Случай анти-NMDA-рецепторного энцефалита с клинической картиной фебрильной кататонии
Шмуклер А.Б.
РЕЗЮМЕ
Описан случай анти-ММБА-рецепторного энцефалита с клинической картиной фебрильной кататонии у пациентки 22 лет без соматической отягощенности. Подробно рассматриваются динамика заболевания и терапевтическая тактика. В обсуждении приводится анализ представленного клинического случая, а также ставятся вопросы в отношении перспектив исследования данной патологии.
Ключевые слова: анти-ММБА-рецепторный энцефалит, кататония, психоз, клинический случай.
We described a case of anti-NMDA-receptor encephalitis presenting as febrile catatonia in a 22-year-old patient with no somatic burden. We looked into the dynamics of the disease and treatment strategy. In the discussion, we provided analysis of the presented case, as well as issues related to research perspectives in this field.
Key words: anti-NMDA-receptor encephalitis, catatonia, psychosis, case report.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время все большее внимание уделяется патогенезу развития психотических расстройств и выявлению факторов, способствующих их развитию. Так, имеются данные, что до 9,9% больных шизофренией и 2,8% больных с большим депрессивным эпизодом обнаруживают положительные результаты на сывороточные антитела к 14-метил-О-аспартат глютаматным рецепторам (ММОА-К) [1]. В последние десятилетия специальное внимание уделяется анти-ММОА-ре- цепторному энцефалиту, характерной особенностью которого является развитие психотической симптоматики со значительным удельным весом в его структуре кататонических расстройств. Впервые подобное состояние было описано в 2005 г. [2]; антитела обнаружены в 2007 г. [3]. С тех пор в зарубежный публикациях описано большое количество подобных наблюдений [4, 5], однако в отечественной литературе этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Ниже приводится клинический случай анти-ММОА-рецепторного энцефалита с клинической картиной фебрильной кататонии.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка А.,22 года. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась от нормально протекавшей беременности и родов. Раннее развитие без особенностей. По характеру была активной, общительной, оптимисткой. Прием психоактивных веществ, злоупотребление алкоголем отрицает. Черепно-мозговых травм, судорожных приступов в анамнезе не было.
Анамнез заболевания. Летом 2016 г. без видимой причины снилось настроение: «было тяжело даже в магазине что-то купить. Не хотелось жить». Подобное состояние сохранялось в течение нескольких дней и затем самостоятельно купировалось. С конца 2017 г. стала возбуждена, многоречива, начала работать над нелепым проектом в интернете, с друзьями вела «подготовку для съемок фильма». Однако вскоре данное состояние сменилось на бездеятельность, залеживалась в постели. В конце января 2018 г. начала заявлять, что на нее все обращают внимание, как- то странно относятся, казалось, что за ней наблюдают, преследуют. Не спала ночами, куда-то стремилась, была беспокойна, тревожна. В таком состоянии была впервые госпитализирована. При поступлении была полностью ориентирована в месте, времени, собственной личности. Причин госпитализации объяснить не могла. Голос негромкий, мимика несколько однообразна. Была доступна контакту, однако отвечала не всегда по существу вопроса. Мышление ускоренное, с элементами нецеленаправленности. Несмотря на то, что в беседе внешне спокойна, в высказываниях обнаруживала завышенную самоценку, строила большое количество планов. Утверждала, что является организатором нескольких проектов в интернете, однако суть работы толком пояснить не могла, становилась многоречива, высказывания носили неправдоподобный характер. Была нечувствительна к очевидным несостыковкам в своих рассказах и планах, их нереалистичности. На момент осмотра бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживала. Категорически отрицала ощущение преследования ранее. Агрессивных тенденций не проявляла, суицидальные мысли не выявлялись. Сомато-неврологическое состояние без видимых отклонений.
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ):биоэлектрическая активность головного мозга недостаточно организована. Межполушарной асимметрии нет. Типичной эпилептиформной активности нет.
При экспериментально-психологическом исследовании в эмоционально-личностной сфере демонстрировала чрезмерную живость, повышенный фон настроения, высокую активность, эйфорич- ность. Отмечалось нарушение целенаправленности мыслительной деятельности, долговременной памяти, колебания работоспособности, неустойчивость внимания, значительно снижающее продуктивность мыслительной деятельности.
В отделении первые дни была напряжена, несколько беспокойна, однако быстро освоилась, охотно общалась в кругу ровесниц, медицинского персонала, помогала ослабленным пациенткам. Настроение было приподнятым, сохранялись высказывания, демонстрирующие завышенную самооценку, однако была уважительна, доброжелательна. В течение дня много рисовала, читала, смотрела телевизор, охотно посещала социо-реа- билитационные мероприятия.
