Задача 1

К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2-й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела  38,2°С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. Ночью спала плохо, температура тела поднималась до 38°С. Появилась тошнота, дважды была рвота. При осмотре состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека века. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Носогубный треугольник бледный. Пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы, больше справа. Тоны, сердца ритмичны пульс удовлетворительного  наполнения, 112 уд/мин, АД 110/60мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 19 в мин. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен. Менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Имеются ли показания к госпитализации?

3. План лечения.

ОТВЕТ:

1.Первичная рожа правой половины головы, эритематозная форма, среднетяжёлая степень.

2. Среднетяжёлая степень может быть вылечена амбулаторно.

3. Постельный режим – до нормализации температуры. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Этиотропная терапия: левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) , в даль­ней­шем от­ме­на или сме­на пре­па­ра­та в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния боль­ной. 

Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия: диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней для снятия отёков если нет температуры, при температуре более 38 градусов заменить на ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней, обиль­ное пи­тье.

Десенсибилизирующая терапия:  цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней.

Детоксикационная: При средней степени тяжести инфекционного процесса больным  - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.

Задача 2

Больная Р. 32 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, познабливание, небольшое повышение температуры тела. В анамнезе рваная рана левой голени с последующим нагноением. Проводилась хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления раны в этой области появилось жжение, гиперемия, одновременно подъем температуры тела, озноб, головная боль. Был поставлен диагноз «рожа». В течение 8 дней получала  инъекции пенициллина. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год - рецидив заболевания с очагом на том же месте, принимала олететрин. В течение следующего года - 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. Последнее ухудшение состояния произошло с ознобом, небольшой головной болью, подъемом температуры тела 38,5°С, одновременным появлением покраснения и отечности левой голени. В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Кожные покровы влажные. На медиальной поверхности нижней трети голени зона эритемы 15х12см с геморрагиями. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации, очертания очага неправильные, несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Небольшая пастозность левой стопы и голени. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2см; болезненны. Тоны сердца ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения, ЧСС - 92 в мин, АД 115/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД -18 в мин. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое, спускающееся из носоглотки. Миндалины увеличены, рыхлые, слегка гиперемированные, наложений нет. Язык обложен у корня серым налетом, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Нуждается ли данная больная в госпитализаций?

3. Тактика обследования и лечения.

4. Профилактика последующих рецидивов.

ОТВЕТ:

1. Основной: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. 

Сопутствующий: хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.

Осложнения: Лимфостаз.

Хр. тонзиллит и ринит могли стать первичным очагом для возникновения последующих рецидивов.

2. Возникновение рецидивов является показанием для госпитализации.

3. В тактику обследования включаем ЛОР врача для лечения очага в системе ЛОР органов, а затем иммунолога для коррекции иммунитета, физиотерапевта для выбора физио, аллерголога для снятия аллергопроб.

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Лечение:

Этиотропное: Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней. 

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения: 1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня, 2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическое:  НПВС запрещены при геморрагической форме рожи.

Детоксикационное: При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Симптоматическое: при лихорадке ( темп. более 38 градусов) парацетамол 500мг.

Десенсибилизирующее: лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн.

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг).

Физиолечение Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур); Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

4. На ПМСП:  первичная профилактика: ·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.   Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений): ·                   своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; ·                   лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости); ·                   лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции; ·                   лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.); ·                   лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже); ·                   бициллинопрофилактика. Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов. ·       круглогодичная профилактика (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель).

Диспансеризация:

Для 1-й группы:                    ·          Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи. ·          Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное)  на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД  1 раз в 3-4 недели,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов). ·          Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза. ·          Санация очагов хронической ЛОР-инфекции. ·          Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи. ·          Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний. ·          Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу: ·          предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества; ·          купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни. 

Задача 3.

Больной Д, 56 лет., заболел 04.05, около 18 часов. Отметил сильную слабость, озноб, головную боль, боли в мышцах рук и ног, пояснице. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп». Назначил обильное питье и полоскание, аспирин, анальгин. Ночью спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли мышцах, чувство жара, температура тела 41 ⁰ С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение голени, а затем и тыла правой стопы, к середине дня распространившееся на всю голень. Несколько позднее на пораженной  коже появились пузыри. В анамнезе - рожа лица 4 года назад. На второй день болезни осмотрен участковым врачом. Объективно: состояние тяжелое. Вес избыточный, кожные покровы бледные, горячие. Температура тела 40,2°С. На правой ноге зона эритемы и отека, охватывающая голень и  стопу. Очертания очага неправильные, он возвышается над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы имеются пузыри 3x4 см напряженные, заполненные геморрагическим содержимым, много кровоизлияний. Выраженный лимфангит, болезненность и  увеличение паховых лимфоузлов, гиперемия кожи над ними - «розовое пятно». Ороговение стоп, деформация ногтей, трещины между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80мм. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, но несколько вял, адинамичен. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите необходимость госпитализации.

3. Тактика лечения.

4. Мероприятия после выписки.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: Первичная рожа правой голени, буллёзно-геморрагическая форма, тяжёлой степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: ожирение, микоз стоп.

2. Тяжёлая степень заболевания является показанием для госпитализации. Так же рожа лица в анамнезе 4 года назад ( не является рецидивом, но может учитываться как отягощающее заболевание).

3. Лечение: 

Консультация эндокринолога для похудения, инфекциониста для решения вопроса о лечении микоза стоп.

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

РЕКОМЕНДОВАНО СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА.

