Статья: Результаты применения сочетанной анестезии при коронарном шунтировании у пациентов с сахарным диабетом или хронической обструктивной болезнью легких

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Результаты применения сочетанной анестезии при коронарном шунтировании у пациентов с сахарным диабетом или хронической обструктивной болезнью легких

А.Г. Бебуришвили, М.И. Туровец, П.В. Мозговой, А.С. Попов, А.В. Лопушков, А.В. Экстрем

Аннотация

Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ;

2кафедра анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ;

3Клиника № 1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Введение. Коронарное шунтирование у пациентов с сахарным диабетом (СД) или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) нередко сопряжено с осложненным течением раннего послеоперационного периода. Цель. Провести сравнительный анализ послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании у пациентов СД или ХОБЛ. Материал и методы. Проведено проспективное контролируемое исследование результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с СД или ХОБЛ, которым было выполнено коронарное шунтирование 2 и более ветвей коронарных артерий с использованием искусственного кровообращения или без него. В исследование включено 277 пациентов. У пациентов основной группы (n = 60) коморбидный фон осложнялся сахарным диабетом 2-го типа или ХОБЛ, у больных контрольной группы (n = 217) эти заболевания не выявлены. Для статистической обработки полученных данных использовались непараметрические критерии, х2 Пирсона и относительный риск (ОР) с 95%-м доверительным интервалом (ДИ). Результаты. Доказано, что у пациентов основной группы (с СД или ХоБл) относительный риск развития послеоперационных осложнений (острого инфаркта миокарда, пневмонии, острой почечной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности, острого повреждения почек и др.) значительно выше, чем у больных контрольной группы (ОР = 1,55-3,62). Применение сочетанной анестезии, с продленным гастроэнтероанастомозом (ГЭА), позволило у пациентов обеих групп значительно снизить риск развития клинически значимых осложнений (ОР = 0,13-0,59). Выводы. Выполнение коронарного шунтирования у пациентов с СД или ХОБЛ сопряжено со значительным увеличением риска развития послеоперационных осложнений. Применение сочетанной анестезии (с ГЭА) при КШ снижает риск развития осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов с СД или ХОБЛ.

Ключевые слова: коронарное шунтирование, профилактика осложнения, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких.

Abstract

THE RESULTS OF THE USE OF COMBINED ANESTHESIA FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS OR CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

A.G. Beburishvili1, M.I. Turovets2, P.V. Mozgovoi1,3, A.S. Popov2, A.V. Lopushkov3, A.V. Ekstrem2

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation, department of Faculty Surgery with a course of endoscopic surgery of the faculty of physicians' improvement and a course of cardiovascular surgery of the faculty of physicians' improvement;

2Department of Anesthesiology and Resuscitation with Transfusiology of the faculty of physicians' improvement;

3Hospital № 1 of the FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Introduction. Coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus (DM) or chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is often associated with a complicated course of the early postoperative period. Aim. Conduct a comparative analysis of postoperative complications of coronary artery bypass grafting in patients with DM or COPD. Methods. A prospective controlled study of the results of surgical treatment of patients with DM or COPD, who underwent coronary artery bypass surgery of 2 or more branches of the coronary arteries with or without artificial blood circulation. The study included 277 patients. In patients of the main group (n = 60), the comorbid background was complicated by DM or COPD; in the control group (n = 217), these concomitant pathologies were not detected. Non-parametric criteria, Pearson x2 and relative risk (RR) with a 95 % confidence interval (CI), were used for statistical processing of the obtained data. Results. It is proved that in patients of the main group (with DM or COPD) the relative risk of postoperative complications (acute myocardial infarction, pneumonia, acute renal failure, multiple organ failure syndrome, acute kidney damage, etc.) is significantly higher than in patients of the control group (relative risk (RR) = 1,55-3,62). The use of combined anesthesia (with prolonged gastroenteroanastomosis (GEA)) allowed patients of both groups to significantly reduce the risk of developing clinically significant complications (RR = 0,13-0,59). Conclusions. Carrying out of coronary artery bypass grafting in patients with DM or COPD is associated with a significant

increase in the risk of postoperative complications. The use of combined anesthesia (with GEA) reduces the risk of complications of the early postoperative period in patients with DM or COPD.

Key words: coronary artery bypass grafting, prevention of complication, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease.

Введение

Коронарное шунтирование (КШ), с использованием искусственного кровообращения (ИК) и без него, до настоящего времени является одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарных артерий [3, 4, 9, 15, 16, 18].

Но это хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелым коморбидным фоном, в частности, с сахарным диабетом (СД) или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сопряжено со значительными послеоперационными рисками. Большинство исследователей относят СД и ХОБЛ к независимым факторам риска развития «больших» (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость повторной реваскуляризации) послеоперационных осложнений [1,2, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 17].

Благодаря современному высокотехнологичному оборудованию и накопленному опыту в настоящее время удалось расширить показания к операциям КШ на работающем сердце и чрескожным коронарным вмешательствам, что исключало бы риски, связанные с ИК [7, 8, 14]. Но данная тактика часто не применима у пациентов с сахарным диабетом или ХОБЛ из-за часто низкой сократительной функции левого желудочка и многососудистого эшелонированного поражения коронарных артерий [14]. Поэтому поиск методов снижения частоты развития послеоперационных осложнений после КШ с ИК и без него, у пациентов данной категории, не потерял своей актуальности [1,5, 8, 13].

