АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки, влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на их содержание и функциональное состояние
14.01.01 -- Акушерство и гинекология
Лицова Анастасия Олеговна
Иваново -- 2013
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Малышкина Анна Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России) Кузьмин Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России) Гречканев Геннадий Олегович
Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени В. Н. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
Лейомиомой матки (ЛММ), по данным разных авторов, страдают от 25 до 50% женщин старше 35 лет (Вихляева Е. М., 2004; Тихомиров А. Л. и др., 2008; Стрижаков А. Н. и др., 2011; Адамян Л. В. и др., 2013, Сидорова И. С., 2002; Okolo S., 2008). До настоящего времени около 70% больных ЛММ в гинекологических стационарах подвергаются радикальному оперативному лечению (Вихляева Е. М., 2004; Озолиня Л. А. и др., 2013; Healey S. et al., 2004; Parker W. H., 2007). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Вихляева Е. М., 2004; Кулагина Н. В., 2008).
Несмотря на многолетнее изучение, этиология и патогенез ЛММ остаются дискутабельными (Сидорова И. С. 2002). В последние годы было доказано, что образование опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, сопровождается ослаблением иммунной защиты (Ярилин А. А., 2010). Установлено, что образование ЛММ ассоциируется с повышением уровня естественных киллеров (ЕК) как на системном, так и на локальном уровнях, независимо от темпа роста (Малышкина А. И., 2006; Сотникова Н. Ю. и др., 2006; Новикова Е. Н. и др., 2008). Как известно, мишенями для ЕК служат трансформированные, инфицированные и быстро пролиферирующие клетки (Ярилин А. А., 2010). Повышение уровня ЕК при «истинном» характере роста отражает интенсивность локальных пролиферативных процессов (Малышкина А. И. и др., 2010). Однако не исследовано содержание и функциональное состояние ЕК у женщин с ЛММ при различных темпах и типах роста опухоли.
До настоящего времени не существует унифицированных схем лекарственной терапии ЛММ. На современном этапе следует считать доказанной эффективность назначения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) в схемах пред- и послеоперационного лечения ЛММ (Сидорова И. С., 2002; Тихомиров А. Л. и др., 2008; Тухватуллина Л. М. и др., 2008; Павлова Е. Н., 2009; Fleischer R. et al., 2008; Khan K. N. еt al., 2013). Установлено, что аГнРГ ингибируют пролиферацию клеток миомы, но не оказывают никакого эффекта на пролиферацию клеток миометрия (Тихомиров А. Л. и др., 2006; Ding L. еt al., 2004). Остается неизученным влияние аГнРГ на иммунокомпетентные клетки, а именно на содержание и функциональное состояние ЕК.
Цель научного исследования -- установить особенности содержания и функционального состояния естественных киллеров на локальном и системном уровнях у женщин с миомой матки в зависимости от темпа и типа роста, разработать новые диагностические критерии быстрого роста миомы матки, изучить влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на содержание и функциональное состояние естественных киллеров.
Задачи исследования
1. Установить особенности репродуктивного и соматического здоровья у женщин с миомой матки при различных вариантах течения заболевания, определить факторы риска быстрого роста опухоли.
2. Определить в периферической крови и эндометрии содержание естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, особенности их функционального состояния при различном темпе и типе роста миомы матки.
3. Изучить влияние терапии агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов на содержание и функциональное состояние лимфоидных клеток периферической крови женщин с быстрорастущей миомой матки.
4. На основании выявления особенностей рецепторного аппарата и функционального состояния естественных киллеров разработать новые диагностические критерии быстрого роста миомы матки.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что наличие интерстициальной миомы матки у женщин вне зависимости от темпа ее роста ассоциируется с увеличением в эндометрии уровня естественных киллеров, экспрессирующих как активирующие (CD158i+), так и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, снижением уровня естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы.
Установлено, что быстрый рост миомы матки сочетается с увеличением в периферической крови количества естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; в эндометрии -- естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGFв1, снижением количества естественных киллерных Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие (CD158i+) и ингибирующие (CD158a+) KIR рецепторы, а отсутствие роста - с увеличением в периферической крови и эндометрии количества естественных киллеров, внутриклеточно продуцирующих IFNг.
Показано, что «истинный» тип быстрого роста миомы матки ассоциируется с высоким содержанием в периферической крови и эндометрии естественных киллеров и повышением уровня естественных киллеров и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих TGFв1; кроме того, в периферической крови - с увеличением количества естественных киллеров, экспрессирующих ингибирующие KIR (CD158a+) рецепторы; в ткани миоматозных узлов -- с усилением экспрессии мРНК TGFв1.
