Статья: Симультанное хирургическое лечение желчнокаменной болезни сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по принципу хирургии быстрого восстановления

Таким образом осуществляется операция направленная на устранение ГЭР и коррекцию ГПОД. Холецистэктомия выполнялась на последнем этапе с использованием ранее установленных троакаров.

В контрольной группе выбором тактики хирургической коррекции ГПОД служило значение площади хиатального отверстия HAS.

При значениях HASd"4см 2, выполнялась крурорафия путем наложения 13 швов на ножки диафрагмы, при значениях HAS от 4 см 2 до 8 см 2, производили крурорафию в сочетании с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом, при значениях HAS свыше 8 см 2 - осуществляли пластику "Tension-free", заключающуюся в диафрагмокруропластике с использованием сетчатого эксплантата [12].

В основной группе в послеоперационном периоде по системе "fast track surgery" проводилась ранняя активизация и кормление больных, отказ от наркотических анальгетиков. В контрольной группе ведение больных в послеоперационном периоде производилось по общепринятым методам.

Выписка пациентов осуществлялась по достижению относительно - удовлетворительного состояния здоровья в основной группе на 3 - 5-е сутки, а в контрольной группе - на 5 - 7-е сутки.

Результаты и их обсуждение

У больных основной и контрольной групп чаще всего ЖКБ сочеталась с ГЭРБИ-Шст. на фоне небольших ГПОД І-ІІ ст.

В контрольной группе больным проводили лапароскопическую коррекцию ГПОД с выполнением задней кру- рорафии - 34 (91,9 %) и передней - 3 (8,1 %), дополненной аллопластикой - 5 больным (13,5 %). Все операции в группе дополнялись фундопликацией по Ниссену (floppy) - 18 (48,6 %) больных с ГПОДП-Ш степени и по Дору - Гаррингтону у 19 (51,4 %) больных с ГПОД І ст. Затем симмультанную холецистэктомию.

В основной группе проводили лапароскопическую коррекцию ГПОД: с использованием передней крурорафии

— 15 больных (38,5 %), с использованием задней крурорафии - 16 больных (41,1 %), с использованием комбинированной передней и задней крурорафии

— 8 (20,4 %) больных, дополненной аллопластикой - 4 (10,2 %) больных. Все операции в основной группе дополнялись фундопликацией в модификации кафедры эндоскопии и хирургии (11) и заканчивались холецистэктомией. Предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие и послеоперационное лечение производилось по принципам "fast track surgery".

За период наблюдения 2 - 5 лет и более выявлено, что в основной группе больных (N = 39) рецидивов ГЭРБ и ГПОД не было. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено.

В контрольной группе больных (N = 37) выявлен 1 (2,7 %) рецидив ГЭРБ и ГПОД, по поводу чего были проведены повторные лапароскопические оперативные вмешательства с аллопластикой рецидивной ГПОД и фундопликацией.

Таблица 2

Длительность пребывания в стационаре, результаты лечения и дальнейшего наблюдения больных

У 1 (2,7 %) больного контрольной группы после лапароскопической аллопластики ГПОД и фунддопликации по Ниссену наблюдалась дисфагия с формированием стриктуры пищеводно-желудочного перехода в зоне наложения манжетки аллопластики, что потребовало проведения нескольких сеансов баллонной дилятации.

Основой для выбора хирургической тактики в контрольной группе служила стандартная методика определения площади хиатального отверстия без учета вышеперечисленных факторов.

Распределение больных, длительность пребывания в стационаре и результаты лечения в зависимости от выбора хирургической тактики представлены в таблице 2.

По расчетам статистики c помощью определения t - критерия Стьюдента выявлена статистически значимая разница между эффективностью лечения в основной и контрольной группах (уровень значимости р < 0,05).

Статистически подтверждена достоверность улучшения результатов лечения больных основной группы в сравнении с контрольной, в связи с чем можно сказать, что учитываемые факторы в оригинальной формуле расчета выбора хирургической тактики при лечении сочетанной патологии имеют основополагающее значение.

Выводы

1. При симультанном хирургическом лечении больных с сочетанной патологией целесообразно использование принципов "fast track surgery" для уменьшения объема интраоперационной травмы и сокращения сроков предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

2. Методики выбора хирургической тактики и выполнения оперативных вмешательств в модификации кафедры эндоскопии и хирургии ХМА- ПО являются одним из принципов "fast track surgery" при ЖКБ сочетанной с ГЭРБ и ГПОД, так как в результате исследования удалось улучшить результаты лечения на 5,4 % и сократить пребывание больного в стационаре с 5,6 дней до 3,8.

3. За счет сокращения сроков пребывания больного в стационаре при улучшении результатов лечения достигается оптимизация экономического эффекта за счет сокращения затрат на обеспечение больного.

Литература

1. Kehlet, H. (2011). Fast-track surgery--an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbeck's archives of surgery, 396 (5), 585--590. doi: 10.1007/s00423-011-0790-y

2. Wind, J., Polle, S. W., Fung KonJin, P H. P, Dejong, C. H. C., Von Meyenfeldt, M. F., Ubbink, D. T, ... & Bemelman, W A (2006). Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. British journal of surgery, 93 (7), 800--809. doi: 10.1002/bjs.5384

3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // British journal of anaesthesia - 1997. - Т. 78, № 5. - С. 606--617. - doi: 10.1093/bja/78.5.606.

4. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р Р., Решетников Е.А., Березен- ко М.Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мульти- дисциплинарная проблема // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №

9. -- С. 4--8. - doi: 10.17116/hirurgia201594-8.

5. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Лукашенко А.В., Разумей Д.А., Махмудов Д.Э, Наумчук Г.В. Перспективы использования мультимодальной программы "fast track surgery" в хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости // Клиническая онкология. - 2012. - Т. 5, № 1. - С. 22--32.

6. ХациевБ.Б., Кузьминов А.Н., Яшков Ю.И., УзденовН.А.Ускоренная реабилитация пациентов после бариатрических операций - современный подход (рус.) // Ожирение и метаболизм. - 2014. - Т. 11, вып. 4. - С. 19-24. - ISSN 23065524. - doi: 10.14341/omet2014419-24.

7. Брюсов П.Г, Уразовский Н.Ю., Курицын А.Н., Таривердиев М.Л. Возможности применения программы ускоренного восстановления после операции (FTS) в военно-полевой хирургии // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - № 1. - С. 1248--1249. - ISSN 2075-6895.

8. Кэмерон Джон Л., Сэндон Корин. Атлас оперативной гастроэнтерологии: пер с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.

9. Prevalence of uninvestigated dyspepsia and gastroesophageal reflux disease in Korea: a population-based study using the Rome III criteria / B. H. Min, K. C. Xin, H. K. Jung [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2014. - Vol. 59, N 1. - P 2721 - 2729.

10. Rybak I. M., Choice of surgery for correction of hiatal hernia inpatients with gallstone disease and gastroesophageal reflux disease. Вісник морської медицини № 1 (86) (січень - березень) ISSN 2707-1324c. 75 - 81.

11. Велигоцкий А.Н., Рыбак И.М., Страхо- вецкий В. С., Леонов А.В., Федоровс кий С. Г., Фомина А. Г, Чеботарев А.С. Алгоритм диагностики и хирургического лечения больных ЖКБ, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. RS Global WORLD SCIENCE № 3 (55), Vol.2, March 2020 ISSN 2413-1032, p. 21-30.

12. Granderath F.A, Schweiger U.M., Pointner R. Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.542-548.

References

1. Kehlet, H. (2011). Fast-track surgery--an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbeck's archives of surgery, 396 (5), 585--590. doi: 10.1007/s00423-011-0790-y

2. Wind, J., Polle, S. W., Fung KonJin, P H. P, Dejong, C. H. C., Von Meyenfeldt, M. F., Ubbink, D. T, ... & Bemelman, W. A (2006). Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. British journal of surgery, 93 (7), 800--809. doi: 10.1002/bjs.5384

3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // British journal of anaesthesia. - 1997. - Т. 78, № 5. - С. 606--617. - doi: 10.1093/bja/78.5.606.

4. Zatevakhin II, Pasechnik IN, Gubaidullin RR, Reshetnikov EA Berezenko MN Accelerated recovery after surgical operations: a multidisciplinary problem // Surgery. Journal them. N.I. Pirogov. - 2015. - No. 9. - P 4-8. - doi: 10.17116 / hirurgia201594-8.

5. Schepotin I.B., Kolesnik E.A, Lukashenko AV., Razumey D.A, Makhmudov D.E., Naumchuk G.V. Prospects for the use of the multimodal program "fast track surgery" in the surgical treatment of tumors of the abdominal organs. Clinical Oncology. - 2012. - T. 5, No. 1. - P 22-32.

6. Khatsiev B.B., Kuzminov AN., Yashkov Yu.I., Uzdenov N.A Accelerated rehabilitation of patients after bariatric surgeries - modern approach (Russian) // Obesity and metabolism. - 2014 .-- T. 11, no. 4. - P 1924. - ISSN 2306-5524. - doi: 10.14341 / omet2014419-24.

7. Bryusov PG., Urazovsky N. Yu., Kuritsyn AN., Tariverdiev M.L. Possibilities of using the program of accelerated recovery after surgery (FTS) in military field surgery // Almanac of the Institute of Surgery named after AV. Vishnevsky. - 2017. - No. 1. - P 1248-1249. - ISSN 2075-6895.

8. Cameron John L., Sandon Corin. Atlas of Operative Gastroenterology: translated from English. - M .: GEOTAR-Media, 2009 .-- 560 p.

9. Prevalence of uninvestigated dyspepsia and gastroesophageal reflux disease in Korea: a population-based study using the Rome III criteria / B. H. Min, K. C. Хіп, H. K. Jung [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2014. - Vol. 59, N 1. - P. 2721 - 2729.

10. Rybak I. M., Choice of surgery for correction of hiatal hernia inpatients with gallstone disease and gastroesophageal reflux disease. Вісник морської медицини № 1 (86) (січень - березень) ISSN 2707-1324c. 75 - 81.

11. Veligotsky A N., Rybak I. M., Strakhovetsky V. S., Leonov A V., Fedorovsky S. G., Fomina A G., Chebotarev A S. Algorithm for diagnosis and surgical treatment of patients with gallstone disease combined with gastroesophageal reflux disease and hernia of the esophageal opening of the diaphragm. RS Global WORLD SCIENCE No. 3 (55), Vol.2, March 2020 ISSN 24131032, p. 21-30.

12. Granderath F.A, Schweiger U.M., Pointner R. Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques December 2007, Number 21: p.542-548.