Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема?
болезнь рефлюксный гастроэзофагеальный
И.В. Маев, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России, Москва
Целью обзора является раскрытие механизмов изжоги как основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и путей ее эффективной коррекции. Кроме того, приводится современный алгоритм лечения ГЭРБ, положенный в основу последних рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ. В работе подробно описывается механизм действия современного препарата группы прокинетиков, итоприда гидрохлорида (Ганатон®), рекомендованного в качестве обязательного компонента комплексной терапии всех форм ГЭРБ на всех этапах лечения. Делается акцент на высокой эффективности данного препарата по купированию основных клинических проявлений болезни и его безопасности, в т.ч. при длительном режиме применения.
Ключевые слова: изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, комплексное лечение, прокинетики, Ганатон®
The review is aimed to revelation of mechanisms of heartburn as the primary symptom of gastroesophageai reflux disease (GERD), and the ways of its effective correction. Furthermore, modern treatment algorithm for GERD taken as a principle of recent recommendations of the Russian Gastroenterological Association for assessment and treatment of patients with GERD is presented. The article describes in detail the mechanism of action of the modern prokinetic itopride hydrochloride (Ganaton®), which is recommended as a mandatory component of an complex therapy of all forms of GERD at all stages of treatment. Particular attention is paid to high efficiency of this drug for relief of the main clinical manifestations of the disease and its safety, including in long-term administration.
Key words: heartburn, gastroesophageai reflux disease, combined treatment, prokinetics, Ganaton®
Среди диспепсических симптомов, особенно беспокоящих больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, изжога по праву является лидером. Под симптомом изжоги понимают жгучие ощущения, локализованные по ходу пищевода, иногда в области глотки, или в эпигастральной зоне. По многочисленным данным современных исследований в нашей стране и за рубежом, симптом изжоги отмечают от 20 до 50 % и более населения планеты. Данный симптом связан с вовлечением в патологический процесс пищевода, его структур и чаще всего возникает при забросе в его просвет содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Изжога - это кардинальный, часто моносимптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Считается, что главным в механизме данного симптома при ГЭРБ является раздражение слизистой оболочки пищевода кислотой и пепсином, причем решающим фактором являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов, процент времени с рН < 4 [1]. Кроме того, имеются данные, что симптом изжоги может быть вызван компонентами пищи, забросом желчи или механическим перерастяжением пищевода, а сам пищевод, вернее его мышечная система (продольные мышцы), при ощущении больным изжоги заметно сокращается. Наличием мышечных сокращений, ограничивающих заброс содержимого в пищевод из желудка, при ощущении симптома изжоги можно объяснить отсутствие одновременного ощущения больным отрыжки кислым. Отрыжка, как правило, наблюдается до или после изжоги.
Известно, что симптом изжоги очень часто наблюдается у больных с кислотозависимой патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), иногда наблюдаясь и в качестве моносимптома, который является достоверным признаком очередного обострения заболевания. Изжога как проявление ГЭР может сочетаться с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), гастродуоденитом, функциональной диспепсией (перекрест симптомов). Причем при последней патологии, относящейся к разряду функциональных заболеваний, присутствие данного симптома может быть связано с общими механизмами патогенеза функциональных нарушений - дисбалансом моторики и/или нарушением чувствительности слизистой оболочки по типу гиперчувствительности к различным раздражителям, как патологическим, так и физиологическим, особенно если при эндоскопии не выявляются ни визуальные, ни морфологические признаки органического поражения пищевода - эндоскопически негативной, неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ). Однако на согласительной комиссии по функциональным заболеваниям (Римские консенсусы) наличие преобладающего симптома изжоги у больных функциональной диспепсией рекомендовано рассматривать как свидетельство примата ГЭРБ, а больные с неязвенной диспепсией могут иметь в клинических проявлениях симптом изжоги, но он в этом случае не должен быть на первом месте среди других симптомов [2]. Вместе с тем, не выделив отдельного рефлюксоподобного варианта функциональной диспепсии, Согласительная конференция определила понятие функциональной изжоги, наблюдающейся у пациентов с отсутствием патологического, по критериям кислотных забросов, ГЭР или другой патологии пищевода, связав последнюю с явлениями гиперсенситивности пищевода. Кроме этого изжога может наблюдаться и при желчных дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. Обнаружено, что комбинированный (желчный) рефлюкс наблюдается у 50% больных с НЭРБ, в 79% случаев сопровождает эрозивный эзофагит, а в 95% наблюдается при пищеводе Барретта [3].
