодействия между ними. Ежеквартально ТФОМС получают данные расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам в фонды ОМС их плательщиками, реестры зарегистрированных в ОПФР страхователей, ежегодно - данные расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам в ФОМС и ТФОМС.
Таким образом, внедряется принцип "деньги идут за пациентом",
который подтолкнёт лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи
и структурной эффективности здравоохранения.
Тема реформ в России остается актуальной на протяжении двух последних десятилетий. Вступая в XXI век, государство продолжает реорганизацию и реформирование во многих экономических и социальных отраслях, что вызывает социальные изменения и преобразования. На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения в стране являются самыми острыми в системе финансового обеспечения социальной защиты.
Проведенный анализ современного состояния системы финансового обеспечения здравоохранения позволил выявить факторы, сдерживающие ее развитие.
Система здравоохранения по-прежнему характеризуется дефицитом финансовых ресурсов; низкой материально-техническая базой учреждений здравоохранения; высоким уровнем госпитализации населения. Проведенные преобразования (увеличение амбулаторной помощи и снижение объемов стационарной) нельзя однозначно оценить как положительные, так как замена стационаров амбулаторными учреждениями не позволяет населению получить в полной мере необходимую медицинскую помощь и не обеспечивает равнодоступность бесплатной помощи каждому члену общества. Реструктуризация системы здравоохранения была обусловлена, прежде всего, недостаточностью финансовых ресурсов.
Для бюджетного финансирования здравоохранения характерно расширение источников финансирования с учетом их целевого назначения внутри государственных фондов. Наибольшее бремя расходов на финансирование медицинской помощи приходится на местные бюджеты. Однако в последние годы наблюдаются некоторые изменения в соотношении источников финансирования здравоохранения за счет бюджетов различных уровней в частности, увеличение активности федерального бюджета в финансировании социальных услуг посредством реализации национального проекта "Здоровье".
Таким образом, исследование действующей системы финансового обеспечения здравоохранения позволило определить основные факторы, сдерживающие ее развитие в условиях реформирования отечественного здравоохранения и сгруппировать их следующим образом:
) факторы, выделяемые на уровне государственного управления отраслью;
) факторы, связанные с функционированием обязательного и добровольного медицинского страхования;
) факторы, касающиеся деятельности медицинских учреждений.
В первой группе факторами являются:
приоритетное государственное финансирование здравоохранения при неэффективном использовании выделяемых ресурсов (ограниченность финансовых ресурсов отрасли);
несбалансированность целей в программах государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи с их финансовым обеспечением;
коммерциализация здравоохранения, формирующая неравенство в сфере здравоохранения и укореняющая практику неформальных платежей;
рост участия населения (неконтролируемый) в финансировании здравоохранения и слабый контроль за расходованием денежных средств;
недостаточная координация деятельности различных субъектов финансирования и управления здравоохранением, ограниченные возможности для сглаживания условий финансирования по субъектам Российской Федерации
Ко второй группе факторов можно отнести:
хроническое недофинансирование системы обязательного медицинского страхования, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население;
трудности в определении стоимости медицинских услуг в связи с отсутствием единой методики расчета тарифов;
недостаточное развитие системы добровольного медицинского страхования в условиях реформирования отечественного здравоохранения;
отсутствие действенных механизмов, побуждающих медицинские организации и страховые компании к повышению эффективности использования денежных средств
В третьей группе можно выделить:
несовершенство системы финансирования лечебно-профилактических учреждений;
низкий уровень материально-технической базы медицинских учреждений;
наличие условий воспроизводства затратного типа хозяйствования на уровне медицинских организаций (отсутствие у них стимулов к повышению эффективности использования финансовых и материальных ресурсов);
низкий уровень оплаты труда медицинских работников в условиях реформирования системы финансового обеспечения здравоохранения.
Следовательно, главной характеристикой системы финансирования отечественного здравоохранения в последние годы является его дефицит. Хроническое недофинансирование касается всех без исключения сторон деятельности лечебно-профилактических учреждений. Выявленные факторы могут быть использованы для принятия обоснованных решений государственными органами исполнительной власти в сфере финансирования отрасли.
