ЕК-Т обеспечивают противоопухолевую защиту, выполняя цитотоксическую функцию в отношении измененных клеток (Cerundolo V. еt аl., 2009; Dhodapkar M. V. еt аl., 2009; Wu L. еt аl., 2011). Снижение экспрессии активирующих рецепторов, вероятно, приводит к нарушению цитотоксической функции ЕК-Т клеток. В ранее проведенных исследованиях (Малышкина А. И., 2006; Кулага О. К. и др., 2006; Посисеева Л. В. и др., 2010; Hassan M. еt аl., 2009) была показана роль вирусного инфицирования в развитии ЛММ, что согласуется с полученными нами данными о высокой частоте назолабиального герпеса у женщин с быстрорастущей ЛММ. Вероятно, вирусное инфицирование может быть одним из факторов, который приводит к быстрому росту опухоли, и высокое содержание ЕК и ЕК-Т клеток в периферической крови отражает развитие системного иммунного ответа на вирусные инфекции.
Отличительной особенностью женщин с ЛММ стабильно малых размеров является увеличение в периферической крови ЕК (1,67 ± 0,27% -- контрольная группа, 2,14 ± 0,12% -- быстрорастущая ЛММ, 3,0 ± 0,28 -- ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,002 и р=0,01 соответственно) и лимфоцитов (8,11 ± 1,01% -- контрольная группа, 10,97 ± 0,79 -- ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,03), внутриклеточно продуцирующих IFNг; в эндометрии -- увеличение ЕК (4,1 ± 0,72% -- контрольная группа, 6,96 ± 0,87% --ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,017) и лимфоцитов (9,23 ± 0,95% -- контрольная группа, 13,89 ± 1,52% --ЛММ стабильно малых размеров, р = 0,014), внутриклеточно продуцирующих IFNг. Известно, что IFNг подавляет пролиферацию и ангиогенез опухоли (Wang G., 2007), способствует развитию апоптоза опухолевых клеток (Ярилин А. А., 2010; Wang R. еt аl., 2012), а также активирует клетки противоопухолевого иммунного ответа (Сотникова Н. Ю. и др., 2005). Полученные нами данные о повышенной продукции IFNг иммунными клетками на системном и локальном уровне у женщин с ЛММ стабильно малых размеров позволяют говорить о важной роли активации противоопухолевого иммунитета в стабилизации роста опухоли.
При анализе взаимосвязи иммунологических показателей с морфологическим типом роста ЛММ было установлено, что при «истинном» типе в периферической крови повышено содержание ЕК по сравнению с показателями контрольной группы и параметрами женщин с «ложным» ростом (16,24 ± 1,47 -- контрольная группа, 18,54 ± 1,13 -- «ложный» тип роста, 24,06 ± 1,67 -- «истинный» тип роста, р = 0,001 и р = 0,009 соответственно) и ЕК, экспрессирующих ингибирующие CD158а+ рецепторы по сравнению с показателями группы с «ложным» ростом (3,49 ± 0,38 -- «ложный» тип роста, 4,96 ± 0,55 -- «истинный» тип роста, р = 0,036). В эндометрии установлено увеличение содержания ЕК по сравнению с показателями контрольной группы и параметрами женщин с «ложным» ростом (12,3 ± 1,85 -- контрольная группа, 14,76 ± 1,47 -- «ложный» тип роста, 19,21 ± 1,41 -- «истинный» тип роста, р = 0,000 и р = 0,044 соответственно). Раннее было показано, что «истинный» тип быстрого роста ЛММ был ассоциирован с увеличением в эндометрии уровня CD16+ ЕК (Малышкина А. И., 2006; Колганова И. А., 2006). Полученные нами данные о высоком содержании ЕК и ЕК-Т клеток позволяют говорить о реакции иммунной системы на появление в миометрии трансформированных клеток.
Кроме того, «истинный» тип роста опухоли ассоциируется со снижением в периферической крови ЕК-Т клеток, экспрессирующих активирующие CD158а+ рецепторы, по сравнению с показателями группы «ложного» типа (0,54 ± 0,07 -- «истинный» тип роста, 1,86 ± 0,29 -- «ложный» тип роста, р = 0,000). По-видимому, низкий уровень CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов в периферической крови свидетельствует о нарушении активации цитотоксических реакций ЕК-Т в отношении инфицированных и трансформированных клеток.