Впервые установлено, что дифференциально-диагностическим критерием «истинного» типа роста миомы матки является снижение в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов
Установлены новые патогенетические механизмы действия агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов у женщин с быстрорастущей миомой матки, заключающиеся в нормализации внутриклеточной продукции TGFв1 и увеличении внутриклеточной продукции IFNг лимфоцитами на системном уровне.
Положения, выносимые на защиту
Наличие интерстициальных миоматозных узлов в миометрии сопровождается изменением содержания и функционального состояния естественных киллеров и естественных киллерных Т-лимфоцитов; быстрый рост опухоли сочетается с выраженной иммуносупрессией, связанной с повышением продукции TGFв1, а отсутствие роста миомы матки -- с повышенной продукцией IFNг.
Дифференциально-диагностическим критерием «истинного» типа быстрого роста миомы матки, связанного с пролиферацией миоцитов, является низкое содержание в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD3+CD56+CD158i+.
Клинический эффект предоперационного назначения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов у женщин репродуктивного возраста с быстрорастущей миомой матки патогенетически связан с влиянием на иммунную систему, заключающимся в нормализации внутриклеточной продукции TGFв1 и увеличении внутриклеточной продукции IFNг лимфоцитами на системном уровне.
Практическая значимость исследования
Уточнены патогенетические механизмы быстрого роста миомы матки.
В гинекологической практике предлагается использовать новый способ дифференциальной диагностики типов роста миомы матки, основанный
на определении содержания в периферической крови CD3+CD56+CD158i+ лимфоцитов.
Обоснованы иммунологические критерии применения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов в комплексной терапии быстрорастущей миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный способ дифференциальной диагностики типа роста миомы матки (приоритетная справка № 2013144649 от 07.10.2013 г.) прошел предрегистрационное испытание в гинекологической клинике федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводились отбор пациенток в группы, их клиническое обследование и лечение; статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов; сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация работы
Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012), V Всероссийской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и практические аспекты» (Иваново, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию проф. А. А. Чумакова (Ярославль, 2012), научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2012» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2012), VI Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых (Архангельск, 2013), объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), научно-практической конференции молодых ученых института (Иваново, 2013), научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2013» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций научных результатов диссертаций.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 200 источников, в том числе 98 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
естественный киллер миома
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения РФ (директор -- д-р мед. наук А. И. Малышкина).
В условиях гинекологической клиники обследовано 127 пациенток репродуктивного возраста:
1) первая клиническая группа -- 30 женщин с ЛММ стабильно малых размеров (общие размеры матки не превышали 9-недельного срока беременности, отсутствие роста миомы за 1 предшествующий год наблюдения), поступившие на обследование (гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала);
2) вторая клиническая группа -- 66 женщин с быстрорастущей миомой матки (общие размеры матки -- свыше 10 недель беременности, увеличение размеров за 1 предшествующий год наблюдения -- на 4-5 недель беременности и более), поступившие на обследование и оперативное лечение;
В зависимости от морфологического типа миоматозных узлов, пациентки второй группы были разделены на две подгруппы:
- 1-я подгруппа - 39 женщин с «ложным» типом роста миоматозных узлов,
- 2-я подгруппа - 27 пациенток с «истинным» типом роста миоматозных узлов;
3) контрольная группа -- 31 практически здоровая фертильная женщина, обратившаяся с целью подбора метода контрацепции.
Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь, биоптаты эндометрия, миоматозных узлов и миометрия.
В схему обследования входили общеклинические (согласно отраслевым стандартам объемов исследования в гинекологии), эндоскопические (гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливание полости матки и цервикального канала), электрофизиологические (ЭКГ), ультразвуковые (УЗИ), морфологические, иммунологические и иммуногистохимические методы исследования.
Женщинам с быстрорастущей ЛММ, которым было показано органосохраняющее оперативное лечение (n = 15), в качестве предоперационной подготовки назначена терапия аГнРГ. Для лечения использовались препараты бусерелин или трипторелин в дозировке 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев. Через 3 недели после последней инъекции женщины поступили на оперативное лечение в объеме миомэктомии лапаротомическим доступом. После оперативного вмешательства препарат назначался в течение 3 месяцев. Ультразвуковое исследование данной группе пациенток проводилось до начала лечения (на 5-7-й день менструального цикла), перед операцией (в течение 1 недели после окончания лечения) и после нее через 3, 6, 9 месяцев. Оценка иммунологических показателей периферической крови этим женщинам производилась дважды -- до начала предоперационного лечения и после его окончания (через 3 недели после последней инъекции препарата).
Иммунологические методы исследования:
- выделение обогащенной популяции лимфоцитов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-урографина (d = 1,078);