Статья: Системное и внутрипузырное лечение постлучевого цистита: место препаратов гиалуроновой кислоты

В более ранних исследованиях с меньшим числом пациентов сообщалось о плохих отдаленных результатах, при этом одна группа исследователей сообщила о 45% пациентов с геморрагическим циститом и показаниями к цистостомии, которые первоначально ответили на ГБО [54]. Однако дальнейшие ретроспективные исследования с большим числом пациентов сообщают о частоте рецидивов 0,12 в год [54] .

Исследования российских авторов того периода, также подтверждали, что среди различных методов лечения постлучевого геморрагического цистита ГБО показала хорошие результаты, особенно в тех случаях, когда стандартные методы лечения оказывались неэффективными [14] .

Самый длительный период наблюдения составил одиннадцать лет, было установлено, что у 74% пациентов не отмечалось рецидивов симптомов [52] Результат также зависит от тяжести гематурии до начала лечения и типа используемой лучевой терапии [52]. Ретроспективные обзоры большого числа пациентов показывают, что чем более длительное время проходит от начала гематурии до назначения ГБО, тем меньшую эффективность показывает данное лечение [52] . Основным побочным эффектом ГБО является оталгия у 33% пациентов [53]. Результаты, опубликованные в 2019 году Oscarsson N. с соавторами, с большой степенью достоверности показывают, что ГБО снимает симптомы позднего лучевого цистита, являясь безопасным и хорошо переносимым лечением [54] .

2. Интервенционные вмешательства.

Варианты интервенционного радиологического или хирургического лечения лучевого цистита ограничиваются единичными сообщениями или нерандомизированными исследованиями с ограниченным числом наблюдений .

Оперативные вмешательства.

Варианты хирургического вмешательства включают цистоскопическое лечение кровотечений, длительные чрескожные нефростомы и отведение мочи с цистэкто- мией или без нее . Однако, после проведения ЛТ тонкая и толстая кишка часто может быть вовлечены в процесс формирования осложнений

Ретроспективный обзор цистоскопического лечения лучевого цистита показал, что большинству пациентов требуется более одной цистоскопии для достижения разрешения гематурии [41]. Кожные уретеростомии описаны в литературе как последнее средство при трудноизлечимом радиационно-индуцированном геморрагическом цистите [25] . Ретроспективный обзор двадцати восьми пациентов с не поддающимся лечению радиационным циститом после лучевой терапии рака шейки матки, которые перенесли диверсию подвздошной кишки с сопутствующей везиковагиностомией или без нее, показал, что ранняя диверсия является необходимой при тяжелом заболевании [25].

Интервенционная радиология.

Селективная радиологическая эмболизация пузырьковых артерий является минимально инвазивным вариантом, но долгосрочные наблюдения с большим количеством пациентов в настоящее время не представлены в литературе . На фоне этого, большой практический интерес представляю результаты, представленные в 2018 году Гнатюк Я. А . с соавторами [7] .

В исследование, выполненное в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» с 2014 по 2017 гг. было включено 28 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, в возрасте от 48 лет до 79 лет.У всех больных верифицирован переходноклеточный рак мочевого пузыря разной степени дифференцировки . Из них 6 пациентов наблюдались с постлучевыми циститами сопровождающиеся гематурией . Установлено, что эмболизация артерий мочевого пузыря является малоинвазивной методикой, не требующей общей анестезии, и позволяющей купировать синдром гематурии пациентам, которым противопоказаны открытые хирургические вмешательства и/или нет эффекта консервативных методов [7] . внутрипузырное коагуляция мочевой

Аргоноплазменная коагуляция.

Имеются исследования с участием пациентов с рефрактерным лучевым циститом, которым не удалось пройти различные виды лечения, включая внутрипу- зырные препараты и радиологическую эмболизацию, показывающие хорошие результаты при цистоскопическом использовании аргонового коагулятора . Ни один пациент не нуждался в дальнейшей катетеризации или переливании крови [64]

Лазерная коагуляция.