Необходимо дальнейшее реформирование систем функционирования и финансирования здравоохранения с привлечением механизма медицинского страхования, предусматривающего следующий порядок финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС):
) плательщики (предприятия, организации и другие хозяйствующие субъекты) перечисляют страховые платежи на ОМС в фонды (федеральный и территориальные) медицинского страхования;
) органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС неработающего населения два раза в месяц в размере 1/6 квартальной суммы средств, предусмотренной в территориальном бюджете;
) территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных. Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;
) оплата счетов фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме "аванс - окончательный расчет". Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи.
В дополнение к обязательной (государственной) системе медицинского страхования необходима дополнительная система добровольного медицинского страхования, организованная, как правило, на "смешанной", акционерной форме собственности.
Улучшение качества и доступности медицинской помощи населению должно обеспечиваться на основе построения эффективной системы ее оказания и возрождения профилактической направленности здравоохранения. Модернизация отрасли должна предусматривать следующее:
. Сбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи с их финансовым обеспечением. Наиболее негативной характеристикой современного российского здравоохранения является углубляющееся противоречие между гарантированным государством правом граждан на получение бесплатной медицинской помощи и его реальным обеспечением. Сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения: сокращаются масштабы профилактических мероприятий, снижаются доступность и качество медицинской помощи, повышается доля платных медицинских услуг.
. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования. Недофинансирование отечественного здравоохранения во многом обусловлено дефицитом финансовых ресурсов, причинами чего являются недостаточные платежи в систему медицинского страхования за неработающее население и отсутствие стабильности и гарантированного характера безвозмездных поступлений в ее территориальные фонды. В результате сокращаются возможности улучшения качества медицинского обслуживания населения. Это обусловливает необходимость выполнения субъектами РФ обязательств по уплате страховых взносов на страхование неработающего населения своевременно и в полном объеме.
. Развитие добровольного медицинского страхования, являющегося дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Их финансирование через добровольное медицинское страхование выгоднее, чем прямая оплата. Развитие добровольного медицинского страхования в России в условиях хронического недофинансирования системы здравоохранения позволит расширить источники финансирования отрасли и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.
. Усиление контроля за развитием платных медицинских услуг. Коммерциализация в сфере их оказания в России приводит к тому, что лечение болезней и обследование в медицинских учреждениях становятся малодоступными или недоступными для большей части населения. Замещение бесплатного медицинского обслуживания платными услугами приводит к усилению социальной дифференциации и росту недовольства в стране. Частная система здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина) и характеризуется следующими признаками:
основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;
преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи;
большой выбор медицинских учреждений, врачей;
высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.
В последнее десятилетие в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществляется реализация программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
Суть реформы финансово-экономической системы здравоохранения состоит в переходе от управления расходами к управлению результатами. Основой формирования расходов финансовых средств ЛПУ должны быть четко обозначенные цели и количественно измеряемые результаты деятельности, а также планируемые и согласованные со всеми заинтересованными сторонами объемы работы ЛПУ. Необходимо обеспечить завершение перехода от сметного и бюджетно-страхового принципа финансирования медицинских организаций, реализующих государственные задания в рамках Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов по полному тарифу на основе стандартов оказания медицинской помощи.
Таким образом, ключевой задачей в настоящее время является
подготовка к переходу к новой организационно-экономической модели оказания
медицинской помощи населению на основе повышения эффективности работы
учреждений здравоохранения, использования материальных, финансовых и кадровых
ресурсов. Следующим этапом должна стать разработка соответствующей
нормативно-правовой базы на уровне субъектов РФ, которые продолжат начатые на
федеральном уровне преобразования.
1. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации": Федеральный закон от 28 июля 1991 года. Электронный ресурс <http://www.garant.ru>
. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно - профилактического учреждения / Под рук.А.И. Вялкова. М.: Профтек: Профвариант. - 2011. - 312 с.
. Акимова Т.В. Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России / Т.В. Акимова. - Саратов. - 2014. - 172 с.
. Акопян A. C. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения/ А.С. Акопян // Экономика здравоохранения. - 2012. - № 5-6. - С.12-18.
. Соловьева В.Ю. Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения / В.Ю. Соловьева // Молодой ученый. - 2011. - №5. Т.1. - С.224-226.
. Ухина О.И. Финансы: учебное пособие / О.И. Ухина, Л.С. Шохина, Л.А. Запорожцева. - Воронеж: ВГАУ, 2012. - 220с.