Психическое состояние было расценено как маниакальный эпизод с психотическими симптомами. Получала депакин хроно по 500 мг 2 раза/ сут, рисперидон 2 мг 3 раза/сут, который спустя 2 дня приема в связи с плохой переносимостью (ощущала слабость, головокружение) был заменен на кветиапин 300 мг/сут, феназепам 1 мг на ночь. Терапию переносила хорошо, несмотря на отсутствие критического осознания заболевания, принимала без уговоров.
Для дальнейшего лечения была переведена в дневной стационар. При первичном осмотре была спокойна, упорядочена, голос негромкий. При этом высказывала завышенную самооценку: говорила, что она всегда была умнее и успешнее своих сверстников. Бредовых идей активно не высказывала, категорически отрицала ощущение преследования в предшествующий период.
В дневном стационаре настроение оставалось приподнятым. Была многословна, речь громкая, темп речи несколько ускорен. Во время беседы держалась свободно, однако, не нарушая дистанцию; эпизодически отклонялась от заданной темы и теряла нить рассуждений. Время от времени спонтанно начинала напевать обрывки песен, цитировать персонажей художественных произведений. Обращала на себя внимание своеобразная мимика: «застывшее» выражение лица быстро сменялось гримасничанием или появляющейся не к месту улыбкой. Критики к состоянию,
приведшему к госпитализации, практически не было: в качестве причины своего стационирова- ния называла «сильную усталость из-за учебы, нервный срыв», подчеркивая, что «устал не мозг, а тело - мозг-то работает на 10 шагов вперед, только иногда эмоциональные скачки бывают». Говорила о большом количестве планов на будущее:«путешествовать, создать свой бизнес, стажировка в Google, работать с MARVEL, по приколу в Гарвард поступить», подчеркивая, что «все узнавала из энциклопедий» и теперь «знает все, и программирование тоже». Отмечала, что изменилась по характеру: «раньше была спокойная, скромная, всего стеснялась, а сейчас раскрепостилась, могу поддержать любые темы».
По данным патопсихологического эксперимента, отмечались расстройства мыслительного процесса в виде ускорения ассоциаций вплоть до неспособности оттормаживать побочные ассоциативные связи. На фоне сохранности формального интеллекта, стойко прослеживалась расплывчатость структуры суждений, размывание границ понятий с чертами рассуждательства. Отмечалось нарушение дифференциации существенных и малозначимых признаков предметов с выраженным соскальзыванием с логической цепи рассуждений на латентные связи. В ходе категоризации наблюдалось параллельное сосуществование совершенно разных критериев для обобщения по типу разноплановости мышления. Ассоциативная продукция амбивалентна, парадоксальна, псевдо- символична и содержательно отдалена от заданных понятий. Описанные нарушения имели тотальный характер, затрагивая как динамический, так и операционно-мотивационный компонент мышления. Коррекционные возможности практически отсутствовали. Активное внимание характеризовалось грубыми колебаниями: от резкого ускорения до внезапного «провала» продуктивности. Показатели мнестической функции неравномерно снижены - кривая запоминания 10 слов составила 3, 6, 5, 7, 7 ... 1, а по своим рисункам обследуемая верно назвала лишь пять слов-стимулов из 17. Короткий сюжетный текст пациентка способна верно пересказать лишь после повторного прочтения.
Лечение в дневном стационаре: кветиапин с постепенной титрацией до 600 мг/сут, депакин до 1 500 мг/сут. На фоне приема лекарственных препаратов состояние стабилизировалось, 22.06.2018 была выписана с рекомендацией продолжить наблюдение в психоневрологическом диспансере. В амбулаторных условиях продолжала принимать терапию в прежних дозах. В этот период закончила институт, поступила на работу.
С августа 2018 г. состояние ухудшилось - снизилось настроение, появилась апатия, залеживалась в постели, перестала следить за внешним видом. В ноябре 2018 г. стала агрессивной по отношению к матери, дралась с ней, разбила стекло. В таком состоянии 10.11.2018 г. была вновь госпитализирована.
Психическое состояние при поступлении: ориентирована в месте, времени, собственной личности. Внешне спокойна. Выражение лица грустное, голос тихий. Сообщает о конфликтных отношения с матерью, обвиняет ее в ухудшении состояния. При обсуждении этой темы начинает плакать, однако успокаивается. Мышление замедленное, отмечает «отсутствие мыслей в голове». Обманы восприятия выявить не удается, бредовых идей не высказывает. Агрессивных тенденций не проявляет, суицидальные мысли категорически отрицает.Соматическое состояние: патологии не выявлено.
Неврологический статус. Менингеальной симптоматики нет. Глазные щели Б = 8. Анизоко- рии нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Глазные яблоки по средней линии, взгляд не фиксирует. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Корнеальные рефлексы живые, Б = 8. Асимметрии лица нет. Дисфагии нет. Патологических оральных рефлексов нет. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Брюшные рефлексы Б = 8. Патологических стопных рефлексов нет. Парезов, гиперкинезов не выявлено. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлено. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи - без патологии.
