Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»
Московский государственный институт международных отношений (университет) МИД Российской Федерации Москва
Результативность введения эффективного контракта с медицинскими работниками
Сергей Владимирович Шишкин -- доктор экономических наук, директор Центра политики в сфере здравоохранения,
Александр Лазаревич Темницкий -- кандидат социологических наук, доцент
Москва
Аннотация
Статья содержит результаты анализа изменений в оплате и условиях труда медицинских работников, их трудовой мотивации и соответствия этих изменений целям введения эффективного контракта. Эмпирическую базу исследования составили данные ряда опросов работников государственных и муниципальных медицинских организаций в 2007-2018 годах. Полученные данные о заключении эффективного контракта и о размерах заработной платы медицинских работников заметно меньше официальных значений. Показано, что результатом внедрения эффективного контракта стало изменение роли факторов, определяющих размер зарплаты медиков. Если ранее первым по значимости фактором выступала квалификация, то в последующем -- объемы и качество выполняемой работы, а также конечные результаты работы медицинского учреждения и подразделения. Введение эффективного контракта уменьшило, но незначительно, вторичную занятость медицинских работников.
У большинства медиков возросли объемы выполняемой ими работы. Данные опросов свидетельствуют о достаточно устойчивой иерархии мотивов медицинских работников к труду, среди которых ведущими выступают возможность заработать деньги, профессиональный интерес к работе и альтруизм. В 2018 году отмечено возвышение роли мотива гарантированной занятости. В ряду изменений -- повышение удовлетворенности медиков определяющими сторонами труда: размером заработной платы, условиями для повышения квалификации, правилами вознаграждения за высокие результаты труда. Произошедшие изменения в целом соответствуют целям введения системы оплаты труда, названной эффективным контрактом, и позволяют говорить о ее позитивном влиянии на трудовую мотивацию персонала медицинских учреждений. Но заключение эффективного контракта замечено лишь половиной медиков. Для остальных всё свелось лишь к повышению оплаты труда. Полученные оценки свидетельствуют о серьезных изъянах в управлении этим процессом.
Ключевые слова: эффективный контракт, оплата труда, трудовая мотивация, медицинские работники, здравоохранение.
Введение
С 2012 года по 2018-й в нашей стране была реализована Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях , принятая Правительством Российской Федерации во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». Программа предусматривала повышение к 2018 году средней заработной платы врачей до 200% средней заработной платы в соответствующем регионе (в 2012 году она составляла в среднем по стране 125%), а среднего и младшего медицинского персонала (СМП и ММП соответственно) -- до 100% (в 2012 году она составляла в среднем по стране 73 и 49% соответственно) и обеспечение соответствия оплаты труда работников качеству оказания ими государственных (муниципальных) услуг. Содержательные цели программы были определены следующим образом: сохранение кадрового потенциала, повышение престижности и привлекательности работы в государственных и муниципальных учреждениях, обеспечение соответствия оплаты труда работников качеству оказания ими услуг (выполнения работ) Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы. Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р.. Предусматриваемые программой мероприятия получили обобщающее наименование -- введение эффективного контракта.
При реализации программы внимание органов управления во всех отраслях социальной сферы было сосредоточено на достижении заданных целевых уровней заработной платы работников. Параметры средней заработной платы для выделенных категорий работников жестко контролировались органами управления. Достижение других целей программы было слабо обеспечено методически и слабо контролировалось органами управления [Кузьминов и др., 2017]. Установление критериев оценки работы медиков для расчета размеров стимулирующих надбавок было, как правило, делегировано руководителям медицинских организаций.
Определенные в программе целевые показатели для врачей и среднего медицинского персонала были достигнуты в целом по стране и почти во всех регионах. При этом основной прирост заработной платы произошел в 2017-м -- начале 2018 года. Согласно данным Росстата, средняя заработная плата врачей достигла в I квартале 2018 года 200% средней зарплаты по экономике, среднего медицинского персонала -- 100%, младшего -- 94%. Эти официальные результаты вызвали острую критику в средствах массовой информации, где приводились примеры очень низкой заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала и неудовлетворенности медиков результатами этой кампании. Но помимо публикации данных о достижении целевых показателей повышения оплаты труда в 2018 году итоги введения эффективного контракта официально не были подведены. Нам не известны и какие-либо исследования, в которых на больших массивах эмпирических данных были бы проанализированы результаты перехода к эффективному контракту с медицинскими работниками в 2012-2018 годах. Можно указать лишь на констатацию президентом РФ того, что медицинские работники недовольны уровнем заработной платы и высокой нагрузкой Президент Российской Федерации. Совещание по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения 20 августа 2019 года., и на решение правительства разработать и поэтапно внедрить в 2020-2024 годах новую отраслевую систему оплаты труда медицинских работников, занятых в наиболее массовых медицинских учреждениях, которая будет включать единые для всей страны подходы к установлению окладов, надбавок и их доли в структуре оплаты труда Принципы модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304..
