Статья: Результативность введения эффективного контракта с медицинскими работниками

Таблица 1 Факт заключения эффективного контракта в зависимости от региона среди всех категорий медицинских работников

Источник: [Шишкин, Темницкий, 2019].

Сравнение данных этих опросов с официальными данными позволяет предположить, что заключение эффективного контракта со значительной частью медицинских работников либо было формальным актом, который они не заметили, либо вообще не имело места.

Изменения в трудовых соглашениях с медицинскими работниками в 2013-2018 годах не были единообразными: 57% респондентов (все, кто отметил такие изменения) указали на уточнение и конкретизацию должностных обязанностей, 54% -- на установление показателей и критериев оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат и 28% -- на меры социальной поддержки.

Данные опросов свидетельствуют о наличии положительной корреляции между внесением указанных изменений в трудовые соглашения, размерами заработной платы, получаемой работниками, и их удовлетворенностью оплатой труда (табл. 2).

Таблица 2 Размеры зарплаты врачей и удовлетворенность получаемой зарплатой в зависимости от показателей, внесенных в трудовой договор

Примечание. Удовлетворенность размером зарплаты рассчитывалась как среднее значение оценки в шкале от 1 (минимум) до 5 (максимум).

Источник: [Шишкин, Темницкий, 2019].

3. Размеры заработной платы медицинских работников

Какими же были размеры заработной платы медиков в 2018 году по основному месту работы? Средние и медианные значения среднемесячной заработной платы, сообщенные респондентами, принадлежащими к разным категориям медицинского персонала, в обследованных регионах приведены в табл. 3. На рис. 1a, 1b и 1c представлены средние значения заработной платы респондентов, скорректированные на размер налога на доходы физических лиц (13%), в сравнении с данными Росстата о размерах средней заработной платы соответствующих категорий медицинского персонала в обследованных регионах Росстат. Итоги федерального статистического наблюдения в сфере оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы и науки за январь -- сентябрь 2018 года..

Полученные в опросе данные заметно меньше официальных данных, опубликованных Росстатом. Следует отметить, что выборка медицинских работников, участвующих в опросе, несколько смещена в пользу более квалифицированных врачей: доля врачей первой категории в выборке (22%) больше, чем в целом по стране по данным Росстата (11%), доли врачей высшей категории и второй категории примерно такие же, а доля врачей, не имеющих категории, -- меньше (38 и 56% соответственно). Поэтому можно полагать, что полученные в опросе оценки не занижены за счет непропорционального представительства низкооплачиваемых медиков. Выявленные различия данных опроса и Росстата могут объясняться наличием элементов манипуляции с расчетом средних значений заработной платы, например путем формального перевода работников на неполную занятость при сохранении фактического времени работы с соответствующим виртуальным пересчетом зарплаты на полную ставку и т. п. Но данных для проверки этого объяснения недостаточно, поэтому мы ограничимся лишь констатацией факта существенных расхождений между оценками уровня получаемой зарплаты со стороны самих медиков и официальными отчетными показателями ее средних размеров.

Таблица 3 Размеры среднемесячной заработной платы по основному месту работы за вычетом подоходного налога у различных категорий медицинских работников обследованных регионов, сентябрь 2018 года

a Средний размер зарплаты, получаемой на руки. Формулировка вопроса: «Какова в текущем году Ваша среднемесячная зарплата по основному месту работы, полученная Вами после удержания налогов?»

b Отношение к размеру среднемесячной начисленной заработной платы за январь -- сентябрь 2018 года наемных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц, уменьшенной на размер налога на доходы физических лиц (13%).

Источник: [Шишкин, Темницкий, 2019].

Одной из целей введения эффективного контракта являлось обеспечение соответствия оплаты труда работников качеству оказания ими государственных (муниципальных) услуг. Это означает дифференциацию оплаты труда работников, выполняющих работы различной сложности. Имеет ли место такая дифференциация и каковы ее размеры?