При проведении ретроспективного анализа содержания ЕК-Т, экспрессирующих активирующие рецепторы (CD158i+) в периферической крови женщин с быстрорастущей ЛММ в зависимости от типа роста опухоли, было установлено, что низкие значения показателя CD3+CD56+ CD158i+ (0,8% и менее) позволяют с высокой точностью диагностировать «истинный» тип рост ЛММ. Точность диагноза составляет 88,2%, специфичность -- 92,9%, чувствительность -- 85%. На основании полученных данных нами был разработан «Способ дифференциальной диагностики типов роста миомы матки». Установленный диагностический параметр может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение, так как своевременная диагностика типов роста опухоли дает важную информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики ведения больной.
В эндометрии у женщин с «ложным» ростом опухоли отмечается снижение уровня ЕК-Т, экспрессирующих активирующие CD158i+ рецепторы (4,38 ± 0,81 -- контрольная группа, 1,8 ± 0,28 -- «ложный» тип роста, р = 0,004) и ингибирующие CD158а+ рецепторы (7,49 ± 0,83 -- контрольная группа, 2,39 ± 0,39 -- «ложный» тип роста, р = 0,000). По данным литературы, морфологическими признаками «ложного» типа роста ЛММ являются развитие вторичных изменений в опухолевых узлах (Савицкий Г. А. и др., 2000). По-видимому, выявленное нами снижение уровня ЕК-Т, экспрессирующих активирующие рецепторы в эндометрии, может быть непосредственно причиной развития воспаления и отека в миометрии, ведущего к увеличению размеров матки у пациентов данной группы.
Одним из факторов, стимулирующих рост сосудов и пролиферацию эндотелиальных клеток, является VEGF (Киселева Е. П., 2009). Установлено, что количество VEGF-положительных капилляров (23,71 ± 8,09 сосудов в мм2 -- «ложный» тип роста, 33,09 ± 2,17 -- «истинный», р = 0,004) и интрамуральных артерий (0,78 ± 0,08 сосудов в мм2 -- «ложный» тип роста, 1,01 ± 0,06 -- «истинный», р = 0,025) в узлах пролиферирующей лейомиомы достоверно выше, чем в узлах с вторичными изменениями. Выраженная экспрессия VEGF-A отмечается в группе с «истинным» типом роста опухоли в цитоплазме эндотелиальных клеток капилляров (174,0 ± 8,09 усл. ед. -- «ложный» тип роста, 252,0 ± 5,08 усл. ед. -- «истинный», р = 0,000) лейомиомы, а также интрамуральных артериях мышечного типа (171,0 ± 8,03 усл. ед. -- «ложный» тип роста, 216,8 ± 7,02 усл. ед. -- «истинный», р = 0,000). Слабая экспрессия VEGF-A определяется в гладкомышечных клетках лейомиом как с «истинным», так и с «ложным» ростом узла (р > 0,05). Таким образом, установлено, что пролиферирующие лейомиомы лучше васкуляризированы, чем дистрофически измененные узлы, что согласуется с литературными данными (Yla-Herttuala S. еt аl., 2007; Okolo S., 2008). Одним из факторов, способствующих росту сосудов в миоматозных узлах, является высокая экспрессия VEGF эндотелиальными клетками.
Важную роль в регуляции процессов клеточной пролиферации и иммуносупрессии принадлежит трансформирующему фактору роста в (TGFв) (Parker W. H., 2007; Okolo S., 2008). Известно, что TGFв1 играет ключевую роль в процессах тканевого морфогенеза и роста ЛММ (Буянова С. Н. и др., 2012; Allan D. S. еt аl., 2010). Мы провели оценку продукции и рецепции этого фактора на системном уровне, в эндометрии и непосредственно в ткани миоматозного узла.
