Статья: Симультанное хирургическое лечение желчнокаменной болезни сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по принципу хирургии быстрого восстановления

Симультанное хирургическое лечение желчнокаменной болезни сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по принципу хирургии быстрого восстановления

Велигоцкий А.Н.,

Рыбак И.М.,

Страховецкий В.С.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF GALL STONE DISEASE COMBINED WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND DIAPHRAGM HERNIA ON THE PRINCIPLE OF RAPID SURGERY

Veligotsky A. N., Rybak I. M., Strakhovetsky V. S.

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

The results of the examination and surgical treatment of 76 patients with cholelithiasis combined gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia, 39 patients of the main group and 37 comparison groups who were hospitalized and operated on in the clinic from 2014 to 2019 are presented.

In the control group, surgical interventions were performed according to generally recognized methods. In the main group, surgical interventions were carried out according to the principles of "fast track surgery" using original methods of choosing surgical tactics and surgical interventions. As a result of the study, it was possible to improve the results of treatment by 5.4 % and reduce the patient's hospital stay from 5.6 days to 3.8.

Key words: gallstone disease; hiatal hernia; gastroesophageal reflux disease; combined pathology; fast track surgery.

Анотація

Симультане хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби поєднаної з гастроезофагеальной рефлюксной хворобою та грижею стравохідного отвору діафрагми за принципом хірургії швидкого відновлення

Велігоцький А.Н.,

Рибак І.М.,

Страховецкий В.С.

Харківська медична академія післядипломної освіти

Наведено результати обстеження та оперативного лікування 76 пацієнтів з приводу жовчнокам'яної хвороби поєднаної гастроезофагеальної рефлюксної хворобою і грижею стравохідного отвору діафрагми, 39 пацієнтів основної групи і 37 - групи порівняння, які перебували на стаціонарному лікуванні і оперованих в клініці за період з 2014 по 2019 р контрольної групі виконувалися оперативні втручання за загальновизнаними методиками. В основній групі проводились оперативні втручання по принципам "fast track surgery" c використанням оригінальних методик вибору хірургічної тактики і оперативних втручань. В результаті дослідження вдало ся поліпшити результати лікування на 5,4% і скоротити перебування хворого в стаціонарі з 5,6 днів до 3,8.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба; грижа стравохідного отвору діафрагми; гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; поєднана патологія; "Fast track surgery".

Аннотация

Приведены результаты обследования и оперативного лечения 76 пациентов по поводу желчнокаменной болезни сочетанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, 39 пациентов основной группы и 37 - группы сравнения, находившихся на стационарном лечении и оперированных в клинике за период с 2014 по 2019 г. В контрольной группе выполнялись оперативные вмешательства по общепризнанным методикам. В основной группе проводились оперативные вмешательства по принципам "fast track surgery" c использованием оригинальных методик выбора хирургической тактики и оперативных вмешательств. В результате исследования удалось улучшить результаты лечения на 5,4 % и сократить пребывание больного в стационаре с 5,6 дней до 3,8. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; сочетанная патология; "fast track surgery".

Введение

В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие - fast track хирургия ("быстрый путь в хирургии", ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических, мини инвазивных технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах. Пионером мультимодальной fast track программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Kehlet [1]. В работах J. Wind были обобщены и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследованиях и метаанализе [2]

В настоящее время подход fast track surgery (FTS) определяется как хирургия быстрого восстановления [3] или ускоренное восстановление после хирургических операций [4]. В его основе лежит минимизация хирургической травмы и снижение риска послеоперационных осложнений. С этими базисными положениями в конце XX века развивалась хирургия во всех странах, но именно программа FTS стала восприниматься как новое направление в эволюции хирургического лечения, предполагающее даже "пересмотр многих стандартов, давно ставших классическими" [5]. Методы ускоренной реабилитации могут использоваться для оптимизации всех этапов периоперативного ведения пациента и включают данные о подготовке к операции, поддержании электролитного баланса, профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, адекватной анальгезии, а также определяются критерии безопасной выписки пациента из стационара [6].

В начале XXI столетия она с успехом стала применяться в практике общих хирургов, в кардиохирургии, ортопедии, гинекологии, онкохирургии, что привело к сокращению пребывания больных в стационарах при неосложненном послеоперационном течении до 1-4 дней. В программе FTS выделены 18 компонентов, основными из которых является применение эпидуральной или регионарной анестезии, малоинвазивных оперативных вмешательств и активной послеоперационной реабилитации. Результатом этих мер считается устойчивое снижение стрессорных реакций организма и сокращение госпитального этапа лечения [7].

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Не является исключением сочетанная хирургическая патология представленная желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. С внедрением лапароскопических технологий стало возможным выполнение одномоментных оперативных вмешательств при сочетании ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД. Лапароскопические оперативные вмешательства при вышеупомянутой патологии менее травматичны, обеспечивают достижение хороших результатов в 88,5- 94 % больных в сроки наблюдения более 10 лет [8, 9]. пищеводный диафрагма желчнокаменный

Таким образом, является целесообразным совершенствование одноэтапного хирургического подхода к лечению больных с ЖКБ, сочетанной с ГЭРБ и ГПОД, с использованием принципов "fast track surgery".

Материалы и методы

Основой работы является клинический анализ результатов обследования и лечения 76 пациентов, страдающих ЖКБ в сочетании с ГЭРБ и ГПОД.

Основную группу составили 39 пациентов, которым были выполнены симультанные операции по поводу ГПОД и ГЭРБ в сочетании с ЖКБ, с использованием усовершенствованной методики выбора хирургической тактики - разработка кафедры эндоскопии и хирургии ХМАПО [10]. Предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода проводили по методике "fast track surgery".

