Материал: Роль медицинской сестры в профилактике пищевой аллергии детей раннего возраста

Скарификационные кожные пробы:

·        коровье молоко ++++,

·        цельное яйцо ++++,

·        белок куриных яиц ++++,

·        желток куриных яиц +++,

·        мясо курицы ++++,

·        мясо утки ++++,

·        говядина ++++,

·        дом: домашняя пыль ++,

·        клещ домашней пыли. ++,

·        шерсть кошки +++.

В сыворотке крови обнаружено повышение специфических IgE-антител к: -лактоглобулину, -лактальбулину, бычьему сывороточному альбумиун, казеину, овальбумину, глиадину.

У детей раннего возраста проявлением пищевой непереносимости является кишечная колика, метеоризм, срыгивания, рвота, синдром мальабсорбции [4]. Симптомами аллергического энтероколита могут быть тошнота, снижение аппетита, резкие боли в животе, метеоризм, скрытая кровь в кале, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, в которой содержится большое количество эозинофилов, и диарея, с развитием тяжелого, шокоподобного состояния [8, с.42].         Патологический процесс может охватывать весь кишечник (энтероколит) или изолированно толстый кишечник (колит). H. Goldman & R. Proujansky рассматривают в качестве самых частых причин развития аллергических колитов и энтероколитов аллергены коровьего молока и сои, сенсибилизация к которым происходит через молочные смеси. Поэтому, большинство больных с энтероколитом, индуцированным пищевыми белками - это дети первых месяцев жизни [52]. Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, начинаются спустя 1-10 часов после употребления соответствующего продукта и обычно начинаются с рвоты, за которой следует диарея. Симптомы исчезают в течение 72 часов после элиминации аллергена, однако могут продолжаться и более длительное время, в связи с развитием вторичной дисахаридазной недостаточности. Клинические проявления аллергического колита менее выражены: отсутствует диарея, дегидратация. В стуле часто определяется наличие цельной или скрытой крови. В развитии аллергического энтероколита, колита предполагается клеточно-опосредованный механизм развития пищевой аллергии. Поэтому, по мнению C.S. Salinas [16], диагноз аллергический энтероколит может быть поставлен только после исключения других причин специфического колита и проведения эндоскопического исследования с забором биопсии. При гистологическом исследовании выявляются геморрагические изменения, выраженная тканевая эозинофилия, местный отек и гиперсекреция слизи [19].

Учеными было установлено,         что частота встречаемости и характер клинических симптомов гастроинтестинальной пищевой аллергии зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста симптомы поражения желудочно-кишечного тракта представлены чаще острыми реакциями на аллерген. Наиболее характерными клиническими проявлениями пищевой непереносимости для данной группы детей являются: срыгивания после кормления (40%), запоры (31%), диарея (15%), метеоризм и кишечные колики (13%). Нами было выявлено, что синдром мальабсорбции, проявляющийся стеатореей, снижением аппетита, гипотрофией также является следствием аллергии, чаще всего к белкам коровьего молока и злаков.

Для наглядности приведем пример из практики работы СОКБ:

Саша М., 1 год, поступил в реанимационное отделение с диагнозом: Анафилактический шок, тяжелое течение, молниеносная форма, гемодинамический вариант. Пищевая аллергия. Атопический дерматит, распространенная форма. Бронхиальная астма атопическая, приступный период, Дн III ст.

Мальчик от третьей беременности,  протекавшей без особенностей. Роды II, срочные. Грудное вскармливание до 3-х месяцев. После введения молочных смесей у ребенка на щеках появились очаги гиперемии с мокнутием. Со временем сыпь стала распространяться на туловище, плечи, ноги, беспокоил зуд кожи. С 5 месяцев ребенка перевелиан соевые смеси - высыпания с этого времени не прогрессировали, но обратному процессу не подвергались. После приема 5 мл, кефира у ребенка отмечено резкое ухудшение состояния. Спустя 1 минуту появилось поперхивание, срыгивание, беспокойство, бледность, кожи; через 5 минут появилась резкая слабость, затрудненное свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, отек лица. Мальчик был доставлен в реанимационное отделение спустя 10 минут от начала клинических проявлений.

Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью и отсутствием сознания. Кожные покровы синюшного цвета. Частота дыхания 32 в минуту, пульс нитевидный. Лицо отечное, в углах рта пенистые выделения. Грудная клетка бочкообразной формы, нижний край приподнят. Перкуторно коробочный звук. В легких дыхание резко ослаблено по всем полям легких. Сердечные тоны глухие, ритмичные. Артериальное давление 50/30 мм. рт. ст.

В общем анализе крови: эозинофилов - 4%, СОЭ - 4 мм/час. Биохимический анализ крови: белок 65 г/л, альбумины - 48,1%, 1 - 13%, 2 - 13%, - 9,3%, - 16,6%; сахар - 3,8ммоль/л, АЛТ - 0,25 ед., билирубин - 12,3 ммоль/л.

Рентгенография легких: эмфизематозное вздутие легких.

Кожные скарификационные пробы        (через 2 мес. после госпитализации):

·        коровье молоко ++++ (волдырь с псевдоподиями - 7мм, гиперемия - 31 мм),

·        говядина +++,

·        козье молоко ++++ (волдырь с псевдоподиями - 5мм)

·        желток яйца +++,

·        домашняя пыль +.

Этот случай интересен и тем, что у данного ребенка, который никогда не получал козьего молока, по результатам кожного тестирования реакция на козье молоко по интенсивности была идентична реакции на коровье молоко, что обусловлено наличием общих антигенных детерминант в обоих видах молока. Данному ребенку было рекомендовано исключить испытания, кроме продуктов к которым выявлена сенсибилизация, все продукты, содержащие грибки (сыры, йогурты и т.д.).

1.3 Симптомы пищевой аллергии у ребенка раннего возраста

Аллергические заболевания являются серьезной проблемой нашей современности. Учеными показано, что в России каждый четвертый ребенок предрасположен к развитию аллергии. У большинства детей аллергические заболевания начинаются с появления симптомов на различные пищевые продукты. Это объясняется анатом физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка, а также особенностями детского иммунитета и ещё несформированным микробным пейзажем кишечника. Факторами риска развития аллергических реакций у детей могут быть наследственная предрасположенность к аллергии экологическое неблагополучие окружающей среды, курение матери во время беременности, негативную роль играют также гестоз у матери, инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности и проводимое в связи с этим лечение антибиотиками.

Пищевая аллергия может сопровождаться различными жалобами. Чаще всего аллергия на пищу проявляется изменениями кожи - сухость, зуд, покраснение, шелушение, трещины, мокнутие и т. д. Нередко пищевая аллергия приводит к нарушению усвоения пищи и появляются срыгивания, рвота, изменения стула, колики, метеоризм и др. Дети начинают плохо прибавлять в весе, у них появляются различные признаки дефицита питания. Иногда аллергия на пищу может провоцировать различные нарушения со стороны дыхательной системы - аллергический ринит и даже бронхиальную астму. Нельзя забывать, что в некоторых случаях аллергия на пищевые продукты может сопровождаться тяжелыми острыми аллергическими реакциями, которые требуют неотложной медицинской помощи!

Рассмотрим, что необходимо делать, чтобы у ребенка не появилась аллергия. В раннем возрасте самой простой и самой лучшей профилактикой всех аллергических болезней является грудное вскармливание. И российские и зарубежные ученые доказали, что исключительно грудное вскармливание в течение 4- месяцев, когда ребенок не получает никакой другой пищи или питья кроме грудного материнского молока, является самой лучшей и действенной профилактикой аллергии. Если грудного материнского молока не достаточно, врач педиатр или аллерголог ребенку из группы риска по аллергии назначают профилактическое гипоаллергенное питание. Сегодня существует целый ряд современных детских смесей, которые являются профилактическими гипоаллергенными. В случае появления признаков пищевой аллергии родителям не нужно экспериментировать и самостоятельно менять пищевой рацион, такой подход может только навредить! В ближайшее время необходимо обратиться к врачу-аллергологу. Только специалист после опроса, осмотра и различных диагностических процедур может подобрать подходящее лечебное гипоаллергенное питание.