Этиотропное: Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД  х 6-8 раз/сут. в/м, в/в, 10 дней  + Ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в кап., 10 дней (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг);

Патогенетическая терапия: НПВС запрещены при геморрагической форме рожи. Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести): При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Десенсибилизирующая : лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн.

Симптоматическое: при лихорадке парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов.

Физиолечение Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур); Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

4. Профилактические мероприятия. На ПМСП:  первичная профилактика: ·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

Микоз стоп и ожирение - предрасполагающие факторы к развитию рецидивирующей рожи. Больной должен быть направлен в кабинет инфекционных болезней для диспансерного наблюдения. 

Задача 4.

Больная Е. 58 лет обратилась к хирургу поликлиники по поводу сильных болей в правой половине грудной клетки. Заболевание началось довольно остро несколько дней назад с болей, усиливающихся при дыхании, слабости, познабливания, повышения температуры тела до 37,4 0 С. 8 лет назад перенесла мастэктомию справа с последующими курсами лучевой терапии. По поводу болей обращалась к врачу, ставили диагноз «межреберная невралгия», принимала анальгин, после которого боль кратковременно уменьшалась. Вчера в области правой половины грудной  клетки появилось покраснение, а сегодня - пузырьки. При осмотре: справа по VIII межреберья от задней  подмышечной до среднеключичной линии имеется участок гиперемии кожи без четких границ, по которому разбросаны мелкие папулы и пузырьки с прозрачным содержимым. Зона гиперемии болезненна, боль усиливается при пальпации, края очага не возвышаются. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. С диагнозом «эритематозно-буллезная рожа» направлена на госпитализацию.

1. Выскажите свои соображения по поводу такого диагноза.

ОТВЕТ:

Проведение мастэктомии 8 лет назад не связано с появлением герпеса Zoster в данный момент у больной. При опоясывающем лишае сначала появляется боль, затем гиперемия без границ вдоль нерва с папулами и везикулами в дальнейшем.

Задача 5.

Больной К. 54 лет, слесарь животноводческой фермы, обратился к врачу с жалобами на слабость, высокую температуру тела, головную боль и сильную «дергающую» боль в правой ладони и подмышечной области. 7 дней тому назад на работе поранил кисть правой руки. Ранка нагноилась, обрабатывал ее йодом. Через 3-4 дня появилась боль в области правой кисти, а затем в помышечной области, кисть покраснела и отекла. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39.4°С. Правая ладонь отечна, отек распространяется на предплечье. Кожа тыла кисти гиперемирована, горячая, края нечеткие, интенсивность гиперемии больше в центре очага. Пальпация кисти  резко болезненна, в центре - резко болезненный инфильтрат. В области II пальца ссадина 1,5х1 см, покрытая грануляциями и коркой, под которой имеется гнойное отделяемое. Локтевые подмышечные лимфоузлы справа увеличены, болезненны. Пульс 120 уд/мин, АД 110/70мм ст. В легких хрипов нет. Живот не болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений, менингеальных знаков нет. Госпитализирован в районную больницу с подозрением на  рожу правой кисти.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Поставьте диагноз.

2. Учитывая эпиданамнез (больной работает на ферме), продифференцируйте с сибирской язвой и эризипелоидом.

3. Наметьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. У данного пациента не рожа, т к нет чётких границ гиперемии, она неяркая и утихает к периферии, сначала появились местные изменения, затем интоксикация, наличие болезненного инфильтрата.

Основной диагноз: Поверхностная кожная флегмона правой кисти.

2. Не сибирская язва, т к заболевание началось с травмы кожи, сначала появилось воспаление. А затем уже интоксикация и др. симптомы, нет воспалительного валика и везикул, нет некроза в центре.

Не эризеипелоид, т к резко выраженная интоксикация, а также характер очага, который более распространен, с более интенсивной гиперемией в центре, резкая боль при пальпации пораженного участка.

3. Госпитализация в гнойную хирургию.

Цели лечения:

• очищение гнойной раны;

• заживление без образования грубого рубца;

• профилактика осложнений.

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти до явки в гной.ХО.

Этиотропная терапия: Цефалексин, капсулы 500 мг внутрь 4 раза/сут; Обработка раны до транспортировки в ГХО : Повидон-йод 1% раствор для наружного применения; Водорода пероксид раствор для наружного применения 3%, Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл

Патогенетическая: метронидазол для снятия отёка по 250 мг х 3 раза в день-10 дней.

Другие виды лечения:

• физиолечение:

электрофорез трипсина, химотрипсина; УВЧ терапия;

• рентгенотерапия;

• гипербарическая оксигенотерапия.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: Операция: вскрытие флегмоны продольными разрезами (под местной анестезией).

Задача 6.

Больная Ф. 52 лет обратилась на консультацию к дерматологу с жалобами на появление участка покраснения  в области правой половины грудной клетки, зуд и жжение в этой области, повышение температуры тела, боль в мышцах, скованность мышц шеи. Врачом было выяснено, что заболела 4 дня тому назад, когда повысилась температура тела, появились слабость, тошнота, головная боль, а вскоре обнаружила красное пятно на боковой поверхности грудной клетки, которое в течение 2-3 дней резко увеличилось в размере. При осмотре выявлен участок гиперемии овальной формы 15см в диаметре, горячий на ощупь, с интенсивно красными и приподнимающимися над непораженной кожей краями. В центре эритема бледная, там же видна черная корочка - след от присасывания клеща. 10-12 дней тому назад была в лесу в Подмосковье, отдыхала на поляне, на другой день обнаружила присосавшегося клеща, которого удалила пинцетом. С диагнозом «аллергическая реакция на укус клеща? Рожа?» направлена на госпитализацию.