Взаимосвязь симптома изжоги и патологии региона ДПК, системы желчеотделения может просматриваться и в том, что наиболее распространенным триггером симптомов ГЭРБ, прежде всего НЭРБ, является пища, особенно богатая жирами. Известен факт модуляции восприятия кислотных рефлюксов как симптома изжоги после введения жира в ДПК больным с ГЭРБ [3]. Существует мнение, что в модулировании симптома изжоги определенную роль играет рецепторный аппарат ДПК, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, которые и влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в т.ч. и на кислотные забросы, модулируя появление изжоги.
Таким образом, к симптому изжоги у больных с поражением гастродуоденальной зоны необходимо подходить очень внимательно, проводя исследование не только пищевода и желудка, но и ДПК, билиарного тракта, помня о частом сочетании и взаимосвязи патологии данных органов. И все же изжога при всем ее многообразии является основным симптомом ГЭРБ. В соответствии с существующим положением, если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75 % индивидуумов ее причина - ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает раз в неделю или чаще.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ -это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов ЖКТ, потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний. Решающее значение в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г., где было констатировано: "ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от ГЭР или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов". "«Физические осложнения» включают как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астму, аспирационную пневмонию, ларингит и другие клинические внепищеводные проявления, связанные с рефлюксом". Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции очерчивается широкий клинический спектр ГЭРБ, включая проявления эндоскопически негативной рефлюксной болезни; внепищеводные симптомы входят в определение заболевания как "типичные"; кроме того, впервые базисным становится представление о нарушении качества жизни этих пациентов [4]. Не противоречат Генвальскому и Монреальское определение, а также классификация ГЭРБ (2006); согласно им: "ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнения".
Проводящиеся в мире многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ, включая ее неэрозивную форму (НЭРБ), сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий - заболевание обнаруживается у 40-50 % взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах западной Европы (около 20 % населения), минимальна в Китае (2,5 %) и Корее (3,5 %). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4-10 % лиц, еженедельно - 20-30 % и ежемесячно - около 50 % опрошенных [5].
По данным популяционного исследования, поведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы ВОЗ "Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска", изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, при этом более чем у 30 % опрошенных выявлялись частые изжоги - более 2-3 раз в неделю [6].
Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, проведенных в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование "Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России"), результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет 13,3 % населения [7].
D.O. Castell образно сравнивал ГЭРБ с "айсбергом", "подводная" часть которого представлена большинством пациентов (70-80 % больных) со слабовыраженными и/или редко возникающими симптомами заболевания, в первую очередь изжогой. Эти больные чаще всего не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением. Среднюю, "надводную", часть айсберга составляют пациенты с более выраженной и/или постоянной изжогой без осложнений, которые регулярно проходят амбулаторное лечение (20- 25 % больных ГЭРБ). И вершину "айсберга" составляет небольшая группа больных (2-5 %) с развившимися осложнениями в виде пепсических язв, кровотечений, стриктур пищевода [8]. Вместе с тем за последние 10 лет в экономически развитых странах мира отмечен значительный (3-4-кратный) рост осложнений, в первую очередь заболеваемости раком пищевода. Многочисленными исследованиями доказано, что возникновение изжоги хотя бы 1 раз в неделю на протяжении 10 лет и более повышает риск развития пищевода Барретта, являющегося облигатным предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода примерно в 15 раз. Пищевод Барретта развивается у 15-20 % больных с рефлюкс-эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5 % больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год - при дисплазии высокой степени.