В зависимости от темпов роста ЛММ установлено, что развитие быстрого роста опухоли сопровождалось повышением в эндометрии уровня ЕК (4,71 ± 0,61% -- контрольная группа, 5,93 ± 0,57 -- ЛММ стабильно малых размеров, 8,45 ± 0,95% -- быстрорастущая ЛММ, р = 0,003 и р = 0,032 соответственно) и лимфоцитов (12,3 ± 1,85% -- контрольная группа, 11,12 ± 0,88 -- ЛММ стабильно малых размеров, 17,13 ± 1,12% -- быстрорастущая ЛММ, р = 0,039 и р = 0,000 соответственно), внутриклеточно продуцирующих TGFв1. Таким образом, формирование и быстрый рост ЛММ сопровождается повышенным уровнем ЕК и ЕК-Т на системном и локальном уровнях. Можно предположить, что избыточная продукция TGFв1 приводит к нарушению цитотоксической функции этих клеток и создает благоприятные условия для быстрого роста опухоли.
Продукция TGFв1 зависела и от типов роста опухоли. Нами выявлено, что «истинный» рост миомы сопровождался повышением продукции TGFв1 периферическими лимфоцитами (9,75 ± 1,11 -- «ложный» тип роста, 12,98 ± 1,09 -- «истинный», р = 0,047), а также эндометриальными ЕК (4,71 ± 0,61 -- контрольная группа, 6,97 ± 1,08 -- «ложный» тип роста, 10,56 ± 1,17 -- «истинный», р = 0,000 и р = 0,044 соответственно) и лимфоцитами (12,3 ± 1,85 -- контрольная группа, 14,76 ± 1,47 -- «ложный» тип роста, 19,21 ± 1,41 -- «истинный», р = 0,000 и р = 0,044 соответственно). Таким образом, увеличение продукции TGFв1 в эндометрии наиболее выражено у женщин с «истинным» типом роста ЛММ. Вероятно, активация локальных иммуносупрессорных реакций играет определяющую роль в усилении процессов клеточной пролиферации в миометрии.
Для уточнения роли TGFв1 в механизмах роста ЛММ мы оценили продукцию данного фактора роста непосредственно в ткани миоматозного узла. Нами выявлено увеличение уровня экспрессии мРНК TGFв1 в ткани миоматозного узла женщин с «истинным» типом роста опухоли по сравнению с тканью миоматозных узлов пациенток с «ложным» типом быстрого роста ЛММ (28,38 ± 8,83 Ч 103 копий пар в мкл -- «истинный» тип роста, 6,95 ± 3,2 Ч 103 копий пар в мкл -- «ложный», р = 0,025 и р = 0,004 соответственно). Наши данные о высоком содержании TGFв1 в эндометрии и миометрии согласуются со сведениями литературы (Бойко О. М. 2009; Малышкина А. И. и др., 2010, Ciarmela P. еt аl., 2011). Однако, учитывая наши результаты, свидетельствующие о повышении продукции TGFв1 в периферической крови, эндометрии, а также в ткани миоматозного узла при быстрорастущей ЛММ и о связи с нарушением цитотоксической функции ЕК и ЕК-Т клеток, можно предположить, что его роль многозначна. Увеличение TGFв1 в ткани миоматозного узла связано с пролиферацией гладкомышечных клеток и синтезом экстрацеллюлярного матрикса, лежащих в основе быстрого роста ЛММ. В то же время изменения продукции TGFв1, по-видимому, обуславливают угнетение противоопухолевого иммунитета, что приводит к ослаблению иммунного надзора и способствует росту миоматозных узлов.
Оценка иммунологических показателей периферической крови женщин, получавших лечение аГнРГ, производилась дважды -- до начала предоперационного лечения и после его окончания Показатели исходного состояния иммунокомпетентных клеток сравнивались с аналогичными данными у женщин после проведенного лечения препаратами аГнРГ.
Следует отметить, что исходный иммунный фон в целом был характерен для группы женщин с быстрорастущей ЛММ. Анализ данных по продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками периферической крови у этих пациенток после лечения позволил выявить достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IFNг, по сравнению с показателями до лечения (8,53 ± 0,55 -- до лечения, 11,99 ± 1,32 -- после лечения, p = 0,04). Кроме того, отмечалось значительное снижение относительного содержания лимфоцитов периферической крови, внутриклеточно продуцирующих TGFв1, по сравнению с показателями до лечения (12,76 ± 1,7 -- до лечения, 8,34 ± 1,16 -- после лечения, p = 0,02).
