САТ характеризуется относительно высоким уровнем интерактивности. В отличие от систем зарубежной групповой арт-терапии, САТ допускает использование не только визуально-пластических средств, но и повествований, средств музыкальной, танцевально-двигательной и драматически-ролевой экспрессии. При этом изобразительная деятельность выступает в качестве основополагающей. САТ может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах, преимущественно в виде коротких курсов (4-8 недель), а также курсов средней и большой продолжительности.
На основе модели САТ создана методика индивидуальных и групповых занятий при различных психических расстройствах, предполагающая разное использование как наиболее общих факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии (таких, как художественная экспрессия, психотерапевтические и групповые отношения и вербальная обратная связь), так и характерных для фактора художественной экспрессии терапевтических функций - коммуникации, фокусировки, стимуляции, организации, объективации, смыслообразования, экспрессии и катарсиса, а также отражения динамики изменений. Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии приводится в табл. 1.
Таблица 1. Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии
На основе методики индивидуальных и групповых вариантов САТ уточнены ее процессуальные и технологические особенности, связанные с определением общего плана, организационной формы арт-терапии, структуры занятий, стиля их проведения и нагрузки на разные сферы личностного функционирования пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов, выбором конкретных арт-терапевтических техник и приемов, регулированием направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии. Процессуальные и технологические особенности САТ у пациентов с разными психическими расстройствами конкретизируются в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Процессуальные и технологические особенности применения САТ у пациентов с ППР и аддикциями
|
Процессуальные и технологические критерии |
Неврозы и расстройства личности |
Органические психические расстройства (F06.4, F06.6, F06.7) |
Аддикции (включая алкоголизм и наркоманию) |
|
|
1 |
2 |
4 |
5 |
|
|
Организационная форма |
Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения |
Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения |
Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения |
|
|
Стиль ведения занятий |
Может варьироваться от мягко директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов |
Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. |
Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. |
|
|
Позиция психотерапевта |
Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов |
Преимущественно поддерживающая с осторожным фрустрированием, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов |
Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Общая нагрузка |
Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения |
Преимущественно умеренная, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения |
Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Направленность и активность коммуникации |
Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения |
Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с планом лечения |
Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения |
|
|
Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования) |
Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения, по мере развития инициативы пациентов, на рабочей стадии группового процесса |
Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности |
Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности |
|
|
Уровни психической динамики |
Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; а также ранний опыт |
Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта |
Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта |
|
|
Роль индивидуальных и групповых интерпретаций |
Высока |
Относительно высока |
Высока, нарастает синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Применение психотерапевтических техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, возд. резюме и др.) |
Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов |
Возможно применение некоторых психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов |
Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов |
Таблица 3. Процессуальные и технологические особенности применения САТ у пациентов с эндогенными психозами
|
Процессуальные и технолог. критерии |
Шизофрения (с незначительно выраженным дефектом), шизотипические и бредовые расстройства |
Шизофрения с умеренным или выраженным дефектом |
Аффективные расстройства |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Организационная форма |
Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и низкоинтерактивные варианты групповой арт-терапии с жестким регулированием динамики |
Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Стиль ведения занятий |
Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов |
Преимущественно директивный |
Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов |
|
|
Позиция психотерапевта |
Преимущественно поддерживающая |
Исключительно поддерживающая |
Преимущественно поддерживающая |
|
|
Общая нагрузка |
Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Преимущественно низкая |
Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Направленность и активность коммуникации |
Преимущественно внутриличностная, с постепенным усилением межличностной |
Преимущественно внутриличностная |
Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постеп. наращ. активности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования) |
Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Преимущественно художественные средства |
Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Уровни психической динамики |
Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отдельных случаях возможна прор. раннего опыта |
Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими социальными отношениями |
Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отд. случаях возможна проработка раннего опыта |
|
|
Роль индив. и групповых интерпретаций |
Ограничена, с незначительным усилением синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Ограничена |
Ограничена, с постеп. усилением синх. с общим планом лечения и реабилитации |
|
|
Применение психотерапев. техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, воздейств. резюме и др.) |
Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Ограничено |
Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации |
Как видно из табл. 2 и 3, для разных психических расстройств характерно значительное сходство процессуальных и технологических характеристик. Так, весьма похожие характеристики можно отметить в группах пациентов с невротическими расстройствами, расстройствами личности, некоторыми органическими психическими расстройствами (F06.4, F06.6, F06.7) и аддикциями. Это позволяет считать возможным формирование арт-терапевтических групп с разным нозологическим составом. В то же время, больные должны отвечать общим критериям отбора, каковыми являются общий уровень социально-психологической дезадаптации, наличие эмоционально-волевых, познавательных и коммуникативных ресурсов.
Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ был подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, которые варьировались в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. При этом были разработаны дифференцированные арт-терапевтические программы, состоявшие из нескольких блоков, рассчитанных на решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Программы, применяемые в условиях психотерапевтического отделения, а также дневного стационара психоневрологического диспансера, с учетом ограниченности сроков лечения, состояли из двух последовательных блоков.