Так были ли достигнуты цели Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в здравоохранении? К чему привело внедрение эффективного контракта?
Целью настоящей работы является выявление произошедших в 2012-2018 годах изменений в оплате труда, условиях труда и трудовой мотивации медицинских работников и их соответствия целям введения эффективного контракта. Задачи исследования включают:
оценку реальных масштабов внедрения эффективного контракта с медицинскими работниками;
анализ дифференциации размеров оплаты труда медицинских работников;
выявление изменений в определяющих факторах размера заработной платы;
выявление изменений в характере занятости и условиях труда медицинских работников в период введения эффективного контракта;
анализ влияния сокращений медицинского персонала на отношение к труду;
анализ изменений в трудовой мотивации медицинских работников под влиянием введения эффективного контракта;
выявление отношения медицинских работников к внедрению эффективного контракта.
Обзор литературы
Отправным моментом для теоретического обоснования эффективного контракта с работниками бюджетной сферы и науки стала концепция эффективного контракта вуза с преподавателем, предложенная в [Кузьминов, 2011]. Понятие определялось в весьма общем виде: это контракт, обеспечивающий устойчивое, равновесное состояние университета как социального института. Впоследствии содержание этого понятия было конкретизировано: эффективный контракт -- это система мер по обеспечению достойной заработной платы работникам бюджетной сферы и стимулированию их качественного и эффективного труда [Кузьминов и др., 2017. С. 12]. Задача перехода на эффективный контракт в бюджетной сфере была сформулирована В. В. Путиным в 2012 году как необходимость получения врачом, учителем на своей основной работе зарплаты достаточной, чтобы не искать заработков на стороне. При этом уровень зарплаты должен соотноситься с конкретными условиями регионального рынка труда и полнее учитывать квалификацию и профессиональные достижения работника Путин В. В. Строительство справедливости. Социальная политика для России // Комсомольская правда. 2012. 13 февраля.. В принятой правительством Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда эффективный контракт был определен как трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки. Несмотря на такое узкое определение эффективного контракта в официальном документе, нам представляется абсолютно оправданным использование этого термина в исходном широком понимании -- как системы мер по усилению трудовой мотивации работников к качественному и эффективному труду на основном рабочем месте за счет повышения уровня и изменения условий оплаты их труда.
Процесс перехода к эффективному контракту в социальной сфере, в здравоохранении в частности, стал предметом целого ряда научных публикаций. В первые годы основное внимание уделялось анализу возможностей и рисков эффективного контракта [Стародубов, Кадыров, 2013], развенчанию складывающихся вокруг него мифов [Кадыров, 2015] и определению организационнометодических условий его результативного внедрения: стратегии перехода [Шишкин и др., 2013], этапов его проектирования [Лапина, Зательмаер, 2015], принципов определения критериев эффективности деятельности медицинских работников [Козеева, Коновалова, 2016], подходов к разработке методов расчета и распределения стимулирующих выплат с учетом качественных и количественных показателей деятельности [Донцов, 2014; Романчук, 2014]. Следует отметить, что результативность внедрения эффективного контракта с самого начала ставилась под сомнение некоторыми исследователями. Так, в работе [Брынза, Грозная, 2016. С. 9] отмечалась непродуманность роли вводимого эффективного контракта в системе мотивации труда медиков и его взаимодействия с другими мотивационными механизмами.
Онлайн-опрос работников медицинских организаций, проведенный в конце 2015 года, показал, что медицинские работники достаточно высоко оценивали потенциал влияния эффективного контракта на различные показатели медицинской помощи и работы медицинского учреждения [Золотовицкая и др., 2015]. Но в обсуждении фактических результатов внедрения эффективного контракта превалирует описание произошедших изменений в условиях и фактических размерах оплаты труда медицинских работников (см., например, [Кучиц и др., 2018; Пантелеева, Кожемяко, 2018; Сочнева, Колыгаева, 2017]). В ряде работ отмечается несоответствие заработной платы медиков официальным отчетным показателям [Долженкова и др., 2019; Еникеев, Еникеева, 2018]. Исследователи привлекают внимание к недостаткам в определении базовых окладов и в оценивании деятельности медицинских работников, следствиями чего стало увеличение дифференциации между заработной платой руководителей и работников медицинских учреждений и значительные различия в заработной плате, которую получает медицинский персонал за выполнение одинаковых функций [Михалкина, Андрейченко, 2017; Сахно, 2019], или, другими словами, «зарплатное неравенство» [Калабина, 2016. С. 124]. По мнению некоторых авторов, это приводит к оттоку кадров из бюджетных учреждений здравоохранения [Долженкова и др., 2019].
