Статья: Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема?

На основании отзывов самих обследуемых в качестве клинического критерия формирующейся анкеты GerdQ была выбрана частота выраженности симптомов ГЭРБ, которая оценивалась по четырем пунктам (отсутствие симптомов, возникновение их 1 день в неделю, 2-3 дня и 4-7 дней в неделю). Критерий был заимствован из RDQ-шкалы и соответствовал Монреальскому определению ГЭРБ.

В результате тестирования пациенты выбирали из всех вышеперечисленных опросников пункты, которые наиболее точно отражали характер предъявляемых ими жалоб. На их основании формировалась новая анкета-опросник GerdQ.

В результате была создана анкета, включившая шесть показателей:

· изжога и регургитация - свидетельствуют в пользу диагноза ГЭРБ (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению);

· тошнота и эпигастральная боль - проявления, ставящие диагноз ГЭРБ под сомнение;

· нарушение сна и прием дополнительных медикаментов.

Каждый из 6 пунктов сформированной шкалы оценивается от 0 до 3 баллов, при этом для симптомов, характерных для ГЭРБ: 0 - это отсутствие симптома, 3 - его возникновение 4-7 раз в неделю, и, наоборот, для проявлений малохарактерных для ГЭРБ: 3 - полное отсутствие симптомов, 0 - его появление в течение 4-7 дней в неделю (рис. 1). Максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18. Дополнительной немаловажной характеристикой анкеты является возможность определить влияние симптомов заболевания на качество жизни пациентов, что может помочь при выборе тактики лечения. Пациенты с суммарными оценками от 3 и более (из 6 возможных) на вопросы, касающиеся нарушения сна и вынужденного дополнительного приема лекарственных препаратов в связи с беспокоящими симптомами ГЭРБ, отмечали отрицательное влияние болезни на общее самочувствие, и в целом по анкете у них фиксировались наибольшие значения данной шкалы. Кроме этого при анализе полученных данных наблюдалась прямая корреляция между частотой возникновения симптома изжоги и общим баллом шкалы.

Рис. 1. Анкета опросник GERD-Q

Таким образом, по результатам исследования были сделаны следующие выводы: анкета GerdQ может использоваться в качестве точного инструмента для диагностики ГЭРБ. Ее применение может не только определять влияние болезни на качество жизни пациентов, но и отражать эффективность проводимой терапии.

С патофизиологической точки зрения, как уже было сказано выше, ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта (рис. 2). В настоящее время все большее число исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка - желудочные дисритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и ДПК, как замедленная эвакуация пищевого болюса из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Примечательно, что для антродуоденальной дискоординации характерными симптомами являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т.е. характерные симптомы ГЭРБ.

Рис. 2. Патогенетические факторы развития ГЭРБ

По результатам исследований, изучавших моторную функцию верхних отделов ЖКТ с помощью сцинтиграфии желудка, установлено, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ГЭРБ имеет место в 26-30 % случаев [12].

В целом считается, что замедление эвакуации пищи из желудка или повышенная его чувствительность к нормальному растяжению на фоне воспалительного процесса в стенке могут вести к увеличению внутриполостного давления, росту частоты транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, стимуляции секреции соляной кислоты и как следствие - к возникновению симптомов ГЭРБ.

Данные российских исследований также указывают на частую ассоциацию ГЭРБ и нарушений моторной функции желудка. В задачи работы С.А.Выскребенцевой и соавт. входило определение моторных нарушений желудка с помощью электрогастрографии у больных ГЭРБ. В результате обследования у пациентов с ГЭРБ была выявлена достаточно широкая распространенность желудочной дисритмии, которая регистрировалась в 84 % случаев. При этом в подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушения желудочной моторики в виде брадигастрий (у 79 % пациентов), что обусловливало нарушение сократительной и эвакуаторной функции желудка и являлось дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ [13].

Особое внимание в последнее время уделяется нарушениям гастродуоденальной моторики, сопровождающимся не только замедленной эвакуацией из проксимальных отделов желудка, но и нарушением антродуоденальной координации, ДГР и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР), на фоне которых обнаруживаются характерные симптомы ГЭРБ, такие как изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи.

Так, по нашим данным, в 82 % случаев на фоне функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК у больных ГЭРБ выявлены ДГР, частота возникновения которых возрастала прямо пропорционально степени тяжести основного заболевания. Что косвенно подтверждает данные о том, что с усугублением тяжести течения ГЭРБ растет и количество смешанных кислотно-билиарных рефлюксов. Такая закономерность может указывать на важность состава рефлюктата в развитии ГЭРБ. Основными компонентами, оказывающими повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода, являются соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты (см. таблицу). Какие именно из них являются наиболее агрессивными в развитии ГЭРБ, в настоящее время остается неутонченным, однако все большее внимание уделяется смешанным ДГЭР.

Таблица. Состав рефлюктата при смешанных кислотно-билиарных рефлюксах

Установлено, что действие тех или иных компонентов желчи напрямую зависит от рН рефлюктата. При низких значениях рН происходит преципитация неконъюгированных желчных кислот и их глициновых конъюгатов, однако слизистая оболочка помимо ионов водорода может повреждаться пепсином, лизолецитином и тауриновыми конъюгатами желчных кислот, которые в этих условиях не теряют свою активность. Напротив, при нейтральных или щелочных значениях рН на слизистую оболочку воздействуют неконъюгированные желчные кислоты и трипсин панкреатического сока.

Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключается в разрушении слоя слизи над эпителием слизистой оболочки пищевода, а также в повреждении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способностьжелчных кислот индуцировать оксидантный стресс и повреждать ДНК (мутации гена р53) эпителиальных клеток пищевода как в кислых, так и в нейтральных условиях [14].

Последние данные свидетельствуют, что помимо указанных механизмов компоненты смешанного рефлюктата могут опосредованно стимулировать развитие воспаления в слизистой оболочке пищевода. Так, при гистологической оценке явлений эзофагита на экспериментальных моделях отмечено начало развития лимфоцитарной инфильтрации с подслизистой оболочки с последующим переходом на поверхностный эпителий, а базальноклеточная и папиллярная гиперплазии предшествовали развитию эрозивных изменений.

Таким образом, взаимосвязь между тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода и наличием ДГЭР не может не учитываться при назначении современной патогенетической терапии ГЭРБ.

В формировании ГЭРБ ведущее значение наряду с моторными нарушениями пищевода и дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера придается контакту слизистой оболочки пищевода с агрессивным содержимым желудка и/или ДПК с развитием эзофагита и его осложнений.

Основные цели в лечении ГЭРБ:

· Быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания.

· Заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода.

· Профилактика рецидивов.

· Предотвращение или устранение осложнений.

· Повышение качества жизни пациентов.

Указанные задачи достигаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной комплексной лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что, несмотря на важность выполнения мероприятий по модификации образа жизни, в подавляющем большинстве случаев пациенты с ГЭРБ нуждаются в современной медикаментозной терапии.

Базисной терапией ГЭРБ являются кислотосупрессивные препараты, устраняющие фактор кислотной агрессии; на сегодняшний день это ИПП. Однако в основе патогенеза ГЭРБ лежат в первую очередь нарушения двигательной функции пищевода и желудка, и даже самые эффективные сегодня ИПП не влияют на первопричину болезни. Не устраняет антикислотная терапия и некоторые симптомы, часто ассоциированные с нарушением моторики и гиперчувствительностью желудка к растяжению. Все это делает обоснованным включение в состав комплексного патогенетического лечения всех форм ГЭРБ препаратов группы прокинетиков. Кроме того, в настоящее время в алгоритмы длительной патогенетической терапии как средства адъювантной терапии ГЭРБ включаются и современные антацидные средства, осуществляющие не только дополнительное кислотонейтрализующее действие, но и цитопротекцию, а также сорбцию компонентов кишечного содержимого, забрасываемого в желудок и пищевод при ДГР. Прокинетики и антациды в настоящее время рекомендуется применять на всех этапах медицинской помощи врачам общей практики, терапевтам и гастроэнтеролагам. Так, медикаментозная терапия ГЭРБ в соответствии с последними рекомендациями, разработанными Российской гастроэнтерологической ассоциацией в конце 2010 г., и последнего европейского алгоритма [15] зависит от ее формы и включает применение прокинетиков, антацидов (алгинатов) и ИПП. Целью лечения является нормализация моторной функции гастроэзофагеальной зоны, уменьшение повреждающего действия агрессивных факторов на слизистую оболочку пищевода, что приводит к купированию клинической симптоматики заболевания, заживлению дефектов слизистой оболочки и предупреждает развитие осложнений.

Антацидные препараты (гидроокись алюминия и гидроокись магния, фосфат алюминия и др.) используются как средства симптоматического и патогенетического лечения для быстрого купирования изжоги как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИПП, особенно при наличии желчных и смешанных рефлюксов, в т.ч. в комбинации с урсодеоксихолевой кислотой.

Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ в соответствии с рекомендациями РГГА и европейского алгоритма должны всегда включать ИПП, при этом их комбинация с прокинетиками последнего поколения (итоприда гидрохлорид) и препаратами адъювантной терапии (антациды) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами.

Прокинетические средства представляют собой неоднородную по строению и активности группу препаратов, усиливающих и нормализующих координированную моторику ЖКТ. Прокинетики увеличивают амплитуду сокращений пищевода, улучшают его клиренс и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Не менее важным у пациентов с ГЭРБ является их способность повышать частоту и амплитуду сокращений антрального отдела желудка, снижать время транзита по ДПК, а также синхронизировать антральную и дуоденальную моторику. Применение прокинетиков при ГЭРБ в качестве дополнения к кислотосупрессивной терапии позволяет устранять регургитацию содержимого желудка в пищевод и уменьшать процент рецидивов заболевания.

При всех указанных положительных свойствах прокинетиков возможность их применения при ГЭРБ до недавнего времени ограничивалась довольно большим спектром побочных эффектов, препятствующим их длительному применению в терапии ГЭРБ. Однако появление на рынке нового прокинетика, итоприда гидрохлорида (Ганатон®), вновь обратило внимание клиницистов на возможность включения прокинетика в комбинированную схему лечения ГЭРБ на весь период основного курса терапии и для поддержания достигнутого эффекта.

Итоприда гидрохлорид (Ганатон) является препаратом нового поколения прокинетиков, зарегистрированным за рубежом, а с 2007 г. - и в России. Он обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых 02-рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Итоприд активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Препарат метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП, часто применяемыми в лечении ГЭРБ. Ганатон® оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Важной положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность его длительного применения.

Использование итоприда в составе комбинированной терапии с ИПП у пациентов с ГЭРБ обнаружило, что данный прокинетик достоверно усиливает сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера, что подтверждается увеличением давления в его области, а также усиливает моторную активность желудка, ускоряет желудочную эвакуацию и нормализует нарушенную гастродуоденальную координацию [16].