При обычном питании организм ежедневно получает более 120 полноценных аллергенов. Результаты исследований доказывают, что практически любой пищевой продукт способен вызвать состояние сенсибилизации, особенно если он употребляется часто и в большом количестве [15]. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что частота аллергии к различным пищевым продуктам в разных странах и даже в пределах одного региона различна [11, с.118]. В связи с этим непросто определить, какой пищевой аллерген является частым, а какой редким. По данным С.Л. Бaхнa около 90% пищевой аллергии приходится на молоко и куриное яйцо. М.Д. Рэдклифф приводит следующую структуру сенсибилизации к пищевым продуктам: пшеница - 70%, молоко -60%, яйцо - 35%, дрожжи - 20%. В. Джордж с коллегами, обследовав 3500 пациентов, обнаружили аллергию на молоко в 70,4%, яйцо - в 18,2%, дрожжи - в 14,4% случаев [11]. По данным T. Шеффера, чаще всего у пациентов жалобы возникали  при употреблении орех (8,5%), фруктов (6,8%), цитрусовых (5,9%), молока (2,8%) и томатов (1,9%) [16]. Х. Фахландер [18], а позднее M. Зейферт и K. Байер [17] отмечают основными причинно-значимыми аллергенами у детей - молоко, яйцо, сою, пшеницу, рыбу и орехи. Причем K. Байер, считает данные аллергены в 90% случаев ответственными за аллергические реакции. Аналогичные результаты приводит A. Окленд - молоко (36,5%), яйцо (35,1), рыба (21,6%), орехи (6,8%) [13]. Тем не менее, в последнее время все чаще указывается на изменение этиологической структуры пищевых аллергенов. Так, Н. Фресно с коллегами выявили, что     в Швеции наиболее часто пищевую аллергию вызывают: лесной орех - 46%, яблоко - 39%, киви - 35%, другие фрукты (персики, апельсин, вишня) и овощи (томаты, морковь) - 25-20%. Реже аллергию вызывают: молоко - 18%, яйцо - 13% и рыба - 12%. Отмечаются различия в структуре пищевых продуктов, чаще всего вызывающих пищевую аллергию у детей в разных странах. Так, в странах Балтии и России в пятерку самых распространенных аллергенов вошли апельсин, шоколад, цитрусовые, яйцо и молоко. Во Франции - яйцо, арахис, молоко, горчица, треска. В Финляндии - цитрусовые, томаты, яйцо, земляника, рыба. В Италии - рыба, молоко, лесной орех, яйцо, фрукты. В Австралии - яйцо, молоко, орехи, кунжут, пшеница. В США - яйцо, молоко, арахис, лесной орех, соя. В Японии - яйцо, молоко, панцирные, пшеница, бобовые. Данные различия между странами авторы объясняют генетической диспозицией, а также привычкой питания. Причем, сравнивая частоту пищевой аллергии с работами прошлых лет, установили, что в современных условиях наиболее частым аллергеном является киви [8]. Проведенное в этом направлении исследование B. Выдрином также доказало, что со временем изменился спектр пищевых продуктов, вызывающих аллергию [18]. Так, показано, что в 1978 году чаще всего вызывали аллергию сельдерей (14%), молоко и яйцо (7%), рыба и морковь (4%); орехи, фрукты, соя, панцирные - в единичных случаях (0,2-0,4%). В 1998 году этиологическая структура пищевых аллергенов совершенно иная: яблоко (26%), сельдерей (22%), орехи (16%), панцирные (12%), морковь (8%), соя (6%), яйцо (4%), молоко (2%).