Суммируя полученные данные, можно заключить, что изменения противоопухолевого иммунитета на системном и локальном уровнях играют важную роль в патогенезе быстрого роста ЛММ. Проведенное нами исследование влияния агонистов ГнРГ на клинико-иммунологические показатели у женщин с быстрорастущей ЛММ, позволило подтвердить их высокую клиническую эффективность и установить новые механизмы воздействия на выявленные иммунные нарушения.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-анамнестическими факторами риска быстрого роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста являются сочетание основного заболевания с ожирением (ОР 1,37), хроническим назолабиальным герпесом (ОР 1,28), варикозной болезнью нижних конечностей (ОР 1,3). Фактором, снижающим риск быстрого роста миомы матки, является использование комбинированных оральных контрацептивов (ОР 0,46).
2. Наличие интерстициальной миомы матки у женщин вне зависимости от темпа роста опухоли ассоциируется с увеличением в эндометрии по сравнению с показателями здоровых женщин общего количества естественных киллеров, а также уровня естественных киллеров, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD 158а+) KIR рецепторы, снижением содержания естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих
3. ингибирующие (CD 158а+) рецепторы.
4. У женщин с быстрым ростом миомы матки имеет место увеличение в периферической крови общего количества естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; в эндометрии повышение уровня естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGFв1; снижение количества естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD 158i+) и ингибирующие (CD158a+) рецепторы.
5. Отличительной особенностью женщин с миомой матки стабильно малых размеров является увеличение в периферической крови и эндометрии естественных киллеров, внутриклеточно продуцирующих IFNг.
6. Маркерами «истинного» типа быстрого роста миомы матки является высокое содержание в периферической крови и эндометрии естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGFв1; кроме того, в периферической крови - увеличение количества естественных киллеров, экспрессирующих ингибирующие (CD 158а+) рецепторы; в ткани миоматозных узлов - усиление экспрессии мРНК TGFв1, повышение индекса экспрессии VEGF-A в эндотелии капилляров и интрамуральных артерий миоматозных узлов.
7. Низкое содержание CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов (0,8% и менее) в периферической крови позволяют с точностью 88,2% диагностировать «истинный» тип роста опухоли у женщин с быстрорастущей миомой матки.
8. Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов не оказывают влияние на содержание и функциональное состояние естественных киллеров у женщин с быстрорастущей миомой матки, но увеличивают в периферической крови уровень IFNг+ лимфоцитов и нормализуют уровень TGFв1+ лимфоцитов.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется при диспансерном наблюдении больных с миомой матки учитывать следующие клиническо-анамнестические факторы для выделения женщин в группу риска быстрого роста опухоли: наличие часто рецидивирующего назолабиального герпеса, ожирения, варикозной болезни нижних конечностей. Фактором, снижающим быстрый рост миомы матки, является гормональная контрацепция.
2. Для дифференциальной диагностики «ложного» и «истинного» типа быстрого роста миомы матки рекомендуется определять содержание CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов в периферической крови. При содержании в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов 0,8% и менее диагностируется
3. «истинный» тип быстрого роста миомы матки с точностью 88,2%, при значении данного показателя более 0,8% устанавливается диагноз «ложного» типа роста опухоли.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Характер экспрессии KIR рецепторов естественными киллерными Т-лимфоцитами в эндометрии при миоме матки различных темпов роста / А. А. Малышкина, Н. Ю. Сотникова, Д. Н. Воронин, М. Л. Добрынина, А. О. Лицова // Проблемы репродукции. -- 2012.-- Спец. вып. -- С. 186.
2. Лицова, А. О, Особенности системной и локальной продукции цитокинов у женщин с миомой матки различных темпов роста / А. О. Лицова, А. И. Малышкина, Д. Н. Воронин // Российский иммунологический журн. -- 2012. -- Т. 6 (14), № 2 (1). -- С. 105--106.