Два небольших исследования пациентов с радиационно-индуцированным геморрагическим циститом сообщают о снижении гематурии после одной процедуры с помощью системы GreenLight Xcelerated Performance System (XPS) или лазера на калий-тита- нил-фосфате (KTP) GreenLight [48, 67] . В других работах с участием двадцати пациентов, проходивших эндоскопическое лечение с помощью лазера GreenLight KTP, отмечалось в 92,3% случаев разрешение гематурии, хотя 25% пациентов нуждались в многократном лечении . Средний интервал без гематурии составил 11,8 мес . (1-37 мес . ) . Большая группа из 42 пациентов сообщила, что у 39 пациентов достигнуто разрешение гематурии после одного сеанса эндоскопической лазерной коагуляции под местной анестезией [61].

На основании сравнительного анализа результатов лечения 100 больных лучевыми ректитом и лучевым циститом продемонстрирована эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 970 нм и 660 нм в комплексной терапии поздних лучевых повреждений . Оценены данные УЗИ и морфологического исследования биопсийного материала в определении степени выраженности лучевого повреждения тканей стенки прямой кишки и мочевого пузыря [8]. В исследовании эффективности диодной лазерной коагуляции с длиной волны 980 нм у женщин с радиационно-индуцированным геморрагическим циститом также показаны многообещающие результаты для лечения этой группы больных . Тем не менее, дальнейшая оценка с большей когортой необходима для подтверждения эффективности этого лечения [66].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

Некоторый исследования показали, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) способна ингибировать воспалительную реакцию и окислительный стресс, параллельно усиливая ангиогенез [31] . Кроме того, некоторые исследования показали, что терапия ЭУВТ не только безопасна, но и обладает потенциалом проангиогенеза, антиишемии, антифиброза, противовоспалительного и обезболивающего действия [60]. Основываясь на этих данных [30], было проведено исследование влияния ЭУВТ на снижение радиационно- индуцированного цистита у грызунов . Установлено наличие долгосрочного эффекта ЭУВТ на улучшение хронического цистита вызванного радиотерапией [32] .

Внутрипузырное лечение .

В литературе имеются указания на внутрипузырное использование некоторых лекарственных препаратов у пациентов с ПЦ . При этом у значительного числа исследований довольно не высокий уровень доказательности . Одним из первых средств, используемых для лечения тяжелых рефрактерных геморрагических циститов являлись соединения алюминия . Считалось, что они действуют как вяжущее средство и вызывают сокращение и регенерацию поверхности мочевого пузыря. Простагландины, используемые для предотвращения изъязвления слизистой оболочки желудочнокишечного тракта также позиционировались, как перспективные препараты, однако, до настоящего времени нет исследований, поддерживающих эффективность их использования [35].

Одним из перспективных направлений признается создание оптимальных комбинаций медикаментозных средств (в форме мазей, гелей, аэрозолей, суппозиторев и т.д. ), оказывающих лечебное воздействие на раневой процесс . Появление технологии направленной (адресной) доставки лекарств посредством гелей предполагает существенно повлиять на состояние тканей, входящих в зону облучения . Применение данных гидрогелевых материалов позволило добиться хорошей переносимости и высокой эффективности в профилактике лучевых реакций (по сравнению со стандартными методиками) [9] .

В последние годы многие авторы отмечают эффективность внутрипузырного введения новых отечественных медикаментозных средств: L-лецитин серебряного геля, иммуномодуляторов гепон и иммуномакс, препаратов на основе супероксиддисмутазы - рексод и гиалуроновой кислоты - уро-гиал, колегель, а также среду, на которой выращивают мезенхимальные стволовые клетки [10] В таблице 1 приведены некоторые из наиболее часто используемых препаратов для вну- трипузырных инстилляций и соответствующие уровни доказательности .