Напрашивается вопрос: можно ли считать редкими аллергены, которые часто используются в пищевой промышленности?  В качестве примера Н. Хаер, приводит случай аллергии к редкому сорту муки - Guar, который является важным компонентом при приготовлении йогуртов, мягкого мороженого, пудингов, хлеба. H. Rehm сообщает об использовании ферментов плесневых грибков (из рода Aspergillus) для приготовления фруктовых соков, сортов пива, картофельного пюре, печенья [11]. Также в литературе последних лет широко обсуждаются вопросы возникновения аллергических реакций на пищевые добавки, к которым относят красители, консерванты, ароматизаторы, антиоксиданты, вкусовые добавки, эмульгаторы, загустители, ферменты [6].

Мнения о количестве аллергенов, вызывающих сенсибилизацию, в литературе также противоречивы. Одни авторы указывают, что дети в 90% случаев реагируют только на 1 или 2 пищевых продукта [14]. Исследования других авторов доказывают присутствие моновалентной сенсибилизации лишь у 20-30% пациентов, а в большинстве случаев - наличие реакций на несколько пищевых продуктов [8, с.188]. Причем, при обследовании         детей с тяжелыми формами пищевой аллергии в большинстве случаев регистрируется поливалентная сенсибилизация [6].

Результатами многолетних исследований выявлено, что у детей раннего возраста одним из первых продуктов, вызывающих аллергию, является коровье молоко. У детей младшего возраста, кроме молока, частыми пищевыми аллергенами являются также яйцо, рыба и реже - пшеница и соя [18, 61]. Данные продукты содержат белки, устойчивые к кислотному воздействию, протеолизису и перевариванию. Также они содержат большое количество термостабильных белков, в связи с чем, термическая обработка продуктов не позволяет включить их в диету [1]. Сенсибилизация к данным продуктам осуществляется через желудочно-кишечный тракт, так как в этот период энтероциты еще не зрелые, а продукция IgA еще относительно слабая. Анализ данных многочисленных исследований об этиологической структуре пищевой аллергии у детей старшего возраста показал, что у школьников и подростков чаще всего отмечается аллергия к овощам, фруктам, орехам, шоколаду, цитрусовым. Также многие авторы отмечают, что в настоящее время участились аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь, на белки пшеницы и ржи, реже - риса, овса, гречки [10]. Исследования по изучению молекулярной характеристики аллергенов в растениях и пищевых продуктах         доказывают, что причиной развития пищевой аллергии у детей старшего возраста и взрослых является не алиментарный путь, а перекрестные реакции между данными аллергенами.

Многие исследователи отмечают, что с увеличением возраста дети в большинстве случаев хорошо переносят многие продукты, и связывают это с созреванием иммунной системы гастроинтестинального тракта и формированием оральной толерантности. Наиболее изучено естественное течение пищевой аллергии в отношении коровьего молока, куриного яйца, рыбы, орех. Большинство авторов отмечают благоприятный прогноз при аллергии на молоко и яйцо, хотя данные приводятся различные. Так, Дж. Клейн доказали у 50-80% детей к 7 годам наблюдается развитие толерантности к данным продуктам [11]. По данным Р.М. Хаитова у 80-90% детей отмечается клинико-лабораторная ремиссия аллергического процесса к 3 годам. В. Робен [14] и H. Фахландер [8] в своих исследованиях получили аналогичные результаты. Однако, по данным некоторых авторов, у 15-20% больных аллергия на молоко может сохраняться до 9-14 лет, при этом симптомы атопических проявлений могут варьировать от легких до очень тяжелых [16]. Самсон и В. Дергач считают, что толерантность развивается всего лишь у 11-38% детей и в более поздние сроки [11]. Донёс и Ингайнс в течении 2-5 лет наблюдали за течением пищевой аллергии у 85 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Исследование показало, что с увеличением возраста пищевая аллергия     на некоторые продукты ослабевает. Так, полная толерантность формировалась на молоко лишь у 25%, яйцо - у 34%, цитрусовые - у 44%, шоколад - у 22%, рыбу - у 12%, а бобы - у 11,7% детей. Исключение составила аллергия к орехам, злакам, сое, которая с возрастом сохранялась или даже увеличивалась [19]. Проведенные другие исследования в этом направлении также доказывают, что на орехи, пшеницу, рыбу аллергия, как, правило, сохраняется и во взрослом состоянии. Но общепризнанным является то, что на развитие оральной толерантности оказывает влияние время начала пищевой аллергии: при ранней манифестации болезни          толерантность формируется чаще.