В рамках первого блока воздействие было направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации больных к психологической работе и получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения. В рамках второго блока приоритетными становились задачи личностной реконструкции, связанные с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, раскрытием и преодолением внутриличностного конфликта, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы (например, при ее использовании на базе культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых в ремиссии), выдвигались задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.
Перечень задач, решаемых в рамках каждого блока арт-терапевтической программы, определялся нозологическими и личностными особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. Задачи симптоматического и личностного уровней постепенно сменяли друг друга, в зависимости от продвижения пациентов с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой. Наличие программ не исключало изменения содержания отдельных занятий, с учетом текущих потребностей и состояния больных.
Общая логика построения программ заключалась в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки рассматривалось в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие больных, развитие у них разных жизненных навыков, а также проявление терапевтического потенциала группы.
Основной организационной формой САТ выступала интерактивная арт-терапевтическая группа. Во время ее проведения больные не только занимаются какой-либо творческой деятельностью, но и в определенные моменты времени представляют друг другу и комментируют созданную ими творческую продукцию, вовлекаются в групповые дискуссии. Кроме того, в процессе занятий интерактивной группы могли применяться различные виды совместной творческой работы, например, создание группового рисунка или групповой фрески.
Степень интерактивности регулировалась ведущим занятий. В некоторых случаях, в силу более выраженных ограничений коммуникативных возможностей пациентов или особенностей их эмоционально-волевой сферы, большую часть времени интерактивность была незначительна. Важной процессуально-технологической характеристикой САТ являлась структура арт-терапевтических занятий и их продолжительность. В большинстве случаев занятия имели трехчастную структуру и включали:
1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;
2. основную часть, связанную с выбором вида деятельности и темы, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений;
3. заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».
В некоторых случаях структура занятий была более сложной. Например, основная часть могла предполагать смену видов деятельности, что было связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.).
Результаты исследования лечебно-реабилитационных эффектов САТ
в условиях психоневрологического диспансера
Оценка первичных данных экспериментально-психологического исследования больных экспериментальной и контрольной групп свидетельствует о тяжести клинических проявлений и личностной дезадаптации. Показатели исследования в обеих группах имеют значительное сходство. Особенности профиля СКЛО в обеих группах на начало эксперимента отражают разнородность их нозологического состава, относительно высокий уровень проявленности невротической и психотической симптоматики. При первичном обследовании участников обеих групп показатели ситуативной и личностной тревожности значительно превышали норму, а показатели самочувствия, активности и настроения были ниже нормальных показателей (5-5,5 баллов). Сравнение фоновых показателей в группах показало наличие минимальных различий.
Сравнение данных повторного исследования выявило достоверные различия между группами по целому ряду шкал СКЛО (депрессии, психопатии, паранойи, психастении, шизофрении и социальной интроверсии) с более благоприятными показателями в экспериментальной группе. Достоверно более низкими в экспериментальной группе также являлись показатели личностной тревожности.
Значимые различия между группами были также связаны с таким параметром оценки, как творческая увлеченность. Сравнение показателей творческой увлеченности (ОТУ) в экспериментальной группе через полтора месяца показало статистически значимые различия по обеим шкалам (при P<0,001). При этом показатели в контрольной группе практически не изменились.
Пациенты экспериментальной и контрольной групп были также обследованы в катамнезе. Из 53 пациентов экспериментальной группы через год после завершения эксперимента состояние 21 человека (40 %) было охарактеризовано как хорошее; из них 15 человек (30 %) отметили улучшение работоспособности, отношений с окружающими и организации свободного времени. Состояние 22 человек (40 %) характеризовалось как удовлетворительное, а 10 человек (20 %) - как неудовлетворительное (неустойчивое).
Катамнестическое обследование пациентов контрольной группы показало меньшее, чем в экспериментальной группе, число тех, чье состояние было охарактеризовано, как хорошее (14 человек, 32 %) и удовлетворительное (16 человек, 36 %). В то же время, в этой группе оказалось несколько больше пациентов, чье состояние было охарактеризовано, как неудовлетворительное (14 человек, 32 %). Приведенные сравнительные данные следует рассматривать как тенденцию.
Примечательно, что среди пациентов с благоприятным катамнезом было значительно больше тех, кто регулярно и увлеченно занимался творческой деятельностью - самостоятельно, либо посещая какие-либо кружки. Это позволяет констатировать определенную связь между качеством ремиссии и вовлеченностью пациентов в разные виды творческой деятельности.
В результате наблюдений за участниками САТ определены различия терапевтических функций, связанных с фактором художественной экспрессии. Эти различия зависели от клинических и личностных особенностей пациентов, стадий психотерапевтических изменений и группового процесса.
Результаты исследования лечебных эффектов САТ в условиях психотерапевтического отделения
В результате проведенного исследования показана высокая терапевтическая эффективность САТ, проявленная в положительном влиянии на симптоматический статус, личностные характеристики и систему отношений пациентов, а также качество жизни. Несмотря на определенные различия нозологического, возрастного и полового состава групп в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войн, участники экспериментальных групп обнаружили более выраженные положительные сдвиги в симптоматическом статусе, личностных характеристиках и когнитивном функционировании, по сравнению с контролем.