Таблица 1

Уровень доказательности и эффективность некоторых средств для внутрипузырного применения у пациентов с радиационно-индуцированным циститом

Ботулинический токсин А.

Ретроспективный анализ пациентов с радиационным циститом после ЛТ органов малого таза при раке предстательной железы и шейки матки показал пользу от внутрипузырной инъекции ботулинического токсина А . У пяти из шести пациентов наблюдалось увеличение средней емкости мочевого пузыря и умеренное снижение частоты мочеиспускания с четырнадцати до одиннадцати раз в день . О побочных эффектах не сообщалось [33]. Ботулинический токсин А в настоящее время зарегистрирован в некоторых странах для лечения гиперактивного мочевого пузыря .

Формалин.

Формалин осаждает клеточные белки в слизистой оболочке мочевого пузыря, закрывая телеангиэктатиче- скую ткань и мелкие капилляры . Он чрезвычайно едок для кожи и при обращении с этим веществом следует соблюдать меры предосторожности [35]. Сообщения о внутрипузырном использовании формалина представляют собой относительно небольшие ретроспективные обзоры, в которых показатели купирования гематурии при внутрипузырной терапии варьируют от 70 до 89% . Тем не менее, частота серьезных осложнений достигает 30% . Серьезные осложнения включали двусторонний гидронефроз с анурией, пузырно-влагалищный свищ и смерть, вследствие сепсиса . Пяти пациентам из 35 потребовалась цистостомия из-за осложнений, вызванных внутрипузырной терапией формалином [46] .

Полидезоксирибонуклеотиды.

Полидезоксирибонуклеотиды уменьшают воспаление и улучшают перфузию тканей и ангиогенез . Доказательств их использования при ХЦ немного . Одно небольшое проспективное обсервационное когортное исследование восьми пациентов с поздним лучевым циститом предположило улучшение симптомов сообщаемого цистита после двухнедельных инстилляций мочевого пузыря в течение двух месяцев [26].

Эстракт плаценты.

Содержащиеся в экстракте плаценты факторы роста и ангиогенные факторы показали свою эффективность в плане влияния на заживление трофических язв [35] . В одном нерандомизированном исследовании «случай- контроль» установлено, что у пациентов, получающих интравезикальный экстракт плаценты, наблюдаются симптоматические и цистоскопические улучшения при лучевом цистите по сравнению с контрольной группой с физиологическим раствором в течение периода исследования, составляющего двенадцать месяцев [50]

Гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат.

В норме слизистая мочевого пузыря и прямой кишки

покрыта защитным слоем из гликозаминогликанов . Хондроитинсульфат и гиалуроновая кислота являются компонентами гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря . Таким образом гиалуроновая кислота является основным мукополисахаридом, который способствует защитной функции уротелия . Также считается, что он обладает иммуномодулирующими свойствами и улучшает заживление соединительной ткани. В России в качестве экзогенного донатора гликозаминогликанов используется препарат Уро-гиал. [10]. Опубликованы результаты использования хондроитина сульфата у пациентов с диагнозом радиационно-индуцированный цистит. Интравезикальные инстилляции 0,2% раствора хондроитина сульфата могут привезти к снижению частоты мочеиспускания и уменьшить симптомы поражения мочевого пузыря [27]

Среди основных показания для назначения Уро- гиала фигурирует хронический цистит и послучевой цистит, также гиалуроновая кислота лицензирована для использования при интерстициальном цистите/ синдроме болезненного мочевого пузыря .

Хронический цистит.

Многочисленными исследованиями показано, что лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей (ИМП) должны быть комплексными и включать восстановление нормальной анатомии органов урогенитального тракта, а также использование помимо антибактериальных и противовоспалительных препаратов средств, нормализующих функцию нижних мочевыводящих путей, препаратов для местной и системной иммунопрофилактики, защиты уротелия от рецидива инфекции, местной заместительной гормонотерапии в климактерии, а также БАД с целью подкисления мочи [15] .