Статья: Результаты применения сочетанной анестезии при коронарном шунтировании у пациентов с сахарным диабетом или хронической обструктивной болезнью легких

Примечание. ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал; О-А риск - операционно-анестезиологический риск; МНОАР - московское научное общество ане- стезиологов-реаниматологов.

Как показано в табл. 1, по всем изученным переменным группы сравнения были сопоставимы (по полу и возрасту, длительности оперативного вмешательства и ИК, степени операционно-анестезиологического риска (х2 Пирсона, p > 0,05)).

В основной группе, по сравнению с контрольной группой, было относительно больше пациентов старше 65 лет (41,7 %, 25/60, против 32,7 %, 71/217), больных, у которых КШ выполнялось с использованием ИК (38,3 %, 23/60 против 29,0 %, 63/217), с высокой степенью (IV) операционноанестезиологического риска (35,0 %, 21/60, против 32,7 %, 71/217). Но данные различия групп сравнения были статистически недостоверны (х2 Пирсона, р > 0,05).

Сравнивая группы исследования по структуре коморбидного фона (табл. 2), можно сделать однозначный вывод, что группы сравнения сопоставимы (кроме изучаемого признака) и по этому показателю. В основной группе было больше, чем в контрольной группе, пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) (71,7 % против 66,4 %), с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) (65,0 % против 63,1 %), ожирением I-II степени (23,3 % против 18,0 %), хронической болезнью почек (ХБП) (5,0 % против 4,6 %) и меньше больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (5,0 % против 5,1 %). Но данные различия были статистически недостоверны (х2 Пирсона, p > 0,05) и не могли повлиять на результаты исследования.

Таблица 2 Структура коморбидного фона

Примечание. ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; лезнь легких; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП - хроническая болезнь почек; ХИГМ - хроническая ишемия головного мозга.

В табл. 3 представлена структура и частота развития ранних послеоперационных осложнений у пациентов групп исследования.

Таблица 3 Осложнения раннего послеоперационного периода

Примечание. ОПН - острая почечная недостаточность; ФП - фибрилляция предсердий; ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия; СПОН - синдром полиорганной недостаточности; ОПП - острый послеоперационный панкреатит.

*Статистически достоверное различие (р < 0,05).

Отягощенный коморбидный фон (СД или ХОБЛ) у пациентов основной группы значительно повышал относительный риск развития ОИМ (ОР = 3,62), острой почечной недостаточности (ОПН) (ОР = 2,41), пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии (ОР = 1,21 и ОР = 2,41, соответственно), СПОН (ОР = 1,81), ОПП (ОР = 1,55) и клинически значимого гидроторакса (потребовавший либо продление активной аспирации более 24 часов, либо проведения плевральной пункции). Но из-за небольших объема выборки и частоты развития этих осложнений, различия групп исследования по этому показателю статистически недостоверны (р > 0,05). Определено достоверное увеличение частоты развития пневмонии у пациентов с СД или ХОБЛ (ОР = 2,13; 95 % ДИ (1,01-5,51), р < 0,05). У больных контрольной группы, без СД или ХОБЛ, ранний послеоперационный период протекал без клинически значимых осложнений достоверно чаще, чем у пациентов основной группы (в 68,2 % против 35,0 % случаев: х2 Пирсона, р < 0,05).

При сравнении подгрупп исследования (табл. 4) основной группы (ОГ-ГЭА и ОГ-ТА) выяснено, что применение сочетанной анестезии (с ГЭА) у пациентов с СД или ХОБЛ значительно снижает относительный риск развития ОПН (ОР = 0,22), пневмонии (ОР = 0,44), ФП и ПЖТ (ОР = 0,5 и ОР = 0,33 соответственно), СПОН (ОР = 0,17), ОПП (ОР = 0,33) и клинически значимого гидроторакса (ОР = 0,13).

Таблица 4 Основные осложнения у пациентов подгрупп исследования

*Статистически достоверное различие (р < 0,05).

У больных ОГ-ГЭА подгруппы не было ни одного случая развития ОИМ, а у пациентов ОГ-ТА подгруппы это осложнение зафиксировано в 4,2 % наблюдений. Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 38,7 % больных ОГ-ГЭА подгруппы и у 29,2 % пациентов ОГ-ТА подгруппы (ОР = 1,33).

