После получения результатов лабораторных исследований выявлен резко положительный титр (1 : 1280; норма <1 : 10) антител к ]ММОА-ре- цепторам. Для дальнейшего лечения с диагнозом анти-ММОА-рецепторный энцефалит 25.12.2018 г. переведена в ГКБ им. Буянова. В неврологическом отделении проводился высокообъемный плазмаферез, который дал лишь временное улучшение с последующим развитием судорожного приступа, лихорадки. Отчетливая положительная динамика с полным купированием психопатологической симптоматики отмечалась на комбинированной терапии стероидами внутривенно (метилпредни- золон 6 000 мг), иммуноглобулинами внутривенно (гаммунекс 100 г), химиотерапии внутривенно (ритуксимаб 500 мг), преднизолон peros.Углубленное соматическое обследование не выявило каких-либо соматических причин заболевания (включая онкологическую патологию).
Осмотр 6.03.2019 г. Титр антител к NMDA- рецепторам остается повышенным: 1 : 20. В беседе несколько оживлена, настроение с легким оттенком эйфоричности: все кажется замечательным, совершенно довольна своим состоянием и жизнью, при завершении беседы, встав со стула, совершила танцевальное «па». При этом облегченно относится к своему заболеванию: формально констатируя его тяжесть, не проявляет озабоченности своим будущим, возможными осложнениями («ну что же поделаешь»). Легко говорит о возможном онкологическом заболевании, спокойно рассказывает о необходимых обследованиях. При этом темп речи и ассоциативные процессы не ускорены. Речь сопровождается активной жестикуляцией, однако нечрезмерной и адекватной ситуации. В целом двигательная активность не увеличена, что проявляется и в повседневной деятельности. Большую часть дня проводит дома; кроме повседневных бытовых дел (довольно немногочисленных) «сидит» в интернете, без активного общения в чатах. С подругой встречается лишь изредка. Ежедневно по несколько часов гуляет в парке, в большинстве случаев одна, чем не тяготится. рецепторный энцефалит галлюцинаторный
Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не обнаруживает. О событиях острого периода болезни воспоминаний не сохранилось. Отмечает, что «выпало» несколько месяцев - практически с октября 2018 г. Период госпитализации в психиатрическую больницу, консультации специалистов, консилиумы не помнит. Воспоминания появляются с пребывания в ГКБ им. Буянова (поступление в больницу и первые дни пребывания в ней также не помнит). Имеющаяся информация о своем поведении в этот период - в основном со слов окружающих. Содержание переживаний, сопутствующих госпитализации в феврале 2018 г., также рассказывает весьма отрывочно и путано.
11.03.2019 и 13.03.2019 г. проведено нейропси- хологическое обследование. Заключение:обращают на себя внимание нарушения рабочей памяти и концентрации внимания. В сочетании с нарушениями счета на фоне сохранности пространственного гнозиса и небольшими сложностями в построении программы действий эти нарушения могут свидетельствовать о нарушениях функционирования лобных долей. Выявляемые нарушения вербальной памяти проявляются в первую очередь в низкой продуктивности: пациентка воспроизводит почти одни и те же слова, практически не запоминая новых после повторных предъявлений. Отсутствие отчетливых нарушений гнозиса, праксиса и речи свидетельствует о сохранности конвекситальных отделов лобной коры. Указанные отклонения на фоне благодушного эйфорического аффекта, в сочетании с незначительной импульсивностью действий, легким, в некоторой степени некритичным, отношением к перенесенному заболеванию, и при этом бедностью ассоциаций, многоречивостью соответствуют картине патологического процесса в базальных отделах лобных долей, в большей степени может быть затронуто правое полушарие.
Повторный психиатрический осмотр проведен
26.04.2019 г. Одета опрятно, ухожена. На лице умеренный макияж, улыбчива. Продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживает. Аффект выровнялся. Однако сохраняется некоторая диссоциация между активностью в беседе, живыми мимическими и пантомимическими реакциями и отсутствием активности в повседневной жизни, вовлеченности в какую-либо социальную активность, проявлениями пассивной подчиняемости. Также сохраняется несколько облегченное отношение к заболеванию. Титран- тител к ]ММОА-рецепторам увеличился до 1 : 380. Повторное сомато-неврологическое обследование (включая позитронно-эмиссионную томографию) не выявило какой-либо патологии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Заболевание возникло у личности без наследственной отягощенности, девиаций развития и нарушений социального взаимодействия в пре- морбиде. Отсутствовали черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. В анамнезе (примерно за 1 год до возникновения отчетливой психопатологической симптоматики) отмечался транзиторный депрессивный эпизод, имеющий, несмотря на свою непродолжительность, достаточную интенсивность. И только через 1,5 года развивается отчетливое маниакальное состояние, сменившееся депрессией, а затем транзиторной аффективно-бредовой симптоматикой (с ее амнезией, предположительно за счет эпизода помраченного сознания). В целом в этот период (при первой госпитализации) можно отметить лабильность аффекта с его дисгармоничностью: относительно небольшая выраженность гипертимии с отсутствием увеличения двигательной активности не соответствовала нелепости высказываний (без критики к ним). Идеаторные нарушения характеризовались не столько живостью ассоциаций, сколько нецелена- правленностью (напоминали инкогеренцию), что подтверждалось и результатами патопсихологического