Восстановление гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря - перспективный вид патогенетической терапии хронического рецидивирующего и интерстициального цистита . В результате приема Уро-гиала продемонстрировано уменьшение числа рецидивов заболевания, снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение частоты мочеиспускания [6] . В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлен зарегистрированный препарат гиалуроновой кислоты Уро-гиал, разработанный MKC Laboratories . Уро-гиал - стерильный, апирогенный, прозрачный, упруговязкий буферизованный физиологический раствор гиалуроната натрия неживотного происхождения (pH - 6,5-7,5); 1 мл раствора содержит 0,8 мг гиалуроновой кислоты, 0,45 мг натрия дигидрофосфат моногидрата, 2 мг динатрия фосфата безводного, 8,5 ± 0,05 мг натрия хлорида и деионизированную воду (q.s . ) . Препарат вводится в мочевой пузырь 1 раз в неделю, далее 1 раз в месяц при необходимости . Курс составляет от 4 до 12 инстилляций .
При патологических процессах и длительно существующей воспалительной реакции концентрация гиалуроновой кислоты в тканях мочевого пузыря снижается [3]. Применение гиалуроновой кислоты стало новым перспективным и патогенетически обоснованным направлением в лечении и профилактике рецидивирующих циститов, так как в настоящее время это единственный метод, способствующий восстановлению защитного слоя уротелия у этой сложной категории больных . Можно надеяться, что по мере накопления данных рандомизированных клинических исследований препарат Уро-гиал может занять ключевое место в противорецидивной терапии ИМП [4, 5]
При оценке эффективности и безопасности проведения внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия в комплексном лечении хронического цистита и резистентного гиперактивного мочевого пузыря у женщин (ГМП) установлено, что применение внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия в комплексной терапии на 40% повышает эффективность лечения резистентного ГМП и в три раза снижает количество рецидивов хронического цистита в год [22].
В другом исследовании, при оценке динамики дизурических расстройств у женщин с хроническим циститом показано, что комплексная терапия с включением в лечение гиалуроновой кислоты имеет большую эффективность по сравнению с традиционной терапией, применение «Уро-гиала» позволяет уменьшить количество и степень выраженности рецидивов заболевания и улучшить качество жизни [13] .
Трансуретральная резекция простаты и лучевой проктит
При исследовании влияния гиалуроновой кислоты на процессы эпителизации и заживления ложа аденомы, частоту дизурических явлений и послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты . Клинический эффект оценивался через 1, 3, 6, 12 мес . после операции по результатам комплексного урологического обследования и гистологии биоптата ложа аденомы [17]. Установлено, что гиалуроновая кислота восстанавливает разрушенный гликозаминогликановый защитный слой уротелия, способствует уменьшению раздражающего действия мочи и ее компонентов на послеоперационную раневую поверхность [17-19]. У всех пациентов отмечается уменьшения баллов 1РБ5, наиболее выраженное через месяц после операции . Ранние послеоперационные осложнения возникают с одинаковой частотой в основных и контрольных группах . Поздние послеоперационные осложнения наблюдали с одинаковой частотой только в контрольных группах . Они проявлялись наличием патологического рубцового процесса в шейке мочевого пузыря или уретре .
По данным гистологии биоптата ложа аденомы пациентов после эндоскопических операций по поводу доброкачествонной гиперплазии предстательной железы установлено, что лечение данным препаратом позволяет ускорить процесс заживления ложа аденомы после эндоскопических операций в 2-4 раза, соответственно объему удаленных тканей простаты. Клинически это проявляется сокращением частоты и длительности послеоперационных дизурических расстройств и отсутствием отсроченных обструктивных осложнений [17]
Все это позволяет снизить дизурические явления и уменьшить ирритативную симптоматику в послеоперационном периоде, и сократить количество поздних послеоперационных осложнений, таких как склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры, недержание мочи, позволяющая повысить эффективность хирургического лечения и качество жизни пациентов [19] .
Лечение 149 больных с поздним лучевым проктитом, который развился после дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и сочетанной лучевой терапии по поводу рака предстательной железы T1-3N0M0 с использованием Уро-гиала показало, что удовлетворительный эффект консервативной терапии лучевого ректита был получен у 95% больных [20] .