Существенная роль в решении вопросов профилактики отводится определению врачом ане- стезиологом-реаниматологом объема и качества анестезиологического пособия, медикаментозной поддержки, инфузионно-трансфузионной терапии [9, 18]. Приходится решать проблему модуляции выраженного операционного стресс-ответа со значительными эндокринно-метаболическими, системными воспалительными, гемодинамическими, коагу- лопатическими и другими нарушениями [1, 2, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 16].

Некоторые авторы отмечают положительную роль грудной эпидуральной анестезии (ГЭА) в снижении операционного стресс-ответа и риска развития целого ряда осложнений (острого послеоперационного панкреатита (ОПП), абдоминального ком- партмент-синдрома (АКС), синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), ОИМ и др.), нередко сопровождающих, в том числе, и коронарное шунтирование [3, 9, 15, 16].

Цель работы

Проведение сравнительного анализа послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании у пациентов с СД 2-го типа или ХОБЛ и без них.

Методика исследования

В Клинике № 1 ВолгГМУ с января 2016 по сентябрь 2018 гг. проведено проспективное контролируемое исследование результатов хирургического лечения 277 пациентов 33-79 лет с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым было выполнено коронарное шунтирование (КШ) двух и более ветвей коронарных артерий с использованием искусственного кровообращения (ИК) или без него. У всех пациентов получено письменное согласие на участие в исследовании.

Все исследуемые разделены на две группы. У пациентов основной группы (ОГ, n = 60) комор- бидный фон был осложнен СД 2-го типа или ХОБЛ. У больных контрольной группы (КГ, n = 217) эти сопутствующие патологии выявлены не были.

Каждая из исследованных групп была разделена, в зависимости от вида анестезиологического пособия, на подгруппы. В первых подгруппах, ОГ-ГЭА (n = 36) и КГ-ГЭА (n = 100), в качестве анестезиологического пособия применялась сочетанная анестезия: внутривенная инфузия раствора пропофола 3-4 мг/кг*ч в сочетании с высокой грудной эпидуральной анальгезией (ГЭА) на уровне Th IV-V (с постоянной инфузией перфу- зором (B. Braun, Германия) растворов наропина (ропивакаина) 0,3-0,5 % 6-7 мл/ч с фентанилом 0,004-0,006 мг/мл). У больных вторых подгрупп, ОГ-ТА (n = 24) и КГ-ТА (n = 117), использовалась традиционная анестезия (ТА): внутривенная инфузия раствора пропофола 3-4 мг/кг*ч в сочетании с постоянной инфузией раствора фентанила 0,004-0,005 мг/кг*ч.

Индукция в анестезию выполнялась болюсным внутривенным введением раствора пропофола 2 мг/кг, релаксация обеспечивалась деполяризующим (раствора суксометония хлорид 1-1,5 мг/кг) и недеполяризующим (раствора пипекурония бромид 0,04-0,06 мг/кг) миорелаксантами. В наиболее травматичные этапы операции (стерно- томия, торакотомия, энуклеация сердца) дополнительно болюсно вводился раствор фентанила 0,004-0,006 мг/кг. ИВЛ в режиме нормовентиляции обеспечивалась наркозным аппаратом WATO EX-65/55 (Mindray, Китай). ИК в режиме нормотермии выполнялось с применением аппарата Maquet HL 20 (Германия), для кардиоплегии (КП) использовали охлажденный раствор кустодиола 1500-2000 мл.

В базу данных вносили более 50 переменных:

демографические данные: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ);

характер операционного и анестезиологического пособий;

заключения инструментальной диагностики (УЗИ, КТ и др.);

результаты лабораторной диагностики: показатели газотранспортной функции крови, кислотно-основного состояния и лактата артериальной крови определяли с помощью анализатора ABL-625 (Radiometer, Дания), общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Mindray BC-5800 (Китай), биохимические показатели крови определяли на автоанализаторе Olimpus AU 400 (Германия), уровень кортизола на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas-e 411 (Roche, Германия) и др.;

выводы консилиума врачей о наличии либо об отсутствии того или иного осложнения.

Все проведенные в ходе исследования процедуры и эксперименты на человеке были осуществлены в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г., в редакции 2000 г. Данное исследование было одобрено Региональным исследовательским этическим комитетом ФГОУ ВО «ВолгГМУ» МЗ РФ (IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP)).

Достоверность статистического анализа обеспечивалась исключением систематических ошибок. Для сравнения независимых групп по качественному признаку выбирали критерий х2 Пирсона. Частоту бинарного признака двух несвязанных групп вычисляли с применением критерия «относительный риск» (ОР) с расчетом 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Полученные результаты обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statistica 10 (StatSoft Inc., USA). Статистически значимым различием сравниваемых групп считали при определении p < 0,05 или при отсутствии числового показателя 1,0 в 95 % ДИ. коронарный шунтирование диабет анестезия

Результаты исследования и их обсуждение

До обработки полученных результатов исследования необходимо было убедиться в сопоставимости групп сравнения. Для этой цели был проведен сравнительный анализ данных пациентов основной и контрольной групп, которые могли бы исказить полученные результаты и привести к ложным выводам. Больных исследованных групп и подгрупп сравнили по возрасту и полу, травматизму оперативного вмешательства (КШ с применением ИК или без него, длительность операции и ИК), по степени операционно-анестезиологического риска и структуре коморбидного фона. Результаты статистической обработки полученных данных представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1 Основные переменные пациентов подгрупп исследования