В настоящее время с учетом особенностей клиники ГЭРБ - слабой корреляции симптомов заболевания с эндоскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода; частого превалирования в клинической картине внепищеводных проявлений, способных нарушать качество жизни больных; частого сочетания классических признаков ГЭРБ (изжога) с симптомами функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и т.д. - возникла необходимость пересмотра подходов к анализу ее клинических проявлений. В настоящее время предложено около 20 шкал оценки симптомов ГЭРБ, из них 12 являются специфическими для данного заболевания.
Одной из недавно разработанных шкал оценки частоты и выраженности симптомов у пациентов с подозрением на ГЭРБ является шкала ReQuest™ (Reflux Questionnaire), показывающая хорошие первичные результаты в клинических исследованиях [9].
В основе данной шкалы лежит распределение всех клинических симптомов заболевания на шесть групп:
· симптомы, обусловленные воздействием соляной кислоты;
· симптомы, связанные с верхними отделами ЖКТ (тяжесть, чувство переполнения в эпигастрии и др.);
· симптомы, связанные с нижними отделами ЖКТ (запоры, метеоризм и др.);
· тошнота;
· расстройства сна;
· нарушение общего самочувствия. Отвечая на вопросы шкалы, пациенты оценивают выраженность тех или иных жалоб по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, а их интенсивность - в диапазоне от 0 (отсутствие данного симптома), до 4 (резко выраженный симптом). Оценка "общего самочувствия" может меняться от "очень плохого" - 4 до "превосходного" - 0.
Так, по результатам тестирования больных эрозивной рефлюксной болезнью, проведенного в рамках многоцентрового исследования в Германии [10], установлено, что в клинической картине ГЭРБ более чем у 80 % обследованных больных превалировала изжога и отрыжка кислым; в 75 % случаев наблюдались симптомы, связанные с верхними отделами ЖКТ (тяжесть в эпигастрии), у 50 % пациентов - с нижними отделами ЖКТ; около 40 % больных предъявляли жалобы на тошноту и более 60 % - на расстройства сна. Одной из самых последних разработок для диагностики и оценки эффективности лечения больных ГЭРБ является анкета-опросник GerdQ [11]. В основу данной методики вошли вопросы ранее разработанных и широко применяемых в области гастроэнтерологии опросников, в частности Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), Gastrooesophageal reflux disease Impact Scale (GIS).
Информация, формирующая суть анкеты, была собрана на основании результатов большого международного исследования "Даймонд", в которое включили пациентов, впервые обратившихся к врачу с симптомами заболеваний верхних отделов ЖКТ. Результаты анкетирования сравнивались с данными объективных диагностических исследований (ЭГДС, беззондовый 48-часовой рН-мониторинг с капсулой Bravo, проведение теста с ингибиторами протонной помпы [ИПП] и т. д.). В исследовании, проведенном в Германии, Швеции, Канаде, Дании, Норвегии и Великобритании, участвовали 73 семейных врача и 22 гастроэнтеролога. Всего в исследовании участвовали 308 пациентов (143 мужчин и 165 женщин), средний возраст которых составил 47 лет. Диагноз ГЭРБ ставился, если у пациентов наблюдался хотя бы один из следующих диагностических признаков заболевания: снижение рН пищевода < 4 более 5 % всего времени рН-мониторирования; положительный индекс симптома (более 95 % совпадений жалоб с ГЭР); эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода, соответствующие Лос-Анджелесской классификации (A-D); положительный тест с ИПП. По результатам ЭГДС у 38 % из них выявлены признаки ГЭР, у 39 % - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 5 и 4 % больных - язвы желудка и ДПК соответственно, при этом 23 % из всех обследуемых были Н. pylori-положительными. Пациенты самостоятельно заполняли ранее упомянутые анкеты - RDQ, GSRS и GIS.