В контрольную группу вошли 37 пациентов с ГЭРБ и ГПОД в сочетании с ЖКБ. Всем пациентам контрольной группы проводилось симультанное лапароскопическое оперативное лечение и ведение послеоперационного периода с использованием действующих стандартов.

Распределение больных по полу и возрасту сходно в контрольной и основной группах. Возраст пациентов варьировал от 22 до 78 лет. Среди них доминировали женщины в возрасте 40-60 и более лет (табл. 1).

В предоперационном периоде больные основной и контрольной групп были обследованы в полном объеме по схеме разработанной кафедрой эндоскопии и хирургии ХМАПО (11), включая жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования крови и мочи и инструментальные методы исследования, включающие электрокардиограмму, рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости, эзофагога- стродуоденоскопию, рентгенконтраст- ное полипозиционное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В основной группе подготовка пациентов к операции производилась по тем же принципам, как и к любому другому вмешательству на брюшной полости по принципам "fast track surgery". Предоперационная подготовка и обследование пациентов происходит амбулаторно при отсутствии грубой сопутствующей патологиии и других противопоказаний. Госпитализация пациентов происходит в день операции. В предоперационном периоде не проводится: ортоградной подготовки кишечника перед операцией; "классической" премедикации накануне операции. Применяется: сокращение сроков предoперационного приема пищи; адекватный объем и качество жидкости в периоперационном периоде; введение раствора глюкозы за 2 часа до операции.

В контрольной группе подготовка к операции производилась по стандартным общепринятым методикам.

При использовании анестезиологического пособия в основной группе больных были использованы следующие аспекты. Операция выполнялась под интубационным наркозом с применением миорелаксантов короткого действия и быстрым выведением из организма. Преимущественными мерами являются: Пре- и постоксигенация высокой концентрацией O2, избежание гипотермии.

При выборе хирургической тактики коррекции ГПОД в основной группе мы руководствовались методикой, разработанной на кафедре (10, 11). В основе данной методики заложено интраоперационное определение степени сложности коррекции хиатального грыжевого дефекта в виде балльного подсчета соответствующего коэффициента по формуле:

F = D+G+H+HAS, где:

F - коэффициент сложности коррекции ГПОД;

D - степень выраженности дуоденога- стрального рефлюкса;

G - степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР);

H - степень выраженности ГПОД;

HAS - показатель площади хиатального отверстия.

Каждый показатель оценивался по балльной системе следующим образом.

D - наличие дуоденогастрально- го рефлюкса (эндоскопически доопера- ционно):

0 баллов - отсутствие;

1 балл - наличие.

G - степень выраженности ГЭР (эндоскопически дооперационно):

- отсутствие ГЭР - 0 баллов;

- 1-я степень - 1 балл;

- 2-я степень - 2 балла;

- 3-я степень - 3 балла;

- 4-я степень - 4 балла;

H - степень выраженности ГПОД (рентгеноскопически дооперационно):

- 1-я степень - 1 балл;

- 2-я степень - 2 балла;

- 3-я степень - 3 балла;

HAS - показатель площади хиатального отверстия (интраоперацион- но):

- до 4 см 2 - 1 балл;

- от 4 см 2 до 8 см 2 - 4 балла;

- свыше 8 см 2 - 10 баллов.

HAS вычисляли по методике, описанной F.A Granderath и соавт. в 2007 году, которая заключалась в получении путем интраоперационного инструментального измерения длины ножки диафрагмы (R, cm), расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы (S, cm) и вычисления по 4 формулам:

1) alpha 1 = arcsin (S/2)/R;

2) alpha 0 = 2 х alpha 1;

3) B = я х R х alpha 0/180;

4) HAS = В х R/2,

1) где alpha 1 - показатель, равный arcsin - половины расстояния между крайними точками максимального расстояния между ножками диафрагмы, разделенному на R - длину ножки диафрагмы в см;

alpha 0 - показатель, равный значению alpha 1, умноженному на 2;

В - радиальный показатель, вычисляемый по формуле перемножения

— значения р (3,14) умноженное на R

— длину ножки диафрагмы и умноженное на полученное значение alpha 0 и разделенное на 180;

HAS - показатель площади хиатального отверстия (см 2), равный произведению полученного значения В на

Рис. 1. Антирефлюксная фундопликация по оригинальной методике с укреплением крурорафии стенкой желудка

В зависимости от полученных данных выбирали тактику хирургической коррекции ГПОД.

При значениях F<5 выполняли переднюю крурорафию.

При значениях 5 <F<12 выполняли заднюю крурорафию.

При значениях F > 12 выполняли заднюю крурорафию и диафрагмокруропластику неадгезивным сетчатым эксплантатом.

После выполнения хирургической коррекции ГПОД у больных основной группы выполняли антирефлюксную фундопликацию по разработанной на кафедре оригинальной методике с укреплением крурорафии стенкой желудка [11] - способ фундопликации с одновременной диафрагмокруропластикой осуществляется следующим образом - мобилизуют малый сальник, входят в сальниковую сумку, визуализируют правую ножку диафрагмы и н/3 левой ножки диафрагмы, сохраняют желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки, выделяют пищевод из заднего средостения, восстанавливая его абдоминальную позицию, двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы, завершают мобилизацию пищевода, затем накладывается шов, соединяющий верхнюю треть ножек диафрагмы и кардиофундальный отдел желудка, разворачивая его на 2700 по отношению к оси пищевода, после чего по кругу "развернутый" кардиофундальный отдел подшивают к диафрагме с последующими швами на н/3 ножек диафрагмы (Рис. 1).