Послучевой цистит.
Лечение поздних лучевых повреждений требует настойчивости, терпения, времени . Применение комплексного консервативного лечения позволяет значительно облегчить, а в ряде случаев и излечить больных, страдающих лучевыми повреждениями, тем самым улучшить качество жизни и увеличить социальную активность . Важно раннее начало и адекватность лечения, что позволяет повысить терапевтический эффект и предотвращает развитие серьёзных осложнений, таких, как стриктура уретры, стеноз кишки, профузные кровотечения, формирование свища . Необходимо отметить, что лечение поздних лучевых повреждений органов малого таза остаётся сложной задачей, решение которой требует дифференциального подхода . Результат обзора литературы свидетельствует об актуальности поиска новых и оптимизации существующих методов лечения лучевых повреждений [20] .
Для внутрипузырной терапии также используется гиалуроновая кислота, обеспечивающая уменьшение частоты позывов к мочеиспусканию, и болевого синдрома . Гиалуроновая кислота является основным муко- полисахаридом, оказывающим протективную функцию клеткам уротелия, иммуномодулятором, усилителем заживления воспаленных тканей и одним из компонентов гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря . G . СатрЬе11 и соавт. [29] провели сравнительное рандомизированное исследование эффективности интравезикального введения гиалуроновой кислоты и ГБО . Авторы установили, что по своему действию оба способа равноценны по критерию снижения объема гематурии . Инстилляции в мочевой пузырь гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению болевого синдрома и снижению частоты опорожнений мочевого пузыря (эффект продолжался более 18 месяцев) .
М. L . Sommariva и соавт. [58] на нерандомизированной группе пациентов с радиационно-индуцированным или химическим циститом исследовали эффективность инстилляций в мочевой пузырь гиалуроната Na. Авторами отмечено значительное увеличение объема мочевого пузыря, ослабление и уменьшение болей в 97% случаев .
М. Gacci и соавт. [37] опубликовали результаты исследования интрапузырного введения 1,6% раствора гиалуроната (800 мг) и 2% раствора хондроитиссульфата (1000 мг/50 мл) 34 пациентам с симптомами радиационного цистита. Авторы изучали влияние гиалуроната и хондроитиссульфата на никтурию после лучевой терапии опухолей органов малого таза, путем опроса пациентов о частоте никтурии и других симптомах проявлений цистита . Из исследования были исключены пациенты с мочевой инфекцией, мочекаменной болезнью и раком мочевого пузыря . Результаты исследования были неоднозначны: в 22% случаев (5 пациентов) ночное недержание мочи прекратилось полностью, хотя оставались другие симптомы цистита; у 18 пациентов (78%) частота никтурии уменьшилась, но она не прекратилась полностью .
В рандомизированном контрольном исследовании сравнивали внутрипузырное лечение гиалуроновой кислотой с ГБО терапией и обнаружили, что гиалуроновая кислота обеспечивает значительное уменьшение боли в области таза и частоту мочеиспускания до 18 месяцев наблюдения . Гиалуроновая кислота была эквивалентна гипербарической кислородной терапии для улучшения гематурии [57] .
В нерандомизированном проспективном когортном исследовании смешанной группы пациентов с химическим и радиационно-индуцированным циститом сообщалось о значительном увеличении емкости мочевого пузыря, ослаблении тазовой боли и дизурии у 97% пациентов с внутрипузырным лечением гиалуроновой кислотой [58] .
В небольшом нерандомизированном исследовании «случай-контроль» изучались самооценочные показатели симптомов в группе пациентов, получавших внутрипузырное введение хондроитинсульфата во время лучевой терапии таза при раке шейки матки В течение восьминедельного периода исследования пациенты, которые получали внутрипузырный сульфат хондроитина, имели менее выраженные клинические проявления ГМП, недержания мочи, обструктивного мочеиспускания и тазовой боли [39] . Небольшое проспективное пилотное исследование рассматривало внутрипузырное лечение гиалуроновой кислотой и хон- дроитинсульфатом у пациентов с лучевым циститом после лучевой терапии рака предстательной железы . Было отмечено значительное снижение никтурии после лечения; однако отсутствие контрольной группы в этом исследовании затрудняет окончательные выводы об эффективности лечения [37].