Учитывая выраженность депрессивного состояния, врачами стационара был назначен ами- триптилин 40 мг/сут внутримышечно (в дальнейшем 60 мг), депакин хроно 1 000 мг/сут, кветиапин 600 мг/сут.
Настроение снижено. Временами внезапно начинала плакать, садилась на пол в коридоре, била себя по лицу, заявляла, что «так наказывает себя». Периодически становилась раздражительной, конфликтовала с пациентками и медперсоналом, сопротивлялась манипуляциям. Однако быстро успокаивалась, просила прощения за поведение. Состояние в этот период определялось гипотимией с нарушением концентрации, апатией, гиподинамией. Жаловалась на сонливость, говорила, что «не помнит, что ей говорят», залеживалась в постели, была пассивна.
16.11.2018 г. состояние внезапно изменилось: выглядела растерянной, не могла пояснить переживаний, не понимала простейших вопросов врача. В беседе заявляла, что не умеет читать и писать, ничего не помнит. Поведение напоминало пуэрильное. Вечером 17 ноября стала беспокойной, возбужденной, была агрессивна, продуктивному контакту недоступна. На вопросы не отвечала, размахивала руками и ногами. Ударила санитарку в грудь ногой. Била кулаком других больных, затаскивала их в палату, пыталась душить. Разорвала и разбросала по палате вещи, выбросила продукты из холодильника, пыталась оторвать душ, разбить унитаз, билась головой о стену. Перевернула постель, разбросала белье. На замечания и уговоры не реагировала. Применялись меры физического стеснения. В течение следующего дня осталась возбужденной, плевалась, царапалась, сопротивлялась осмотру и манипуляциям. Была агрессивной, отказывалась от еды. Высказывания отрывочные, нелепые. На следующий день успокоилась, агрессивных тенденций не проявляла. При этом выглядела растерянной, на вопросы не отвечала, о своих переживаниях ничего сказать не могла. Старалась держаться вблизи медицинского персонала. Поведение накануне амнезировала. Соматически стабильна.
При осмотре 20.11.2018 г.: на лице выражение напряженной растерянности, удивления, сменяющегося временами страхом. Мышечный тонус неравномерно повышен. Инструкции выполняет после пауз, отвечает неуверенно, отмечается эхолалия (многократно повторяет вопросы или ответ на заданный вопрос), признаки пассивного (отказывается выполнять инструкции - открыть рот, показать язык) и активного негативизма (сопротивляется осмотру). Статус был расценен как кататонический. Рекомендовано исключить сома- то-неврологический генез данного состояния, по терапии: отменить антипсихотики и антидепрессанты, назначив феназепам в возрастающих дозировках (до 9 мг/сут) парентерально.
22.11.2018 г. отмечался резкий подъем температуры тела до 38,5 °С, при обследовании соматической патологии не выявлено. В течение 2 сут температура оставалась на субфебрильном уровне, в дальнейшем самостоятельно снизилась до нормальной, более гипертермии не отмечалось.
На фоне проводимой терапии психомоторного возбуждения не отмечалось, однако была вяла, заторможена, то односложно, после пауз, отвечала на вопросы (ответы в плане заданного), то стереотипно заявляла «я не знаю», взгляд устремлен в одну точку. Тонус мышц верхних конечностей повышен, походка неустойчивая. Обслуживалась частично с помощью медицинского персонала.
В связи с сохраняющейся психопатологической симптоматикой в отделении был назначен олан- запин с постепенной титрацией до 15 мг/сут, ла- мотриджин до 150 мг/сут, дозировка феназепама постепенно снижалась. На этом фоне 17.12.2018 г. развилась отчетливая экстрапирамидная симптоматика в виде акинето-ригидного синдрома, тремора конечностей. Одновременно вновь стала возбужденной, не удерживалась на месте, испытывала страх, не понимала, где находится, не узнавала окружающих, была дезориентирована в месте и времени (в собственной личности ориентировка была сохранена). Сформированной галлюцинаторно-бредовой симптоматики выявить не удавалось, однако, показывая на окружающих, повторяла «страшно, страшно». Оланзапин и ла- мотриджин были отменены, назначена монотерапия феназепамом внутримышечно, что позволило купировать возбуждение и редуцировать выраженность экстрапирамидной симптоматики. При повторном соматическом обследовании (терапевт, невролог, гинеколог, флюорография, ЭЭГ) патологии не выявлено. На ЭЭГ от 21.11.2018 г. отмечены легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга органического характера с признаками усиления десинхронизирующих (активирующих) влияний на кору со стороны неспецифических стволовых образований с формированием ЭЭГ-паттер- на низкоамплитудной дизритмии по основному ритму с относительным усилением индекса низкоамплитудной полиморфной тета-активности. Фотостимуляция и гипервентиляция усиливают амплитудные характеристики и индекс основного ритма. Типичной эпи-активности нет. Стойкой региональной патологической симптоматики нет.