Данные опроса показывают, что различия средних величин оплаты труда в разных типах медицинских организаций в каждом регионе невелики. Например, для врачей эти значения различаются в Москве на 12%, в Воронежской области -- на 31%, а в Вологодской -- всего на 3% (табл. 3). Как оценить эти различия? Можно сделать следующее сравнение. При установлении тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в настоящее время применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи для отражения разной сложности лечения заболеваний в разных типах медицинских организаций. Его границы определены в интервале 0,7-1,5 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Направлены в субъекты Российской Федерации совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2019 № 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и. С. 15. Как видим, выявленные различия в средней заработной плате в разных типах медицинских организаций находятся в этих границах.

Но какие различия в уровне оплаты труда между отдельными работниками стоят за этими средними значениями? По данным опроса 2018 года, децильные коэффициенты Децильный коэффициент указывает на соотношение 10% наиболее оплачиваемых медицинских работников учреждения к 10% наименее оплачиваемых. размеров заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала, работающих в однотипных медицинских учреждениях, составляют от 2 до 3 в каждом из обследованных регионов. Соответствующие оценки для врачей представлены в табл. 4. Полученные оценки распределения размеров оплаты труда медицинских работников свидетельствуют о наличии умеренной ее дифференциации. А при сравнении этих значений с децильными коэффициентами, рассчитанными по данным опроса 2014 года, выясняется, что дифференциация размеров оплаты труда врачей даже несколько сократилась к концу периода введения эффективного контракта в большей части обследованных организаций (табл. 5). Таким образом, данные опросов не подтверждают получившего распространение в СМИ мнения о том, что за средними показателями заработной платы медиков скрываются очень большие различия в размерах получаемой зарплаты.

Размеры заработной платы врачей различных типов медицинских учреждений обследованных регионов

Таблица 4

Источник: [Шишкин, Темницкий, 2019].

Соотношение размеров заработной платы врачей по децильным коэффициентам

Таблица 5

Источник: [Шишкин, Темницкий, 2019].

4. Изменения в определяющих факторах размера заработной платы

Среди целей введения эффективного контракта особое место отводилось установлению оплаты труда в зависимости от качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполняемых работ) и эффективности деятельности работников по заданным критериям и показателям. О достижении этой цели можно судить по динамике оценок медиками, в какой степени их зарплата зависит от ряда факторов. Среди них были выделены факторы, непосредственно связанные с выполняемой работой, характеризующие личные трудовые усилия работника: достигнутая квалификация, качество работы, количество принятых пациентов или объем выполняемой работы, оценка личного трудового вклада в целом, а также внешние факторы по отношению к трудовым усилиям работника: результаты работы подразделения, учреждения в целом, отношение руководителя. Динамика таких оценок, которые давали врачи в период с 2007 года по 2018-й, представлена на рис. 2.

Согласно полученным оценкам, в 2007-2011 годах, до начала внедрения эффективного контракта, первым по значимости фактором, воздействующим на размер зарплаты врача, выступала его квалификация. В период введения эффективного контракта вплоть до 2018 года усиливалось влияние на размер зарплаты таких факторов, как объемы, качество работы врача и конечные результаты работы медицинского учреждения и соответствующего подразделения. В 2018-м оценки роли этих факторов, а также установленных эффективным контрактом целевых показателей превысили оценку роли квалификации.

При введении эффективного контракта часто высказывалось мнение, что это приведет к усилению зависимости зарплаты работников от субъективных оценок руководства учреждений. Согласно оценкам медиков, эти ожидания не оправдались: роль отношений с руководством в формировании размера зарплаты снижалась и в 2018 году оказалась минимальной за всё время наблюдений.

Таким образом, введение эффективного контракта привело к частичному замещению консервативных по содержанию факторов (квалификация и отношения с руководством), определяющих размер заработной платы, новыми, динамичными по содержанию факторами (объемы и результаты работы врача, подразделения, учреждения в целом).

5. Вторичная занятость медицинских работников

Достижение такой цели введения эффективного контракта, как повышение престижности и привлекательности работы в государственных и муниципальных учреждениях, предполагает снижение заинтересованности в дополнительно оплачиваемой работе помимо основного места работы. По данным опросов 2014 и 2016 годов, примерно две трети медицинских работников были заняты только на основной работе, а в 2018-м их доля возросла до 71%. Те же, кто вовлечен в дополнительную работу, чаще всего работают в своей медицинской организации (рис. 3). Таким образом, в результате внедрения эффективного контракта вторичная занятость медицинских работников немного уменьшилась.