1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Поставьте правильный диагноз и продифференцируйте.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: клещевой системный боррелиоз (болезнь Лайма), т к есть при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, на­ли­чие бы­ст­ро уве­ли­чи­ваю­щей­ся эри­те­мы оваль­ной фор­мы с ин­тен­сив­ной ок­ра­ской по кра­ям, след от при­са­сы­ва­ния кле­ща.

Задача 7.

Больная М. 37 лет направлена в инфекционную больницу врачом поликлиники с диагнозом «рецидивирующая рожа правой нижней конечности». Болеет в 31-й раз. Заболевание началось 20 лет тому назад, после того, как больная получила травму правой голени в автокатастрофе - осталась посттравматическая лимфедема правой нижней конечности. Вскоре после травмы перенесла первичную рожу. Помнит острейшее начало болезни, сильную головную боль, высокую температуру, появление покраснения и жжения в области голени. Лечилась в поликлинике, но лечение было быстро прекращено, так как температура снизилась на 2- 3-й день лечения, а очаг исчез через неделю. В дальнейшем никем не наблюдалась. Первый рецидив был ранним, возник через 5 месяцев. В дальнейшем, за последние 20 лет заболевание возникало через 5-8 месяцев. Лечилась в основном народными средствами, иногда получала больничный лист. Настоящий рецидив возник через 4 месяца после предыдущего и протекает очень тяжело. При осмотре - состояние тяжелое, температура тела 39,9°С, была повторная рвота, держится сильная боль в мышцах спины. На правой нижней конечности имеется очаг распространенной гиперемии с неправильными очертаниями, геморрагии, множественные пузыри с геморрагическим содержимым, лимфангит по внутренней поверхности правого бедра, увеличение и болезненность паховых и бедренных лимфатических узлов с явлениями периаденита. Выраженная лимфедема. Имеется грибковое поражение кожи стоп и ногтей (рубромикоз). Пульс 112 уд/мин, АД 90/60мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии нет.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Дайте оценку терапии, проводимой ранее.

4. Перечислите рекомендации по предупреждению последующих рецидивов.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: Упорно рецидивирующая ро­жа пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти, буллёзно-геморрагическая форма, тяжёлой степени тяжести.

Со­пут­ст­вую­щий: руб­ро­ми­коз стоп, по­сттрав­ма­ти­че­ская лим­фе­де­ма пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти.

2. Консультация иммунолога для коррекции иммунитета, физиотерапевта для выбора физиотерапии , аллерголога для снятия аллергопроб, инфекциониста –для лечения рубромикоза.

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Лечение:

Этиотропное: Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней. 

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения: 1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня, 2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическое:  НПВС запрещены при геморрагической форме рожи.

Детоксикационное: При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Симптоматическое: при лихорадке ( темп. более 38 градусов) парацетамол 500мг.

Десенсибилизирующее: лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн.

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг).

Физиолечение Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур); Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Ле­че­ние лим­фе­де­мы под на­блю­де­ни­ем хи­рур­га и фи­зио­те­ра­пев­та.

3. К упор­но­му ре­ци­ди­ви­ро­ва­нию бо­лез­ни при­ве­ли от­сут­ст­вие пол­но­цен­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии, реа­би­ли­та­ци­он­ных мер, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки.

4. На ПМСП:  первичная профилактика: ·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.   Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений): ·                   своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; ·                   лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости); ·                   лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции; ·                   лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.); ·                   лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже); ·                   бициллинопрофилактика. Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов. ·       круглогодичная профилактика (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель).

Для 2-й группы: ·          Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев. ·          Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка). ·          Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД  1 раз в сутки,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона. ·          При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Задача 8.

Больной Р., 16 лет, доставлен в бессознательном состоянии с диагнозом «столбняк». Со слов сопровождающих, 6 дней назад перенес травму головы, к врачу не обращался. Заболел остро: с ознобом поднялась температура до - 39°С, появилась резкая головная боль, рвота, потеря сознания.  Объективно отмечено: резкая ригидность затылочных мышц, двигательное возбуждение, сухожильные рефлексы повышены. В анализе крови лейкоцитов 26 тыс. 

Каков наиболее вероятный предварительный диагноз и мероприятия по его уточнению?

ОТВЕТ:

Менингококковая инфекция, менингит неосложнённый. Диагностика : люмбальная пункция ( цвет СМЖ, прозрачность , нейтрофилы, лейкоциты) , общий анализ спинномозговой пункции, посев спинномозговой жидкости, рентгенотрамма черепа, консультация невропатога, окулиста (глазное дно).