Наиболее показательны данные, которые приводит Бок в своем исследовании [6]. Если пищевая аллергия формируется в возрасте до 3 лет, то в дальнейшем в 44% случаев дети переносят продукты, первоначально вызывающие аллергию. Если пищевая аллергия формируется в возрасте старше 3 лет, то пищевая толерантность отмечается лишь в 19% случаев.

Таким образом, не существует единого мнения о частоте и этиологической структуры пищевой аллергии. Все это обосновывает необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Анализ проведенных нами исследований детей в возрасте от 1 года до 18 лет, страдающих пищевой аллергией, позволил определить особенности этиологической структуры в зависимости от возраста и клинических проявлений заболевания. По данным аллергологического анамнеза среди пищевых продуктов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей младшего возраста, наибольшее значение имеют: белки коровьего молока, яйца, рыбы, злаков. У детей старшего возраста чаще отмечается непереносимость цитрусовых,  клубники,  шоколада, экзотических фруктов и специй. Аллергические реакции на продукты животного происхождения определены у 78% обследованных детей. При этом наиболее распространенной оказалась сенсибилизация к белкам куриного яйца и коровьего молока. По данным литературы аллергические реакции на белки куриного яйца занимают первое место среди пищевых аллергенов во многих индустриально развитых странах [6]. Наши исследования подтвердили эти данные, т.к. сенсибилизация к куриным яйцам встречается у каждого второго ребенка с пищевой аллергией. При этом практически с одинаковой частотой определяется аллергия к желтку и белку яйца, хотя считается, что белки желтка имеют меньший аллергенный потенциал, по сравнению с компонентами белка яйца. Среди мясных продуктов наиболее часто определена сенсибилизация к говядине, мясу курицы, мясу утки и реже - к свинине (рис 3).

Рис3. Частота пищевой сенсибилизации к мясу

Достаточно часто встречается у детей сенсибилизация к рыбе. При этом подтвердилось мнение, что чем чаще употребляется продукт, тем чаще формируется на него аллергия. Так, сенсибилизация к речной рыбе, которая представлена в местных водоемах, встречается чаще, чем к морским сортам рыбы (рис.4).

Рис. 4. Частота пищевой сенсибилизации к рыбе

Важно отметить, что выявлена тесная связь спектра непереносимых пищевых продуктов с возрастом ребенка. По результатам кожных проб определены наиболее важные пищевые аллергены для детей разных возрастных групп  (рис. 5 а, б). Наибольший процентбольных, сенсибилизированных к основным пищевым продуктам, зарегистрирован в раннем детском возрасте (рис. 5 а). Однако следует отметить, что ведущая роль в развитии пищевой аллергии не только у детей раннего возраста, но и среди детей всех возрастных групп, принадлежит белкам куриного яйца. Сенсибилизация к белкам коровьего молока и говядины чаще всего встречается в возрастной группе от 6 месяцев до 3-х лет. Что же касается аллергии к коровьему молоку, говядине, рыбе, крупам, сое, которые имеют наибольшее значение для детей раннего возраста, у детей старше 1 года мы отмечали снижение процента сенсибилизации к данным продуктам.