исследования (нарушение памяти, расплывчатость структуры суждений, размывания границ понятий и соскальзывания на латентные связи; ассоциативная продукция парадоксальна и псевдосимволична - нарушения имеют тотальный характер, затрагивая как динамический, так и операционно-мотивационный компонент мышления). Уже в этот период отмечалась субкататоническая симптоматика (застывшая мимика, сменявшаяся гримасничаньем и парамимией). Обращает на себя внимание медленная редукция симптоматики при проведении адекватной нормотимической терапии с довольно быстрым рецидивированием в виде эпизода депрессии с последующим углублением расстройств, фасад которых импонировал как аффективная симптоматика, однако по сути являлся этапом развития острого бредового и в дальнейшем - катато- но-онейроидного приступа. Следует подчеркнуть наличие амнезии событий практически всего острого периода заболевания (4 мес), а также отсутствие заметной положительной динамики при проведении антипсихотической терапии (наоборот, на фоне назначения антипсихотиков отмечалось развитие экстрапирамидной симптоматики с гипертермией). Повторный эпизод гипертермии и судорожный приступ отмечались после проведения плазмафереза. Купирования симптоматики удалось достигнуть только после назначения комбинированной терапии стероидами, иммуноглобулинами, иммунодепрессантом. Следует отметить, что и после минования острого периода заболевания довольно продолжительное время сохранялся эйфорический оттенок настроения, выявлялись нейропсихологические нарушения. Титр антител к ММОА-рецепторам был незначительно повышен с тенденцией к более выраженному увеличению в дальнейшем без обострения психопатологической симптоматики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, остается открытым вопрос, в какой степени иммунологические показатели коррелируют с клинической картиной психотических расстройств? Имеющиеся данные указывают, что в небольшом проценте случаев повышенный титр антител к Г4МОА-рецепторам выявляется у лиц из контрольной группы здоровых добровольцев [1]. В связи с этим необходимо понимать, какой уровень иммунологических нарушений приводит к клиническим проявлениям в виде психических расстройств.
Другим аспектом изучаемой проблемы является структура выявляемых нарушений. Имеющиеся данные демонстрируют, что спектр описываемой симптоматики достаточно широк. Так, в одном из недавних обзоров выделены группы психических расстройств при анти-№МОА-рецеп- торном энцефалите: психоз, кататония, нарушения настроения, поведения, сна, в значительном числе случаев наблюдающиеся одновременно у одних и тех же больных [4]. Наиболее часто одновременно встречались расстройства настроения, психотическая (галлюцинаторно-бредовая) симптоматика и нарушения поведения, зачастую обусловленные кататоническими расстройствами.
Если рассматривать указанную симптоматику не только как разрозненную сумму отдельных проявлений заболевания, то описываемый выше клинический случай может служить иллюстрацией к более комплексному анализу. Действительно, динамика психопатологической симптоматики в этом наблюдении соответствовала стереотипу развития острого бредового психоза, начиная от аффективных проявлений через этап бредового аффекта и аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации к кататоно-онейроидному состоянию, на высоте которого можно даже предполагать амен- тивно-подобные включения. В этом случае имевшие место на начальных этапах заболевания аффективные расстройства следует рассматривать не как коморбидные состояния, сопутствующие кататоническому приступу в рамках анти^МОА-ре- цепторного энцефалита, а как дебют последнего, в клинической картине которого преобладали субпсихотические проявления. Для подтверждения данной гипотезы необходимы дальнейшие исследования, в частности, выполненные с использованием эпидемиологического подхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Steiner J., Walter M., Glanz W., Sarnyai Z., Bernstein H.G., Vielhaber S., ^stner A., Skalej M., Jordan W., Schiltz K., Klingbeil C., Wandinger K.P., Bogerts B., Stoecker W. Increased prevalence of diverse N-methyl-D-aspartate glutamate receptor antibodies in patients with an initial diagnosis of schizophrenia: specific relevance of IgG NR1a antibodies for distinction from N-methyl-D-aspartate glutamate receptor encephalitis. JAMA Psychiatry. 2013; 70 (3): 271-278. DOI: 10.1001/2013.jamapsychiatry.86.
2. Vitaliani R., Mason W., Ances B., Zwerdling T., Jiang Z., Dalmau J. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann. Neurol. 2005; 58 (4): 594-604. DOI: 10.1002/ana.20614.
3. Dalmau J., Tьzьn E., Wu H.Y., Masjuan J., Rossi J.E., Voloschin A., Baehring J.M., Shimazaki H., Koide R., King D., Mason W., Sansing L.H., Dichter M.A., Rosenfeld M.R., Lynch D.R. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-as- partate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann. Neurol. 2007; 61 (1): 25-36. DOI: 10.1002/ ana.21050.
4. Al-Diwani A., Handel A., Townsend L., Pollak T., Leite M.I., Harrison P.J., Lennox B.R., Okai D., Manohar S.G., Irani S.R. The psychopathology of NMDAR-antibody encephalitis in adults: a systematic review and phenotypic analysis of individual patient data. Lancet Psychiatry. 2019; 6 (3): 235-246. DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30001-X.
5. Barry H., Byrne S., Barrett E., Murphy K.C., Cotter D.R. Anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis: review of clinical presentation, diagnosis and treatment. BJPsych. Bull. 2015; 39 (1): 19-23. DOI: 10.1192/pb.bp.113.045518.