Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 63 работы, в том числе, семь монографий, четыре учебно-методических издания и восемь статей в журналах по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов, шести глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 315 источников, из них 114 на русском и 201 на иностранных языках, приложения. Текст диссертации содержит 65 таблиц и 12 рисунков.
Материал и методы исследования
Настоящая работа является результатом многолетних (1995-2009 гг.) исследований лечебных и реабилитационных, дестигматизирующих, диагностических и психопрофилактических возможностей САТ, применявшейся на базе различных учреждений психиатрического и психотерапевтического обслуживания, специализированных центров по работе с наркозависимыми, а также в рамках проектов дестигматизирующей направленности. Ведущей организационной формой системных арт-терапевтических занятий выступала групповая арт-терапия, как наиболее экономичный вариант САТ.
Общий объем исследования составил 1464 человека (из них 862 человека обследованы при межкультурной адаптации РТС). 98 пациентов составили экспериментальную и контрольную группы для определения лечебно-реабилитационных эффектов САТ на базе психоневрологического диспансера; 202 человека составили экспериментальные и контрольные группы для определения лечебных эффектов САТ на базе психотерапевтических отделений; 52 человека вошли в экспериментальную и контрольную группы для определения влияния САТ на психический и социальный статус наркозависимых в ремиссии; 250 человек были обследованы для определения дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных.
На базе психоневрологического диспансера были обследованы 98 пациентов. Из них 53 человека составили экспериментальную и 45 человек - контрольную группы. Обе группы являлись смешанными по возрастному и половому признакам. В обеих группах преобладали пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями - шизофренией, аффективными расстройствами и психическими нарушениями вследствие органического поражения головного мозга. Меньшую часть составляли пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ и расстройствами личности. Экспериментальная и контрольная группы были рандомизированы по возрастному, половому и нозологическому составу.
Для оценки лечебно-реабилитационных эффектов у этих пациентов применялись следующие экспериментально-психологические методики: тест «самочувствие-активность-настроение» (САН) (Доскин В.А. и др., 1976), стандартизированный клинический личностный опросник (СКЛО) (Гильяшева И.Н., Собчик Л.Н., Федорова Т.И., 1984), тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) - а также разработанный автором опросник творческих увлечений (ОТУ) для количественной оценки имеющихся у пациентов творческих увлечений.
Исследование проводилось дважды - в начале и по окончании арт-терапевтической программы. Через год после завершения курса арт-терапии было проведено катамнестическое исследование с целью определения качества ремиссии.
Исследование лечебных эффектов САТ также осуществлялось на базе отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. В первом случае объем исследования составил 90 человек (55 человек составили экспериментальную и 35 - контрольную группу), во втором - 112 человек (62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек - в контрольную группу).
Экспериментальные и контрольные группы в обоих случаях были смешанными по возрастному и половому признакам; в них входили больные с различными формами психических заболеваний. Среди пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева преобладали лица с невротическими расстройствами. Отмечались единичные случаи расстройств личности, легких аффективных расстройств и непсихотических психических расстройств вследствие органического поражения головного мозга. Среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с непсихотическими органическими психическими расстройствами (преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства), хотя также были лица с невротическими расстройствами. Среди пациентов данного отделения было меньше лиц с аффективными расстройствами.
В возрастном, половом и нозологическом плане экспериментальные и контрольные группы были рандомизированы. Пациенты контрольных групп участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии.
При проведении исследования на базе отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева использовались следующие методики: симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis L. R. Et al., 1974), опросник депрессивных состояний (ОДС-2) (Беспалько И. Г. И др., 1980; Копытин А. И., 1990; Беспалько И. Г., 2004), РТС (Silver R., 2002), интегративный тест тревожности (ИТТ) (Петрова Н.Н., 2007); торонтская алекситимическая шкала (Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д. и др., 1994), тест самоактуализации личности (Бодалев А.А., Столин В. В., 2000).
При проведении исследования на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались тесты: SCL-90 ОДС-2; РТС; ИТТ; тест САН; торонтская алекситимическая шкала, а также опросник качества жизни (ВОЗ КЖ-100) (Бурковский Г. В. И др., 1998).
Такое сочетание методов обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и субъективного восприятия пациентами происходящих с ними изменений в биологическом, психологическом и социальном аспектах.
При изучении лечебных и реабилитационных эффектов САТ применяемой в работе с наркозависимыми, экспериментальная группа включала 27 человек, 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст 28 лет), проходящих курс стационарной реабилитации на базе специализированного реабилитационного центра (РЦ) и в дальнейшем включившихся в деятельность амбулаторного культурно-оздоровительного клуба (КОК). Среди обследуемых было 13 ВИЧ-инфицированных лиц, из них четверо получали высокоактивную антиретровирусную терапию, наблюдались у врачей-инфекционистов. Стаж употребления наркотиков у участников исследования варьировался от 5 до 12 лет. У подавляющего числа имелась полинаркомания или героиновая зависимость.