Анализ первых результатов внедрения эффективного контракта привел исследователей к выводу, что он оказался хорошим инструментом, повышающим управляемость персоналом и стимулирующим врачей к увеличению объемов и улучшению качества работы [Кузьминов и др., 2017]. Включение показателей эффективного контракта в трудовой договор повышает удовлетворенность врачей основными сторонами своего труда [Темниц- кий, 2018]. Вместе с тем углубленное изучение влияния перехода к эффективному контракту на готовность врачей работать более интенсивно и качественно показало, что это влияние оказалось разнонаправленным для различных групп врачей [Чирикова, Шишкин, 2019].
1. Метод и эмпирическая база исследования
Представляемое в настоящей статье исследование результативности введения эффективного контракта выполнено по данным, полученным в нескольких анкетных опросах работников государственных и муниципальных медицинских организаций. Опросы были проведены НИУ ВШЭ и Центром Юрия Левады в 2009 и 2014 годах, НИУ ВШЭ и ВЦИОМ в 2011 году, НИУ ВШЭ при поддержке Министерства здравоохранения РФ в 2013 году, НИУ ВШЭ и «S-медиа» в 2016 и 2018 годах.
Использованы также данные опроса врачей, проведенного Независимым институтом социальной политики и Центром Юрия Левады в 2007 году. Респондентами выступали врачи, СМП и ММП, прочий персонал в наиболее распространенных типах медицинских организаций: центральных районных больницах, городских больницах и поликлиниках, областных больницах, станциях скорой помощи. Размеры выборки: в 2007 году -- 623 врача в двух регионах, в 2009-м -- 1598 медицинских работников в трех регионах, в 2011-м -- 3100 в тридцати четырех, в 2013-м -- 5623 в четырнадцати, в 2014-м -- 2000 в четырех, в 2016-м -- 1583 в трех, в 2018-м -- 2326 в трех Более подробные характеристики выборок представлены в [Шишкин и др., 2008. С. 72-77; Шишкин, Темницкий, 2019. С. 7, 86; Shishkin, Temnitsky, 2017. P. 8, 9, 24].. Опросы 2014, 2016 и 2018 годов проходили в Вологодской и Воронежской областях и в Москве, а опрос 2014 года охватывал кроме того еще Калужскую область. Проведение трех последних опросов в одних тех же регионах обеспечивает сравнимость данных в период внедрения эффективного контракта и повышение достоверности получаемых оценок. Инструментарий всех опросов разработан авторами статьи. Данные опросов анализировались для целей настоящей работы преимущественно методами кросс-табуляционного анализа. Рассмотрим полученные результаты в соответствии с поставленными задачами исследования.
2. Масштабы внедрения эффективного контракта
Согласно отчетным данным Министерства здравоохранения России, в 2018 году эффективный контракт был заключен со 100% медицинских работников во всех субъектах РФ Доклад об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 году и задачах на 2019 год. М., 2019. С. 66..
Данные проведенных опросов заметно отличаются от официальных значений. В целом в трех обследованных регионах лишь 57% респондентов отметили, что в 2013-2018 годах в их трудовой договор вносились изменения, в том числе 53% подтвердили, что это было именно заключение эффективного контракта. При этом масштабы внедрения эффективного контракта заметно различаются по регионам. Если в Москве в 2018 году эффективный контракт был заключен с большинством всех категорий медицинских работников (среди врачей -- с двумя третями), то в Вологодской области -- с половиной врачей и с менее чем половиной среднего и младшего медицинского персонала, а в Воронежской области -- с немногим более чем половиной врачей и только с 38% младшего медицинского персонала. Наибольшее отставание по числу заключенных контрактов наблюдается в районных больницах и на станциях скорой помощи. При этом в 2018 году по сравнению с 2016-м не было существенного прироста числа случаев заключения эффективного контракта (табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что значительная часть медицинских работников (25-36%) затруднились дать ответ, заключали ли с ними эффективный контракт.