В подгруппах контрольной группы (у пациентов без СД и без ХОБЛ) наблюдалась та же тенденция. Относительный риск развития осложнений раннего послеоперационного периода значительно снижался (ОР = 0,2-0,59) при использовании сочетанной анестезии (с ГЭА). Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 84,0 % больных КГ-ГЭА подгруппы и у 54,7 % пациентов КГ-ТА подгруппы (ОР = 1,33).

Эти результаты применения сочетанной анестезии с продленной ГЭА можно объяснить более эффективным снижением степени выраженности операционного стресс-ответа и эндотелиальной дисфункции, улучшением перфузии зоны операции, противовоспалительным и прокинетическим эффектами ГЭА, повышением качества послеоперационного обезболивания.

В табл. 5 представлена структура и частота осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов общей выборки.

Таблица 5 Осложнения у пациентов с сочетанной и традиционной анестезией

*Статистически достоверное различие (р < 0,05).

Как показано в табл. 5, у больных с традиционной анестезией достоверно чаще были диагностированы клинически значимый гидроторакс, ОИМ и СПОН, чем у больных контрольной группы (X2 Пирсона, p = 0,0000, p = 0,0479 и p = 0,0205 соответственно). Определено, что при использовании ГЭА в ранний послеоперационный период реже, но статистически незначимо (X2 Пирсона, p > 0,05), были диагностированы ОПН (2,2 % против 5,0 %) и вентилятор-ассоциированная пневмония (6,6 % против 12,8 %), нарушения ритма сердца (9,6 % против 17,8 %) и ОПП (2,2 % против 5,0 %).

У пациентов основной группы (с сахарным диабетом или ХОБЛ), по сравнению с пациентами контрольной группы, достоверно увеличилась длительность госпитализации, (24,3 ± 5,8) суток против (16,1 ± 4,3) суток соответственно; х2 Пирсона, p = 0,0473. Применение сочетанной анестезии позволило снизить как время нахождения больных в палатах интенсивной терапии, так и длительность госпитализации больных ГЭА- подгрупп, с (50,7 ± 5,2) ч до (44,3 ± 4,8) ч и с (19,8 ± 6,3) сут. до (17,6 ± 5,8) сут. соответственно.

Летальность в ОГ и КГ составила 1,7 % (1/60) и 1,4 % (3/217), в ГЭА- и ТА-подгруппах - 1,5 % (2/136) и 1,4 % (2/141), соответственно. Причинам и л етального исхода были ОИМ в 50,0 % (2/4) и СПОН в 50,0 % (2/4) наблюдений.

Клинически значимых осложнений (эпидуральная гематома или абсцесс, эпидурит, менингит и др.), связанных с применением ГЭА не зафиксировано.

Как показано в данном исследовании, СД и ХОБЛ существенно осложняют течение раннего послеоперационного периода после КШ, что подтверждается и результатами других исследователей [2, 5, 12, 13, 17]. Снижение адаптационных возможностей к операционному стрессу, эндотелиальная дисфункция, нарушение перфузии пе- риоперационной зоны на фоне изменений гормонального статуса и практически всех видов обмена приводят к повышению риска развития послеоперационных осложнений у пациентов данной категории. Больные с СД или ХОБЛ, при исходно сопоставимом характере течения ИБС с пациентами без этих патологий, имеют более тяжелое поражение коронарного русла и находятся в худшем функциональном состоянии.

Полученные результаты данного исследования показывают, что применение сочетанной анестезии (с продленной ГЭА) снижает риск развития осложнений после КШ у пациентов общей выборки, как с СД и ХОБЛ, так и у больных без этого комор- бидного фона. Достоверное снижение риска развития ОИМ и СПОН при использовании ГЭА можно объяснить более эффективным снижением степени выраженности операционного стресс-ответа (модуляция гормонально-метаболического и системного воспалительного компонентов) и эндотелиальной дисфункции, улучшением перфузии зоны операции и прокинетическим эффектами ГЭА, повышением качества послеоперационного обезболивания. Осложненное течение раннего послеоперационного периода достоверно чаще наблюдалось у больных, у которых применялась традиционная анестезия (без ГЭА).

Заключение

Можно сделать следующие выводы:

выполнение коронарного шунтирования у пациентов с СД 2-го типа или ХОБЛ сопряжено со значительным увеличением риска развития послеоперационных осложнений;