Исследование участников экспериментальной группы проводилось дважды: первый раз - на начальном этапе арт-терапевтической работы в РЦ; второй раз - во время посещения клубных занятий. Контрольную группу составили 25 наркозависимых (17 мужчин и 8 женщин) со сроками ремиссии от 8 до 26 месяцев (средний срок ремиссии 14 месяцев), не проходивших арт-терапию. Средний возраст участников контрольной группы составлял 28 лет, а сроки употребления психоактивных веществ соответствовали срокам наркопотребления у участников экспериментальной группы. Все они ранее в разном объеме получали ту или иную психологическую поддержку (индивидуальное консультирование или занятия в группе «анонимных наркоманов»). Участники контрольной группы обследовались однократно, с применением тех же методик, что и члены экспериментальной группы.
Использовались следующие методики: тест САН; шкала депрессии Бека (Beck A.T., 1961); ИТТ; тест для оценки пяти личностных характеристик «Большая пятерка» (БП) - экстраверсии, организованности, готовности к сотрудничеству, эмоциональной стабильности, личностных ресурсов (Тер Лаак Я., Бругман Г., 2003); ОТУ. Также осуществлялось оценка социального статуса в динамике (работа, семейные отношения, участие в общественной жизни и др.).
Для сравнения тестовых показателей в экспериментальной и контрольной группах в динамике во всех случаях в качестве статистической процедуры использовался Т-тест для зависимых переменных, а для сравнения достоверности различий между показателями в экспериментальной и контрольной группах - критерий Манна-Уитни для независимых выборок.
При изучении дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных было опрошено 250 человек в возрасте от 20 до 50 лет. 120 человек отвечали на вопросы разработанной Всемирной психиатрической ассоциацией анкеты «Мифы и факты о больных шизофренией», предназначенной для оценки стигматизирующего отношения к больным шизофренией. 130 человек участвовали в специальной программе, включавшей посещение выставки, и отвечали на вопросы двух других анкет. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» была разработана на основе предыдущей, но дополнена рядом утверждений, позволяющих оценить отношение к художественным работам психически больных людей и их творческим возможностям. Анкета «Как я воспринимаю художественные работы людей с проблемами психического здоровья» позволяла дополнительно оценить особенности восприятия изобразительной продукции душевнобольных. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» использовалась дважды - до и после посещения выставки художественных работ душевнобольных.
С целью межкультурной адаптации РТС определение нормативных показателей когнитивного развития в разных возрастных группах проводилось на выборке из 702 детей и взрослых. При изучении способности РТС определять творческий потенциал были обследованы 25 человек в возрасте от 9 до 16 лет; при изучении способности РТС диагностировать эмоциональные нарушения были обследованы 27 делинквентных детей и подростков в возрасте от 10 до 14 лет, находящихся в психиатрической больнице пос. Дружноселье Ленинградской области; 97 взрослых пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, а также 30 здоровых лиц и 78 пациентов психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (Санкт-Петербург).
Для исследования способности РТС определять творческие способности использовались набор тестов Ф. Вильямса (Туник Е.Е., 2003; Williams F.E., 1980) и образная батарея теста Е. Торренса (Туник Е.Е., 1998). При изучении способности РТС диагностировать эмоциональные нарушения у детей и подростков применялись вопросник для оценки агрессивности и враждебности Басса-Дарки и шкала сниженного настроения-субдепрессии (ШСНС) (Рогов Е.И., 1996). При исследовании способности РТС диагностировать аффективные нарушения у взрослых в форме тревоги и депрессии применялся ИТТ, ОДС-2 и шкала Бека. Статистическая обработка данных проводилась путем корреляционного и факторного анализа.
Результаты теоретического исследования
В результате теоретического исследования была разработана модель лечебно-реабилитационных арт-терапевтических воздействий при психических расстройствах - САТ. Она соответствует условиям организации психиатрической и психотерапевтической помощи в нашей стране, может включать другие виды лечения, базируется на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как особого вида деятельности, связанного с духовной сферой и механизмами адаптации (рис. 1).
Характерные для отечественной клинико-психологической традиции представления о личности как системе отношений человека с окружающей средой дополнены рядом положений, заимствованных из современных культурологических теорий. Это, прежде всего, касается тех из них, которые развивают антропологический подход к культуре и определяют ее как специфически человеческий способ деятельности, связанный с оперированием символически-знаковыми системами (деятельностный и семиотический подходы). Использование этих теорий позволяет связать представления о символической коммуникации на разных этапах онтогенеза с представлениями о личности как субъекте, творце культуры и социальных отношений, учесть важную роль социальных отношений и культурной среды в этиопатогенезе психических расстройств.
Рис. 1. Теоретико-методологические элементы САТ.
реабилитационный психический лечебный
Отличие САТ от других систем психотерапии заключается в опоре на художественное творчество пациентов, что определяет преимущественно триадический характер транзактных конфигураций в процессе занятий. Отличие от других систем арт-терапии состоит в транстеоретичности, синхронизации с лечебно-реабилитационным процессом, синергичности арт-терапевтических воздействий с лекарственной терапией и иными видами лечения, точной разработке процессуально-технологических аспектов, применении техник, фокусированных на решение конкретных задач, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, групповой динамикой, стадиями процесса психотерапевтических изменений и видами психических расстройств.