Задача 9.

В инфекционное отделение доставлен больной М, 30 лет в тяжелом состоянии с жалобами на резкие боли во всех мышцах, особенно спины. Направлен с подозрением на столбняк. Работе на стройке разнорабочим, часто получает травмы, особенно на кистях рук и ссадины. Заболел остро: появилась ломота в теле, недомогание, озноб, затем резкие боли во всех мышцах, особенно спины.

При осмотре обнаружено: множественные ссадины на кистях обеих рук различной давности без воспалительных явлений. Умеренная одышка, цианоз губ. В легких с обеих сторон отмечаются влажные хрипы. Рентгенологически выявлена картина двусторонней очаговой пневмонии. Пульс 120 в минуту, температура 39°С. 

1. О чем можно думать на основании указанных симптомов?

2. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза?

ОТВЕТ:

1. Пневмония осложнённая менингитом или столбняк, осложнённый пневмонией.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, люмбальная пункция, общий анализ спинно-мозговой жидкости ( цвет СМЖ, прозрачность , нейтрофилы, лейкоциты), посев спинномозговой жидкости, анализ мокроты на флору, консультация невропатолога и биологическая проба (для подтверждения или исключения столбняка).

Задача 10.

Больной В., 41 год, поступил в стационар с подозрением на столбняк. 6 дней назад приехал из сельской местности, где проживает постоянно. Работал на уборке овощей. Месяц назад была травма в области левой щеки (ссадина), которая быстро зажила. За сутки до поступления на фоне хорошего самочувствия стал отмечать недомогание, появился субфебрилитет, небольшая головная боль, тянущие ощущения в области жевательных мышц слева, затруднение при открывании рта. При осмотре выявлен умеренный спазм жевательных мышц слева, там же имеются кариозные зубы. Поколачивание по нижней челюсти болезненно слева. 

Каков наиболее вероятный клинический диагноз и мероприятия по его уточнению?

ОТВЕТ:

Предполагаем либо периодонтит нижней челюсти либо столбняк. Для исключения столбняка делаем биологическую пробу, а так же консультация стоматолога.

Задача 11.

Больной. М., 34 лет, шофер, поступил в больницу в 12 часов, на 6 день болезни в тяжелом состоянии. Заболел 7 марта, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появились боли в правой руке, недомогание, насморк. 9 марта температура тела поднялась до 39°С, появился страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры. Отказывался пить. Появились зрительные галлюцинации, онемение правой половины туловища, бессонница, боязнь чего-то. Со слов жены, в августе прошедшего года ездил в один из районов республики, где подобрал на дороге вяло бежавшую лисицу, которая укусила его в правую кость. Рана долго не заживала, кожа краснела, за медицинской помощью не обращался.

При поступлении сознание ясное, на вопросы не отвечает, просит, подождать, дать отдохнуть. Лицо гиперемировано, взгляд испуганный, тоскливый, зрачки расширены, изо рта, выделялась густая слюна. При виде стакана с водой появились судороги мышц лица, шеи, дыхательной мускулатуры, позывы на рвоту. Возбуждение, галлюцинации угрожающего характера усиливались при разговоре, осмотре. Пульс - 88 ударов в минуту, ритмичный, А/Д - 100/65 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких прерывистое шумное везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Стул задержан, мочился редко. 13 марта состояние ухудшилось, возбуждение нарастало, бредовые идеи преследования. Пытался бежать. Изо рта постоянно выделялась жидкая слюна. Кожа влажная, горячая. На 8 день болезни - бессознательное состояние. Активных движений нет. Слюну не выплевывает, на инъекции не реагирует. На коже холодный пот. В легких разнокалиберные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс - 120 в минуту, слабый. А/Д - 60/0мм. рт.ст. При нарастании сердечно-сосудистой слабости и асфиксии в 4 часа наступила смерть.

1. Окончательный диагноз?

2. Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животных.

ОТВЕТ:

1. Смерть наступила в результате бешенства, бульбарной формы, период параличей.

2. Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и введение антирабического иммуноглобулина (0 день)*, местная обработка раны

Профилактика останавливается если животное остается здоровым в течение наблюдения (10 дней) или убито и установлены отрицательные лабораторные тесты на бешенство

Местная обработка раны: немедленное и тщательное промывание водой раны в течение 15 минут с мылом, моющим средством, затем обработать 70º спиртом, повидон-йодом.