В исследованиях О.В.Терехова [21] проанализированы результаты лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря (осложненными и неосложненными циститами) . Отмечается, что выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования . Так, при выраженном болевом синдроме и инкрустированной форме лучевого цистита наилучшие результаты отмечались на фоне внутрипузырного применения Димексида . При выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением слизистой мочевого пузыря, а также атрофии слизистой предпочтение следует отдать инстилляциям Уро-гиала . Рексод продемонстрировал эффективность у больных с геморрагическим синдромом, при язвенном лучевом цистите и сниженном объеме мочевого пузыря. Таким образом продемонстрировано, что уро-гиал обладает выраженными противоспалитель- ными свойствами, способствует снижению частоты мочеиспускания и лейкоцитурии. Авторы считают предложенную схему лечения эффективной у пациентов с преобладанием воспалительного компонента и болевым синдромом [21].
Проведенное обследование 23 пациенток с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря, прокол лечения которых включил применение ГБО и проведение инстилляций в мочевой пузырь с уро-гиалом позволило всем пациенткам добиться положительных результатов, которые выражались в прекращении гематурии, уменьшении или прекращении дизурии, частота мочеиспусканий уменьшалась до 6,5±0,5 раз в сутки, увеличении емкости мочевого пузыря, что в конечном итоге сказывалось на качестве жизни больных Отмечена хорошая переносимость лечения с применением метода ГБО, отсутствовали побочные реакции . Полученные в указанной работы данные могут служить основанием для более широкого внедрения в клиническую практику ГБО и инстиляций с урогиалом для лечения постлучевых циститов [14] .
В проведенных нами ранее исследованиях также показано, что современное сочетанное лучевое лечение рака шейки матки 2 стадии позволяет обеспечить длительный период безрецидивного течения болезни, однако его осложнения в виде лучевого цистита значительно снижают качество жизни этих женщин Стандартное этиотропное лечение не во всех случаях купирует клинику патологического процесса, при этом монотерапия внутрипузырными инстиляциями препаратом «Уро-гиал» показала высокую клиническую и морфо-функциональную эффективность [1].
Заключение
Таким образом, подробный анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что лучевой цистит является признанным осложнением лучевой терапии области малого таза . Заболеваемость радиацио индуцированным циститом колеблется от 23 до 80%, а заболеваемость тяжелой гематурией от 5 до 8% . Высококачественных данных, описывающих лечение радиационного цистита, с позиций доказательной не так и много . Методы лечения подразделяются на системную терапию, внутрипузырную терапию, ГБО и интервенционные процедуры. Продолжают появляться сообщения о новых методах вмешательства, таких как лазерная коагуляция геморрагического цистита; однако, радиационный цистит остается трудно поддающимся лечению заболеванием
Наиболее убедительные доказател ьства существуют для системной терапии с использованием TCDO/WF10, капсул клюквенного сока, ГБО и внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты . Следует отметить, что имеющиеся доказательства этих методов не являются высококачественными, хотя из перечисленных методик только гиалуроновая кислота имеет уровень доказательности 1Ь . Наличие множества описанных в литературе способов лечения радиационно-индуцированных циститов: системных, локальных с применением физических методов, комбинаций разных способов - свидетельствует об отсутствии убедительных доказательств формирования единой концепции профилактики и лечения этого тяжелого осложнения лучевой терапии [12] и обосновывает актуальность дальнейших исследований .
Литература
. Бердичевский Б . А . , Зотов П. Б . , Гутрова Е . И. , Бердичевский В . Б . , Григоренко Т. Б . , Симонов А . В . , Петров И . М . Морфо-функциональная эффективность препарата «Уро-гиал» в лечении рефрактерных проявлений лучевого цистита // Медицинская наука и образование Урала . 2020. Т. 21 . № 2 (102) . С . 6-9 .
. Воробьев В . А . , Белобородов В . А . , Попов С .Л . и др . Вспомога
тельные методы лечения при уротелиальных повреждениях // Сибирский медицинский журнал (Иркутск) . 2019 . Т. 157 . № 2 . С . 13-16 .